SOAP方法在儿科学专业学位研究生临床思维培养中的作用

Effect of SOAP Method in the Training of Clinical Thinking of Pediatric Graduate Students with Professional Degree

摘要

目的 探讨SOAP（Subjective-Objective-Assessment-Plan）方法对儿科学专业学位研究生临床思维的作用以及学生满意度状况。 方法 选取南京医科大学73名儿科学专业学位研究生为研究对象，随机分为SOAP组（n＝36）与传统组（n＝37），分别给予SOAP方法和传统方法培训后，比较两组学生的考核成绩。最后通过问卷调查了解学生的满意度状况。 结果 培训后学生的病历书写成绩，SOAP组与传统组相比，主观资料（完整性和条理性）、客观资料（完整性）、评估（完整性和条理性）、计划（完整性和条理性），以及反思方面均有统计学差异（t＝7.71、4.75、4.07、7.71、5.56、7.72、5.14、2.02，P<0.05）；病例汇报成绩，SOAP组在多个方面（主观资料、客观资料、评估、计划、反思、面谈技巧、专业素养，以及整体能力）的成绩均明显高于传统组，均具有统计学意义（t＝4.08、2.34、5.93、6.54、3.78、5.16、4.93、6.19，P<0.05）；SOAP组学生对教学效果的满意度更高。对于教学过程中的教师态度、教学水平、教学针对性、教学方法，以及自我满意方面的满意度，SOAP组亦更胜一筹（χ²＝4.13、6.82、9.97、8.13、5.68，P<0.05）；在学习时长、实践机会和临床适应情况方面，两组学生的满意度无明显差异。 结论 SOAP方法为医学生提供更规范的临床思维模式，可提升学生临床思维的深度、广度和规范性。在儿科临床教学上的应用必然会迎来新的曙光。

Abstract

Objective To investigate the effect of SOAP (Subjective-Objective-Assessment-Plan, SOAP) method on clinical thinking of pediatric graduate students with professional degree and their satisfaction. Methods 73 pediatric graduate students with professional degree were selected as the research objects and randomly divided into the SOAP group (n=36) which was taught by SOAP method and the traditional group (n=37) which adapeted traditional method. After the training, the examination results of the two groups were compared. Finally, students’ satisfaction was obtained through questionnaire survey. Results After the training, comparing students’ scores in writing medical record, significant difference existed between the SOAP group and the traditional group in terms of subjective materials (completeness and logic), objective materials (completeness), evaluation (completeness and logic), planning (completeness and logic) and reflection (t=7.71, 4.75, 4.07, 7.71, 5.56, 7.72, 5.14, 2.02, P<0.05). In the aspect of scores of case report, the SOAP group achieved significantly better scores than the traditional group in terms of subjective and objective materials, evaluation, planning, reflection, interview skills, professional literacy and overall ability, and the difference was statistically significant (t=4.08, 2.34, 5.93, 6.54, 3.78, 5.16, 4.93, 6.19, P<0.05). Students in the SOAP group have higher satisfaction with the teaching effect. In terms of teacher’s attitude, teaching level, teaching pertinence, teaching methods and self-satisfaction, the SOAP group was superior (χ²=4.13, 6.82, 9.97, 8.13, 5.68, P<0.05), but there was no significant difference between the two groups in terms of learning time, practical opportunities and clinical adaptation. Conclusion SOAP method provides more standardized clinical thinking mode for medical students, and improves the depth, breadth and standardization of students’ clinical thinking. The application in pediatric clinical teaching is bound to meet bright future.

