慢性乙型肝炎病毒感染影响孕妇妊娠中晚期及产后健康相关生活质量：一项前瞻性队列研究

Chronic HBV infection affects health-related quality of life in pregnant women in the second and third trimesters and postpartum period: a prospective cohort study

摘要

目的 对比分析慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染孕妇与健康对照在妊娠中晚期至产后阶段的健康相关生活质量（HRQoL）差异，系统评估HBV感染对孕妇HRQoL的影响。 方法 运用前瞻性队列设计，纳入2023年4月17日~2023年9月25日在广州医科大学附属第五医院产科门诊就诊、孕周为16~24周的孕妇，每入组1例符合条件的乙肝孕妇，同时期匹配年龄、孕期、胎次相同的健康孕妇1例。最后入组70例乙肝孕妇及70例健康孕妇，分别在孕16~24周、孕32周~分娩和产后5~13周3个时间点进行动态随访及HRQoL评估。两组在各时间点的HRQoL评分比较使用t检验，采用混合线性模型分析其变化趋势，单因素方差分析和多元线性回归模型识别HRQoL降低的预测因子。 结果 在3个随访节点上，乙肝孕妇的HRQoL总评分均低于健康孕妇，同时在孕32周~分娩时两组评估得分均处于最低值。具体表现在孕32周~分娩时，乙肝孕妇组在心理分量表总分（74.27±13.43 vs 80.21±12.9，P=0.009）显著低于健康孕妇组；在产后5~13周，乙肝孕妇组在心理分量表总分（76.52±16.19 vs 85.02±6.51，P<0.001）和生理分量表得分（77.17±14.71 vs 83.09±10.1，P=0.009）显著低于健康孕妇组；乙肝病毒感染是孕妇孕晚期及产后的HRQoL降低的独立风险因子，同时自费支付医药、配偶对此次怀孕的中立态度及孕前合并其他疾病也是产后HRQoL较低的独立风险因子（P<0.05）。 结论 随着孕期负荷的加重，孕妇在孕晚期的HRQoL会出现下降，而乙肝病毒感染负向影响妊娠中晚期及产后HRQoL的生理功能和情感职能维度。在管理妊娠期的乙肝母亲时，应充分重视其HRQoL，进行及时合理的关怀及干预，有效改善其HRQoL。

Abstract

Objective To evaluate the impact of HBV infection on pre- and postpartum health-related quality of life (HRQoL) in pregnant women. Methods A prospective matched cohort consisting of 70 HBV-infected and 70 healthy pregnant women was recruited from the Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University between April 17 and September 25, 2023. HRQoL of the participants was assessed at 16-24 weeks of gestation, between 32 weeks and delivery, and 5-13 weeks postpartum. Mixed linear models were used for evaluating temporal trends of HRQoL changes, and univariate ANOVA with multiple linear regression was used to identify the predictors of HRQoL. Results Compared with healthy pregnant women, HBV-infected pregnant women had consistently lower total HRQoL scores across all the 3 intervals, with the lowest scores observed between 32 weeks of gestation and delivery, during which these women had significantly reduced mental component scores (74.27±13.43 vs 80.21±12.9, P=0.009) and postpartum mental (76.52±16.19 vs 85.02±6.51, P<0.001) and physical component scale scores (77.17±14.71 vs 83.09±10.1, P=0.009). HBV infection was identified as an independent risk factor affecting HRQoL during late pregnancy and postpartum periods. Additional independent risk factors for postpartum HRQoL reduction included self-pay medical expenses, spouse's neutral attitude toward the current pregnancy, and preexisting comorbidities (all P<0.05). Conclusion HRQoL of pregnant women deteriorates progressively in late pregnancy, and HBV infection exacerbates reductions of physical function and role emotion in late pregnancy and after delivery, suggesting the importance of targeted interventions for financial burdens, partner support and comorbid conditions to improve HRQoL of pregnant women with HBV infection.

