“医学教育创新发展”背景下多模式教学探索

Exploration of Multi-mode Teaching in the Context of “Innovative Development of Medical Education”

摘要

医学创新教育强调医学生临床胜任力的培养。临床指南对规范临床诊疗和改善患者健康结局有重要作用。临床实践指南教学对提高医学生临床实践等各方面综合能力等具有重要意义。针对临床实践指南教学开展有诸多薄弱之处，总结“医学教育创新发展”背景下开展临床实践指南多模式教学的四个方面：临床实践指南自主获取和学习的启发式教学、指南培训结合多元化讨论的合作式教学、临床案例结合指南应用的整合式教学、循证医学结合指南解读的辨证式教学，为更好地开展临床实践指南教学提供新的思路。

Abstract

Innovative medical education emphasizes on the cultivation of medical students’ clinical competence. Clinical guidelines play a crucial role in regulating clinical diagnosis and treatment and improving patients’ health outcomes. The teaching of clinical guidelines is of great significance to improve the comprehensive ability of medical students in clinical practice. The current teaching of clinical guidelines has many weaknesses. Under the background of innovative development of medical education, multi-mode teaching of clinical guidelines is summarized from four aspects, including heuristic teaching of independent acquisition and learning of clinical guidelines, cooperative teaching combining guideline training with diversified discussion, integrated teaching combining clinical case with guideline application, and dialectical teaching combining evidence-based medicine with guideline interpretation, providing new ideas for better implementation of teaching of clinical guidelines.

关键词

医学教育 / 创新发展 / 临床实践指南 / 多模式教学

Key words

medical education / innovative development / clinical guidelines / multi-mode teaching

医学教育是卫生健康事业发展的重要基石。“健康中国2030”规划，要求医学教育创新发展，以服务需求为导向，提升医学人才培养的质量，为健康中国提供保障^［1］。医学创新教育中要求摒弃医学教学的纸上谈兵，强调学生“早临床、多临床、反复临床”来提升临床胜任力，临床胜任力始终是反映医学生临床实践能力的核心标准。

2020年国务院办公厅印发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》^［2］，要求落实立德树人，全面提高人才培养质量。在“培养仁心仁术的医学人才”章节，强调了要深化医学教育教学内容、课程体系和教学方法改革，强化临床实践能力的培养。强调医学生临床实践的胜任力，就是注重医学生培养更向“临床一线医生”靠拢。临床实践指南（Clinical Practice Guidelines，CPGs）作为目前临床实践中的重要指导，是临床医生最有效、便捷参考的“口袋书”。初学者可以在指南中找到各临床病例各病程阶段对应的临床治疗规范，可以同时掌握规范制定的循证医学证据。各项临床实践指南通常每年更新，对初学者的学习阅读非常友好。然而，这些临床实用性极强的指南在目前医学教育体系中没有受到足够的重视。由此，迫切要求以临床学习为主业的医学生能够掌握这些重要指南，并能在临床中熟练应用，提升自身的临床实践能力。

1 临床实践指南对规范临床诊疗和改善健康结局的重要作用

临床实践指南是基于对证据的系统评价和不同干预措施利弊的评估，旨在为患者提供最有序、最佳的医疗推荐意见，增强卫生的监护^［3-4］。临床实践指南（简称：临床指南）对规范临床诊疗和改善患者健康结局有重要作用，指南对临床实践的优势体现在诸多方面：①确保临床决策的有效性和有序性^［5］；②实现临床实践的一致性，减少各医疗场景下临床实践的差异^［6］；③临床指南根据证据确定性以及医疗的实际情况进行不同等级的临床决策推荐，充分体现患者的价值性^［7］；④保证指南内容的科学性：临床指南通常由各大学会组织起草、讨论并最终定稿，确保其医学科学的学术属性，同时根据临床研究等新的循证证据更新进行迭代，实时确保其科学属性^［7］；⑤指南要求能确保不同患者人群良好且公平的健康结局，且临床指南具有公开性，通常可以免费获取，兼顾医疗资源和患者健康的公平性^［8］。