Graphical abstract

关键词

SOAP方法 / 儿科学 / 临床思维 / 满意度

Key words

SOAP method / Pediatrics / Clinical thinking / Satisfaction

临床思维是临床医生的岗位胜任力之一，同时也是医生最重要的能力之一，是判断病情得出正确诊疗决策唯一可靠的途径。在儿科临床教学中发现，学生们（实习生、专业学位研究生等）普遍存在临床思维混乱的现象，表现为病史采集混乱且不全面、缺乏提取有用信息及整合信息的能力，导致诊断和鉴别时无从下手，从而出现误诊、误治。故寻找一种切实可行且规范高效的临床思维的教学模式显得极为重要且迫切。SOAP（Subjective-Objective-Assessment-Plan）是一种广泛应用于各项医疗活动的思维模式^［1-3］，包括：主观资料、客观资料、评估和计划，这四个方面很好地体现了临床思维，同时也是一种培养医师在临床实践过程中发现问题、分析问题、解决问题，以及验证解决方案可行性的临床思维模式^［3-4］。临床思维需要通过语言和文字来传达，病历书写和病例汇报是临床思维体现的最好载体，故本研究基于SOAP结构化病历书写及病例汇报探讨SOAP方法在培养儿科学专业学位研究生临床思维中的作用和满意度情况。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年11月—2023年1月期间临床轮转的南京医科大学儿科学专业学位研究生作为研究对象，共73名。采用随机数表法将学生分为SOAP方法培训组（简称：SOAP组）36名，其中男生9名，女生27名；年龄22~24岁，平均年龄（22.94±0.80）岁；2020级12名，2021级24名。传统形式培训组（简称：传统组）37名，其中男生9名，女生28名；年龄22~24岁，平均年龄（23.13±0.84）岁；2020级13名，2021级24名。两组学生的性别、年龄及年级对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有研究对象对本研究内容均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 教学方式

SOAP组在入科3天内由接受过SOAP方法培训且考核合格的教师对研究对象进行SOAP方法的培训，培训方式包括小讲座和视频相结合的SOAP理论讲解、SOAP病历的实例展示（强调重要细节的讲解）和持续的SOAP形式病例分析的床边带教（如图1所示）。具体培训要求包括两个方面：①病历书写：学生于培训满2周时以真实病例完成一次SOAP格式病历的书写（学生独立对患者进行问诊，以患者的主诉问题为导向，采集详实的主观资料和客观资料，结合患儿的既往情况及家族史，进行合理的评估、诊疗计划的制定及健康宣教）；培训教师在收到SOAP格式病历1周内给予书面修改反馈；学生在收到修改意见的1周内根据反馈意见修改后再次提交，以此反复修改2次。②SOAP形式病例分析汇报：遵循“病例分析汇报-反馈-改进”的自主学习链，反复练习。带教疾病种类为儿科学专业学位研究生所要求掌握的疾病范围，由教学秘书在教学前统一规划，保证各组实践内容的同质化。

传统组在入科3天内由符合资格的教师（未接受过SOAP方法的培训）对研究对象进行培训，培训方式包括小讲座、传统病历的展示（强调需要注意的细节）和持续的床边带教。培训要求包括两个方面：①病历书写：学生于培训满2周时以真实病例完成一次包括主观“资料-客观资料-评估-计划”的病历书写，同样要求独立问诊、采集病史及作出评估和计划；培训教师在收到病历1周内给予书面修改反馈；学生在收到修改意见的1周内根据反馈意见修改后再次提交，以此反复修改2次。②传统形式病例分析汇报：教师根据自身掌握的临床工作经验指导学生进行病例分析汇报，亦遵循“病例分析汇报-反馈-改进”的自主反复练习。带教疾病种类与SOAP组一致。