Graphical abstract

关键词

慢性乙型肝炎 / 孕妇 / 生活质量

Key words

chronic hepatitis B / pregnant women / quality of life

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）是全球重要的公共卫生问题^{［1， 2］}。全球约有2.575亿乙型肝炎病毒（HBV）感染者，我国HBV感染者达7974万人^［3］，其中围产期母婴传播是最主要的感染途径之一^［4］。目前在我国育龄妇女中，HBsAg阳性率仍高达5.76%^［5］。目前国内外指南对母婴阻断策略日益重视，我国也于2024年出版最新的乙肝母婴阻断指南^［6-8］，但并未提及HBV感染对孕妇身心影响，孕妇健康相关的生活质量（HRQoL）这一多维健康指标的系统评估仍属空白。

HRQoL是衡量人群总体健康水平的关键指标^［9］，在临床治疗、药物研究、预防保健、卫生决策和卫生经济评价等方面都发挥着不可取代的作用^［10］。对于HBV感染者HRQoL的研究中发现病耻感、焦虑和抑郁等心理问题^［11］和长期治疗^［12］等造成患者心理负担。而在孕妇群体中，妊娠本身可通过生理负荷增加、激素波动及社会角色转变导致HRQoL下降，且孕晚期尤为显著^［13-15］。然而，目前学术界缺乏对HBV感染孕妇这一特殊群体HRQoL的高质量研究，且均受限于横断面设计^［16-20］，缺乏纵向追踪数据^［16-18］，忽略了HRQoL随孕期变化的动态特征；同时，虽有其中部分研究设立对照组，但是未匹配孕期，没有区分不同孕期生理负荷差异对HRQoL的影响所产生的混杂偏倚^［16-18］；个别研究^［19］甚至未设置健康对照，无法排除妊娠本身对HRQoL的影响。因此乙肝孕妇的HRQoL评估尚需科学设计的高质量研究。

基于此，本中心在前期研究^［20］的基础上，采用前瞻性队列设计，在孕中期、晚期及产后三阶段动态评估乙肝孕妇HRQoL变化。通过匹配同孕期健康孕妇，有效控制不同妊娠阶段的混杂因素；结合混合线性模型分析时间效应，明确HBV感染对孕妇不同孕期生理、心理及社会功能的特异性影响。为分阶段个性化干预提供证据基础，推动传染病管理与孕产保健的整合优化。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性队列研究，使用自填问卷调查孕妇的HRQoL，研究对象签署知情同意书后开始进行HRQoL评估。纳入2023年4月17日~9月25日在广州医科大学附属第五医院产科就诊的符合纳排标准的70例乙肝孕妇和70例健康孕妇。每入组1例符合条件的乙肝孕妇，同时期匹配年龄、孕期、胎次相同的健康孕妇1例。研究对象纳入标准：年龄18~45岁，且孕龄16~24周；有能力理解并自愿签署知情同意书；经慢性乙型肝炎防治指南^［21］，规范诊断为慢性乙型肝炎的乙肝孕妇，以及与乙肝孕妇组在年龄、BMI 、胎次等方面基本匹配的健康孕妇。排除标准：合并其他传染病，如甲丙丁戊庚型肝病、艾滋病、梅毒等；之前怀孕有流产或先天畸形史，有先兆流产的临床症状、胎儿畸形的超声证据；研究者认为严重的肾脏、心血管、肺部或神经系统疾病，有可能显著影响HRQoL的医学或心理合并症；缺乏意愿或能力完成整个问卷或不合作。

研究医院对乙肝孕妇在妊娠早期进行了关于预防乙肝病毒垂直传播的健康教育。无并发症的孕妇在孕16~24周、孕32周至分娩以及产后5~13周期间接受3次随访，以监测孕妇慢性乙肝临床指标和评估其HRQoL。在妊娠期间母婴阻断及产后是否开始抗病毒治疗是严格按照指南建议对符合抗病毒相关适应症的孕妇进行^{［7， 22］}。