2 医学教育创新发展背景下将临床指南融入医学临床教学的重要性

《医学教育创新发展指导意见》强调要“培养仁心仁术的医学人才”^［2］。临床指南教学对提高医学生临床实践等各方面综合能力等具有重要意义：①提高医学生临床诊疗的决策能力，亦能进一步巩固医学教科书所学的知识；②规范医学生的医疗行为——医学生通过临床指南可以准确找到正确的临床诊疗的路径；③增强医学生的医疗安全性——目前临床指南内容细节非常到位，医学生在独立进行临床决策时，通过参考临床指南可以大幅度增强医疗实践的安全性；④提升医学生循证医学理念和知识储备——规范的临床指南的证据均有标注出处，医学生通过参考原文加深对指南循证依据的理解，增加循证医学知识储备；⑤促进医学生临床科研开展——通过学习临床指南证据的循证推导过程，启发医学生对如何进行临床科研进而转化为对临床指南的思考；⑥通过认识临床指南中的诊疗“空白”，激发医学生利用丰富的医学资源，积极参加和开展高质量的临床研究，尤其是研制符合我国国情的临床实践指南。

3 临床指南教学目前在我国开展的现状及薄弱之处

3.1 临床指南推广和普及仍需加强

目前临床指南的推广在高水平高等医学院校附属的教学医院较为普及，但仍有相当比例医院的临床一线对指南的重视度不够，临床一线对指南的重视不足直接影响对医学生的临床指南教学。尽管近些年中国本土的临床指南逐渐丰富^［9］，相当比例的具有影响力的临床实践指南是来自欧美发达国家，英语版本一定程度上影响了临床指南的推广和普及。

3.2 开展临床指南教学的意识薄弱

目前的医学生教育主要还是以传统的教科书为主线，在临床实践教学中尽管引入了PBL、CBL等改革的教学模式^［10］，但是教学的内容还是基于教科书，有经验的高校会同时纳入临床案例教学，但作为重要的一线临床医生参考的临床指南并没有很好地融入医学生的教学中，带教老师对指南的教学意识相对较薄弱；循证医学虽然已经被纳入医学教育中^［11］，但其重视程度还远远不够，医学生对循证医学应用的能力明显不足，例如利用批判性的思维去对待已发表的临床研究。

3.3 临床指南教学体系设计不足

目前医学教育中并没有把临床实践指南教学常规地纳入教学体系，临床指南教学模式没有设计，教学实施缺乏固定的归属。不同层级的医生对于临床的指南的理解大不相同，不同的学科具体需要对哪些特定的、实用性强的临床指南进行教学，对不同年级医学生该有怎样的授课深度和广度，该由什么层级的临床带教教师进行授课，如何根据指南的迭代进行教学的更新等都是临床指南教学体系需要考虑的具体细节。

3.4 临床指南教学效果缺乏完善的评价体系

掌握临床指南最主要是能够在临床实践中灵活应用，给临床指南教学效果的评价带来一定的难度。应用临床真实病例场景进行考核可以较好地反映学生对临床指南的掌握程度，但因临床真实病例有诸多不确定性，对考核大纲、细则等制定带来一定难度。如何设置指南教学完善的评价体系，既能够达到以评促学的效果，又能兼顾评价的准确性还有很大的提升空间。

4 开展临床指南多模式教学

临床实践指南有别于传统的医学教科书，非常需要通过教学来引导医学生如何用好临床指南，达到“授之以渔”的最佳效果。通过前期临床指南教学的经验，我们总结从四个方面来开展临床指南的多模式教学。