1.2.2 评价指标

病历书写的评价遵循病历书写规范^［5］，病历书写考核指标包括4个方面22个子项目。①主观资料（Subjective，S）：S1.年龄、性别；S2.主要症状和体征描述；S3.病程、起病特点；S4.伴随症状；S5.鉴别相关阴性症状；S6.诊疗情况和治疗反应；S7.一般情况；S8.个人既往过敏、外伤、手术、输血、家族史。②客观资料（Objective，O）：O1.生命体征；O2.神志及精神反应；O3.重点查体及主要阳性体征；O4.鉴别相关阴性体征；O5.支持诊断的辅助检查（检验报告、影像学检查等）；O6.有助于鉴别的辅助检查。③评估（Assessment，A）：A1.简单资料总结；A2.诊断（包括分型）及依据；A3.鉴别诊断；A4.目前病情评估。④诊疗计划（Plan，P）：P1.进一步检查（明确诊断、了解并发症和（或）合并症，以及协助鉴别诊断）；P2.治疗（一般处理、对症治疗、对因治疗，以及并发症治疗）；P3.沟通（宣教）计划（目前的诊断及治疗方案、该疾病的预后（普通及严重并发症预后）、该患儿目前的状况及可能发展方向、可能的治疗调整（根据检查、个体药物敏感性及病情变化），以及后续注意事项 ）；P4.下一次随访时间。病历书写考核满分为100分，评分标准如下：①主观资料20分（完整性10分，条理性10分）；②客观资料20分（完整性10分，条理性10分）；③评估20分（完整性10分，条理性10分）；④诊疗计划20分（完整性10分，条理性10分）；⑤反思（学生对资料搜集到评估分析、制定治疗方案的整个临床诊疗思维进行反思）20分。完整性包含缺项、遗漏重要内容、未遗漏重要内容3个等级；条理性包含条理性好、条理性稍差、无条理性3个等级。

病例汇报评分标准在上述5个部分的基础上结合Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise， Mini-CEX）的考核项目^［6］加入以下3方面内容：①面谈技巧（有效地使用问题或引导以获得所需的正确信息，适当地回应非语言的沟通，展现爱心/同理心，并建立信任）；②专业素养（表现尊重、怜悯、感同身受，建立信赖感，关心病人对舒适的需求，保守病人秘密，谨守伦理的态度，理解法律的架构，以及理解自身能力的极限）；③整体能力（于对病人照护效率上表现出的判断力、整合力、爱心，以及有效性等整体评量）。分值分配如下：主观资料、客观资料、评估、计划各占15分，面谈技巧、专业素养、整体能力，以及反思各占10分，总分100分。

1.2.3 考核方式

两组学生在培训前，依照之前理论及临床科室轮转所学内容，进行相关疾病的摸底考核（病历书写及病例汇报）。同时在培训后第4周周末，由教学秘书选择学生未接触过的1例在院病例（病例采集过程征得患儿本人及家属知情同意），对所有学生进行相关疾病的病例汇报及病历书写考核。

考核评分由2名未参与带教的教师根据评分标准的各个项目独立评分，最后取平均分。考核结束后教学方法的效果认同感及过程满意度对两组学生进行问卷调查，了解学生对不同培训方法的感受。教学效果的认同感^［7］包括：提高学习能力，激发学习兴趣，提升临床思维能力且思维变得有序，以及提高搜集、筛选、处理信息的能力等子项目，每个项目分为“是”或“否”。教学过程满意度^［8］评价包括：教师态度是否严谨且做到言传身教；教师自身专业基本功是否扎实；能否针对学员实际情况制定计划；教学方法是否能促进学员的全面发展；学习时长（包括临床和个人学习时间）；您是否获得更多的实践机会；您对临床工作的适应情况；您对自身的满意度和价值感。评价等级为：非常好、好、一般、差、非常差。问卷调查均采取线上参与且不署名方式进行。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 20.0进行分析。采用Shapiro-Wilk正态性检验考察计量资料（病历书写及病例汇报成绩等）的分布情况，正态资料以x±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料（调查问卷结果等）以百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验。对于2×2列表，若1≤t≤5，采用连续校正卡方检验；若t<1，采用Fisher精确检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

从病历书写成绩看，两组学生培训前病历书写成绩的各个方面均具有可比性，见表1。培训后，两组成绩均有提升，SOAP组尤其突出，在主观资料（完整性、条理性）、客观资料（完整性）、评估（完整性、条理性）、计划（完整性、条理性）、反思和总成绩方面明显高于传统组，差异均具有统计学意义（均P<0.05），见表1。培训后传统组虽然成绩有所提升，但在主、客观资料中对于诊断和鉴别诊断所需的资料缺项仍较严重，如：伴随症状、主要阴性症状、重要阴性体征和鉴别有关的辅助检查等。而对于有实际内容和有阳性结果的项目虽然不易缺项，但通常缺乏条理性，如主观部分的主要特点、客观部分的主要阳性体征等。