根据统计学要求^［23］，样本量是自变量的5~10倍，本研究选取自变量共13个，预计10%的失访率，最终计算结果样本量需要乙肝孕妇和健康孕妇共72~144例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

本研究采用包括中文版SF-36健康量表在内的自填问卷，由经过培训的研究人员在研究现场对患者进行面对面访谈。

SF-36的主要统计指标是计算8个维度的健康得分^［24］，分为生理分量表（PCS）和心理分量表（MCS）。生理分量表包含分为生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）4个维度，心理分量表包括活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）4个维度^［25］。

1.2.2 资料收集方法

严格按照纳入和排除标准选择研究对象，研究对象同意后，由1名训练有素的研究人员在研究现场对研究对象进行访谈，以获取相关的个人和临床数据，随后在14 d的窗口期内进行体检和实验室检查或影像学检查，收集符合条件的研究对象完成包括中文版SF-36在内的自填问卷数据。研究在孕16~24周、孕32周至分娩以及产后5~13周期间对入组孕妇进行3次随访，总共收集了人口统计学、生活条件、就业状况、家庭氛围、临床和实验室结果、HBV治疗方案、影像学研究结果以及SF-36得分等数据。广州医科大学附属第五医院伦理委员会于2023年3月7日批准本研究（伦理批号：GYWY-L2023-36）。

1.2.3 统计学方法

采用SF-36量表，由经统一培训的调查员进行面对面的自填问卷调查。所收集数据均录入Excel表建立数据库，使用SPSS 26.0软件进行统计描述与统计推断。连续和分类数据分别用中位数M或均值̄、百分比进行汇总。采用单因素方差分析或皮尔逊卡方检验比较两组间社会人口学和临床特征的差异。采用独立样本t检验比较乙肝孕妇和健康孕妇的SF-36各维度评分。使用混合线性模型分析孕期及产后2组孕妇HRQoL的变化趋势，以考虑重复测量资料之间的缺失值和相关性。通过单因素的方差分析和多因素的多元线性回归模型，识别影响孕妇HRQoL的危险因素。所有检验均为双侧检验，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究入组情况

172名孕妇同意参与研究并签署知情同意书，排除了32名不符合纳入标准的孕妇，在年龄、孕期和胎次方面乙肝孕妇和健康孕妇1∶1匹配，共纳入70名乙肝孕妇和70名健康孕妇。随访期间有1名乙肝孕妇自行退出研究、9名健康孕妇产后失访，最后61名乙肝孕妇和61名健康孕妇完成3次随访（图1），样本量符合统计学要求。

2.2 一般情况

在140名调查对象中，年龄为29.6±3.4岁，大多数受过大学教育，54.3%（76/140）对居住环境非常满意，85.7%（120/140）用医保就医，51.4%（72/140）家庭氛围非常好，93.6%（131/140）家中没有病人需要照顾，70%（98/140）有全职工作，96.4%（135/140）在需要时家人会给予帮助，63.6%（89/140）是头胎，71.4%（100/140）为计划怀孕，98.6%（138/140）配偶支持此次怀孕，43.6%（61/140）具有中度早孕反应，在感染HBV的孕妇中，HBeAg阳性和HBV DNA>200 000 IU/mL分别占32.9%和27.1%。35.7%在孕期接受抗病毒治疗。比较两组人口统计学资料，乙肝孕妇与健康孕妇在各项特征中差异均没有统计学意义（表1）。

2.3 乙肝孕妇组与健康孕妇HRQoL评分

通过SF-36评估两组的生理健康情况，乙肝孕妇在孕32周~分娩，PF维度（P=0.004）显著低于健康孕妇组；乙肝孕妇产后5~13周时，PCS总分（P=0.009）及其包含的PF维度（P=0.002）和RP维度（P=0.023）显著低于健康孕妇组（表2）。