4.1 临床指南自主获取和学习的“启发式”教学

临床指南的教学“源于书本但要高于书本”。目前大部分临床指南都有固定的网址可以免费获取，且对于高校和医务工作者非常友好，有些重要指南还设置不同的语言版本。临床指南教学掌握四个方面。①如何自主地获取这些临床指南。集结各临床专科的意见，为医学生制定一套各个专科常用的临床指南及其获取途径的列表（如表1所示），供学生上网自主获取，定期组织专科进行网站地址更新和指南的增补。根据以往的经验，每个临床专科可设置科室“指南角”专门放置各类指南的影印资料方便医学生日常临床学习中的翻阅。②如何学习和理解临床指南中的知识点。设置专门的有经验的带教老师进行临床指南中知识点的讲解，最好能够与传统教科书中的知识点进行对比进而发散思维，例如引导医学生阅读心力衰竭指南（2024），温故教科书中心力衰竭的章节，增补指南中血浆利钠肽等新的生物标志物的临床应用，最后引导学生学习凝练指南中的心力衰竭的治疗流程。③在临床实践中如何应用这些指南。虽然大部分指南阅读性友好，但指南内容为求详尽往往篇幅较长，对于初涉临床的医学生有一定难度，这就需要带教老师能够为学生讲解指南的章节分布，如何快速在指南中找到对应的知识点。临床指南的教学要侧重“启发性”，达到“授之以渔”的效果。临床指南的实时更新属性也要求学生能够掌握自主获取和学习指南的能力。我们列举了部分重要学科的部分重要指南的获取途径，如表1所示。

4.2 指南培训结合多元化讨论的“合作式”教学

临床指南通常以一个疾病为主题展开，涉及预防、诊断、手术和药物治疗、预后等全程的医疗分层决策，这就要求指南的教学培训要结合多学科、多元化讨论的合作式教学。例如，著名的恶性肿瘤临床实践（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南^［12］，涉及到特定肿瘤的流行病学、重要的肿瘤诊断的病理学、肿瘤手术、化疗、放疗方案，副作用管理、预后等诸多内容，在实际临床实践中，每个部分都有专门的科室（如病理科、肿瘤外科、内科和放疗科等）负责进行。在指南教学培训中可以以案例为主线，各专业学科教师为主导进行合作式教学。对于线下集合各学科教师有困难的情况，可采用线上教学讨论的模式。目前部分医院推行多学科联合诊疗（Multi-disciplinary Treatment，MDT），临床指南是MDT讨论的重要参考，可以推进学生参与MDT汇报、讨论等，将临床工作与指南教学深度融合，达到更好的效果^［13］。以乳腺癌临床指南教学为例：根据乳腺癌指南中各分子分型Luminal A、Luminal B、HER2+、TNBC各准备一个临床案例，根据治疗过程中需要涉及的病理诊断、单乳或保乳或重建手术方式、根据不同分期需要制定的化疗和放疗方案，集结病理科、乳腺外科、肿瘤内科和放疗科的带教教师，以案例为主线进行指南的合作式课堂教学。在乳腺癌案例的病理诊断部分，由病理科带教教师来带领学生学习指南中乳腺癌组织学分型、免疫组化指标判读、分子分型判定等；在手术方式选择上，由乳腺外科带教老师带领学生学习指南中单乳、保乳手术的适应症和禁忌证，联合整形外科带教老师学习各种目前临床开展的乳腺癌重建手术，拓展指南的学习；在综合治疗上，由肿瘤内科和放疗科带教教师带领学生学习指南中根据不同分期、分子分型乳腺癌制定不同的化疗、放疗方案，以及不同方案的常见副作用及肿瘤患者的全程管理；推荐开放式、多元化的讨论模式，即各专科带教教师可随时穿插补充，让学生充分了解疾病的诊治要融会贯通、以整体到达最佳效果为考量。