从病例汇报的成绩来看，两组学生培训前病例汇报成绩的各个方面均具有可比性。培训后两组学生的病例分析成绩均明显高于入科时的摸底成绩。SOAP组学生，除了客观资料的成绩以外，其余各方面的成绩均明显高于传统组，且两者差异均具有统计学意义（均P<0.05），见表2。

将两组学生对培训方法的满意度（教学效果和教学过程）进行对比。调查问卷表发放73份，回收72份，传统组1份未能收回。对于教学效果的满意度调查结果显示：SOAP组学生对激发学习积极性，提升临床思维能力且思维变得有序、搜集处理信息能力，能提高搜集、筛选、处理信息能力，能提高临床诊疗水平，能加强病历规范化、纠正以往不规范习惯及思维，提高临床学习效率等方面的满意度明显高于传统组，差异有统计学意义（均P<0.05），并愿意继续以此方法进行临床学习，见表3。对于教学过程的满意度调查结果显示：SOAP组学生对教师态度、教学水平、教学针对性、教学方法，以及自我满意方面的满意度明显高于传统组，差异均有统计学意义（P<0.05），但在学习时长、实践机会和临床适应情况这三个方面，两组学生的满意度无明显差异，见表4。

3 讨论

3.1 SOAP方法可以全方位地帮助学生建立有序且完整的临床思维

众所周知，儿科是一门哑科，同时具有病情变化快和临床表现多样性的特点，故学生最初接触时都会感到有难度。传统方法中学生在面临大量资料时，并不能在短时间内提取出有效信息，并将其按照一定的逻辑顺序组织起来，这种思维混乱容易导致不良后果。因此，传统的教学方法已不能满足儿科专业学位硕士研究生的需求。本研究引入了SOAP方法，要求学生按照“主观-客观-评估-计划”的步骤思考，逐条地整理出主、客观资料，明确问题的各个要素，然后再对问题做出完整的评估，包括诊断、鉴别、疾病的轻重程度、风险评估和预后，并根据问题制定处理计划，包括诊断计划、治疗策略等^［7］。通过这一程序，不仅思考问题有条理、分析问题更透彻，而且病情评估更全面，临床记录更规范，制定诊疗计划更加科学。通过这样的反复训练，可以使学生养成循序渐进的思维方式^［9-11］，可以进一步拓宽思维的广度和深度^［12-13］，对日后的临床工作大有益处。

病历的书写既是临床工作的书面体现，又是临床思维展现的最好载体之一。病历记录的过程是临床思维的整理过程，能够充分反映出学生临床思维的缜密性和有序程度，因此，在临床教学活动中，病历书写的培训至关重要。研究结果显示，培训后，传统组在主、客观资料中对于诊断和鉴别诊断过程中需要的一些资料缺项仍较严重，如伴随症状、主要阴性症状、重要阴性体征和鉴别有关的辅助检查等。而对于有实际内容和有阳性结果的项目虽然不易缺项，但表述通常缺乏条理性，如主观部分的主要特点等，客观部分的主要阳性体征等。而SOAP组，无论在主、客观资料完整性还是条理性方面，均明显优于传统组且有统计学差异。考虑原因为传统方法中教师在传授时并无固定的条理可遵循（靠自身经验），从而导致学生不能完整的搜集资料，条理性也较差（东一榔头西一棒），最终导致出现内容前后颠倒和缺项漏项的发生。而SOAP方法有明确可行的各种条目可遵循，因而产生了良好的效果。另外，评估及治疗计划为所有子项目中书写最难和最不尽人意的部分，分析其原因可能与学生基础薄弱，且尚未参与临床工作，临床经验少有关。经过培训后，两组学生都有了一定的提升，尤其是SOAP组学生的表现更加优异，成绩显著高于传统组（均P<0.001）。考虑其原因，SOAP方法对于评估和治疗计划的训练内容有明确的条目，而且条理非常清晰、易掌握。而传统方法的训练无明确的条理可言（可谓百人百法），导致病历书写无序和信息不全面等问题的出现，反映出临床思维紊乱。综上，SOAP格式病历的反复训练在缜密且有序的临床思维的形成及提升中占有重要的地位。