通过SF-36评估心理健康，乙肝孕妇孕32周~分娩时，MCS（7P=0.009）总分及其包含的RE维度（P=0.002）显著低于健康孕妇；在产后5~13周，乙肝孕妇组的MCS总分（P<0.001）及其包含的VT维度（P=0.021）、SF维度（P<0.001）和RE维度（P<0.001）显著低于健康孕妇组（表3）。

2.4 孕期及产后HRQoL动态观察结果

混合线性模型结果显示：孕晚期两组的HRQoL量表得分最低，乙肝孕妇在孕晚期MCS得分显著低于健康孕妇。此外，两组孕妇在3个时间段的HRQoL的差异具有统计学意义（P<0.01，表4）。

乙肝孕妇在孕32周~分娩时MCS得分、产后5~13周时MCS、PCS得分显著低于健康孕妇（表4）。纳入可能影响孕妇的孕晚期及产后HRQoL评分的因素对孕32周~分娩时MCS得分和产后5~13周时MCS、PCS得分进行单因素方差分析，结果显示在孕32周~分娩，影响MCS的可能因素有医药支付方式（F=0.05，P=0.02）；在产后5~13周，影响MCS的可能因素有医药支付方式（F=3.87，P=0.02）、家庭氛围（F=3.98，P=0.02）、家人是否给予帮助（F=16.23，P<0.001）和配偶对此怀孕的态度（F=5.81，P=0.0042）；影响PCS的可能因素有医药支付方式（F=4，P=0.02）和是否合并其他疾病（F=4.29，P=0.04）。

进一步筛选单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素分析，分别以孕妇孕32周~分娩的MCS得分、产后5~13周MCS得分和PCS得分为因变量，以感染乙肝病毒（否=0，是=1）、是否全职（否=0，是=1）、是否有家人帮助（否=0，是=1）、家庭氛围（一般=3，好=4，极好=5）、配偶对此次怀孕的态度和支付方式为自变量纳入多元线性回归分析。由于配偶对此次怀孕的态度和支付方式为无序多分类变量，故以配偶态度中“支持”选项和医药方式中“医保”选项为参照设置哑变量。结果显示感染HBV是孕妇孕晚期及产后HRQoL降低的独立风险因子，同时，自费支付医药、配偶的中立态度及孕前合并其他疾病也是产后HRQoL较低的独立风险因子（P<0.05，表5）。

3 讨论

HBV感染对CHB患者身体、情感和社会福祉影响的相关研究有限^［25］。尤其在妊娠期间，人们对乙肝母亲的HRQoL了解甚少，可能归因于对孕妇HRQoL的评估缺乏既定的措施。HBV感染与怀孕结合是一种高风险怀孕^［26］，容易对母婴健康造成严重影响。随着社会医学模式的变化，心理社会因素对疾病的影响越来越受到广泛关注。HRQoL作为衡量健康状态的客观指标，能综合评价患者身心情况^［27］，但目前缺乏乙肝病毒对妊娠妇女HRQoL影响的较系统科学的前瞻性队列对照研究。

关于HBV感染者HRQoL的研究表明，患者的HRQoL受到多种心理、生理及社会等多因素的影响^［28］。在北美对876名HBV感染者的横断面评估中，女性患者面临更高的心理和生理风险，且症状负担重的患者HRQoL较差^［29］；中国大连的横断面研究发现，HBV感染者的HRQoL与抑郁、焦虑、病耻感以及HBV感染状态呈显著负相关^［11］；美国的一项患者队列研究表明，生活压力事件和失业等因素也会导致患者HRQoL下降^［12］。针对孕妇群体的研究显示，妊娠晚期女性的HRQoL较差，抑郁症状和较差的睡眠质量对其产生负面影响^［13］。部分横断面研究表明，教育程度正向预测HRQoL，而妊娠期则是HRQoL的负向预测因子^［14］，且妊娠早中期的HRQoL得分显著高于晚期^［15］，这些跟本研究中孕晚期孕妇HRQoL得分为最低的结论相符。

目前，全球关于乙肝孕妇这一特殊群体的HRQoL的已发表的文献报道均为横断面研究。中国简阳市的研究发现，乙肝孕妇在PF、RP和GH维度评分显著低于健康孕妇，但对于研究群体的妊娠周期没有进行区分和界定，且未对同妊娠阶段的孕妇进行对比研究，会造成不同妊娠时期HRQoL不同而影响研究结论^［18］；湖南的研究显示乙肝孕妇在GH和VT维度上的评分低于健康孕妇^［16］，焦虑和抑郁情绪是主要影响因素，但其缺乏对孕期HRQoL和生理变化的纵向观察^［17］；另外，一项涉及270名乙肝孕妇的研究表明^［19］，病耻感与乙肝孕妇的HRQoL负相关，不过研究缺乏健康孕妇的对照。这些研究结论的差异可能是由于妊娠阶段混杂因素未控制。本研究团队近几年致力于乙肝孕妇的研究，新近在《Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology》上发表的关于乙肝孕妇的横断面调查研究，分析显示：相较于健康孕妇，乙肝孕妇的焦虑程度更高且SF维度有明显的损害；尤其是HBV DNA≥200 000 IU/mL和妊娠期的乙肝女性生活质量更差^［20］。而本研究是在前期的工作基础上建立前瞻性队列，纳入2023年4~9月70名乙肝孕妇并匹配本院同期相同年龄及孕期的健康孕妇进行对比研究，发现乙肝孕妇在SF-36的多个维度中得分均低于健康孕妇，尤其在SF等方面评分显著较差（均P<0.05）。通过混合线性模型发现，两组孕妇在孕32周~分娩时期HRQoL处于最低谷。研究调查入组孕妇孕晚期和产后的HRQoL，发现感染HBV是孕妇HRQoL降低的独立预测因素，自费支付医药、配偶的中立态度及孕前合并其他疾病也是产后HRQoL较低的独立预测因子。孕晚期孕妇承受着更大身体负担与躯体不适^［30］。产后女性精神状态敏感、心理脆弱，抑郁症高发^［31］，产后医疗护理费用支出较高，自费支付会给产妇带来较大经济压力。配偶态度中立会使产妇在情感支持与育儿协助方面难以获得及时帮助。孕前合并其他疾病，不仅会使产妇产后身体恢复更为复杂，还会因担忧自身及婴儿潜在风险而承受心理压力。HBV感染会加重孕产妇HRQoL的下降，这可能源于孕妇对病毒传播知识掌握不全面。

本研究也存在一定的限制。入组时间短暂、乙肝孕妇数量有限；队列中部分产后孕妇因移居外地拒绝配合随访，尤其是健康孕妇自身不存在慢性疾病，产后复查并不是必需的，存在失访偏倚；由于招募的研究对象来自单个中心，研究结果不能完全解释群体的现实情况。

综上所述，本研究表明孕妇感染HBV会导致HRQoL受损，尤其在孕晚期应识别影响孕妇HRQoL的因素。这提示医务工作者面对此类患者，不仅要关注疾病治疗，还应关心并协助处理其心理问题。对乙肝孕产妇这一特殊人群，更应加强重视。临床管理策略应侧重减轻其心理焦虑、改善社交功能，产科医生和肝科医生应联合管理该群体，加强对HBV母婴传播的科普知识的宣传，提高乙肝孕产妇对HBV感染、孕期及产后抑郁的正确认识，尤其为孕晚期的患者提供合理的咨询和宣教，有效缓解其焦虑情绪。未来研究应聚焦探索不同妊娠阶段影响乙肝孕妇HRQoL的因素，以便各阶段均能提供有针对性的措施，切实提高乙肝孕妇这一特殊群体的HRQoL。

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