病例汇报是临床思维展示的另一种载体形式。本研究中，相比传统方法组，SOAP组学生在病例汇报中的表现更优异，表现在多个方面如，主观资料、评估、计划、面谈技巧、专业素养，以及整体能力等。在反思环节，SOAP组学生更能作出积极有效的反思，考虑原因为SOAP方法是分项目教学，化整为零的培训方式，有利于学生发现每一小步中的实质问题，有利于更改错误，快速达到培训目标。而传统方法并没有将整体划分成固定的子项目，这样不利于学生和教师及时发现、改正存在的问题。总之，在儿科学临床教学中，SOAP方法从形式上规定学生应考虑全面而又不失细节，有利于学生正确思考，对培养其有序的临床思维有极大的帮助，病历书写和病例分析汇报与临床思维相辅相成、互相促进，能充分调动学生的主观能动性，最大限度发挥学生潜能，培养学生辩证思维能力^［14-17］。

3.2 SOAP方法可以提升学生对教学效果和教学过程的满意度

学生对于SOAP方法教学给出了很高的评价，尤其在教学效果的满意度方面，解决问题时通过查阅资料变被动学习为主动学习并提高了学习的兴趣；在问诊（S）、检查患者（O）过程中提高了学生对知识的应用能力、医患沟通能力及尊重患者的职业素养；通过评估（A），提高了搜集、筛选、处理信息和协作的能力，在分析问题过程中形成了循序渐进的诊疗思路；通过后续治疗计划（P）和总结，调动了学生的主观能动性，提高了临床诊疗的整体能力。SOAP组学生对教学过程中的教学水平、教学针对性、教学方法、自我满足感的满意度也明显超出了传统组。通过“主观-客观-评估-计划”各方面的强化训练，使SOAP组学生在工作过程中更加得心应手，这也是他们自我满意度迅速提高的重要原因。教学时长的满意度，两组学生的差异不明显，考虑与SOAP方法在时间的消耗上确实不少有关，但从时间与收获或效率之比上来看，此方法还是占有很大的优势。两组学生在培训过程中应该是有同等的实践时机，故这方面没有差异也是情理之中。故总体来看SOAP方法可以显著提升学生对教学效果和教学过程的满意度，增强学生的自我满足感^［8］。

3.3 SOAP方法的不足

SOAP方法虽然有许多优点，但也不乏不足之处：①对体格检查的作用较小：本研究中在客观资料的条理性上两组比较无明显差异，考虑原因为SOAP方法强调的是思维，对体格检查没有明确要求，所以导致SOAP方法在体格检查的培训中优势并不明显。②掌握SOAP方法需要较长时间：本研究中SOAP组与传统组比较，学习时长并无优势，相反可能需要花费更多时间，原因可能与SOAP方法的条目较多，完全掌握确实需要花费较多时间有关，可以尽可能通过优化培训方案来达到培训的高效性。③对沟通和人文方面效果不稳定：SOAP方法本身是针对专业能力方面的培训，虽然本研究中两组学生在沟通和人文方面出现了差异，可能是SOAP的细节部分使得教师和学生发生了触类旁通、举一反三的正反馈作用，但这种作用存在一定的不确定性，故需联合其他的教学工具或方法来稳定提高临床胜任力的其他方面。④对操作技能无效：SOAP方法属于理论范畴的培训，不能对学生操作技能进行评价，故目前临床上通常采用DOPS（Direct Observation of Procedural Skill， DOPS）这一教学工具来弥补此不足。医学是一门实践性、操作性极强的学科，如何在培养学生临床思维能力的同时提高临床技能，培养全面型的医学人才，仍是需要进一步探索的问题。

综上所述，SOAP方法虽有不足，但其能为医学生提供更规范的临床思维模式，可提升学生临床思维的深度、广度和规范性。在儿科临床教学上的应用必然会迎来新的曙光。

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基金资助

2021年江苏省高等教育学会十四五高等教育科学研究规划课题（YB008）

南京医科大学研究生教育研究课题(2021YJSZC045)