4.3 临床案例结合指南应用的整合式教学

临床指南学习的终极目标之一是能够临床应用。临床案例结合指南应用进行教学可以充分利用临床的资源，将临床指南在临床一线中真实应用的场景融入教学当中，达到增效的效果。在我们前期的实践中，总结出三条经验。①可以通过课堂案例教学模式结合指南的教学：目前医学生教学就推崇基于临床案例的教学模式，例如，哈佛大学的以案例为基础的整合式教学模式（Case-based Collaborative Learning，CBCL），以及目前结合国情的基于案例的教学模式（Case-based Learning，CBL），可以通过挑选临床上严格遵循临床指南的成功诊治案例进行正面教学，也可通过未遵循临床指南而治疗欠缺或失败的负面案例进行教学。②教学前提前给予学生讨论的临床案例，引导学生自主进行检索对应疾病的指南，课堂讨论以小组的形式，既能形成活跃的互动气氛，又能使不同小组自主获得的指南知识内容互补。③临床案例结合指南应用的教学不应只在课堂教学中，要加强医学生临床实习、见习中对指南学习的强度，增强其临床参与感。例如，在床边查房汇报完病例后，要求学生能根据指南列出患者的诊断及依据，对应的诊疗决策及参照的指南和依据。这也要求我们的临床带教老师对指南有良好的掌握和较强的指南教学意识，才能够推进指南教学和学习充分渗透到医学生的临床学习和实践中。也可将临床案例的指南应用能力作为学生出科考核的指标之一，督促学生在临床实践中进行指南的学习和应用。我们前期在肿瘤学科内实行PBL（Problem-based Learning）教学法结合NCCN指南教学，发现PBL结合NCCN指南教学相较于传统教学组，在综合临床思维考核上得分显著增高^［14］。

4.4 循证医学结合指南解读的“辩证式”教学

“医学教育创新发展”在强调医学生临床能力强化的同时，也对医学生的科研能力培训提出了新的要求。临床指南基于循证医学，每条临床决策的分层推荐都来自于随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）等循证临床证据，是科学研究临床转化的最好范本之一。带教教师可充分利用临床指南教学这一天然优势，尤其是在对每条指南意见进行解读教学时，指导研究生提出指南尚未解决临床科学问题或不足之处，引导学生进行文献检索，对有价值的临床科学问题应用循证医学的方法进行设计和开展研究。例如，我们在临床指南教学中发现单乳切除的T_1-2N₁M₀乳腺癌患者术后是否需要放疗仍存在争议，针对这个临床实际问题引导学生查阅文献、利用医院过往10余年间患者的临床和预后资料进行回顾性研究设计和开展研究，并发表了系列研究论文^［15］，加深了学生对这一条临床指南的决策理解的同时也充分锻炼了学生开展临床研究的能力，这种“以教促研”的教学方法也得到了学生和医院的充分肯定。因此，通过这种循证医学结合指南解读的辨证式教学，强化医学生严谨的科研思维训练^［16］，促进临床科研的发展同时，教学相长也能促进带教老师专业素质和科研能力的提升。在医学创新发展的大背景下^［17］，我们更加要强调循证医学结合指南解读的辨证式教学，达到以学促研的效果。

5 结语

随着医学教育的创新发展和深化改革，以及我们国家对医学教育顺应新的时代发展的高要求，医学教育应着力培养医学生的临床实践应用能力、研究创新能力^［18］。医学教育要创新发展，教学模式要改革。首先，经典的医学教材仍旧是临床教学的奠基石，医学生只有掌握医学的基础知识才能更好地理解临床指南。其次，增加对医学生临床指南的教学并不是摒弃传统经典教材的教学，反而要求更扎实的传统经典教材的教学来支撑临床指南教学。再者，我们应该注意，教材、教科书仍然是教学主渠道，但教材因为有局限性，尤其是当前临床医学、转化医学日新月异发展，引入指南教学可以更新教材中的陈旧部分，对新的临床医学知识进行有效的增补。因此，在保留经典的教科书及传统的讲授式教学法的基础上，加入临床指南等真实临床一线应用“指南书”的教学，引导学生获取指南知识的能力，大力发展案例讨论、合作教学等新的教学模式，借助临床指南循证的天然优势促进指南的辨证式教学，提高学生和教师的双向科研能力的提升。通过临床指南的多模式教学，期望能切实提高医学生的临床实践能力和研究创新能力。

参考文献

[1] 新时代医学教育发展与改革专家组 ．专家共识：改革医学教育，为健康中国2030保驾护航［J］．中华医学教育杂志，2020，40（6）：401-404．

[2] 国务院办公厅.国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见［EB/OL］.（2020-09-23）［2024-02-01］.

[3] GUERRA-FARFAN E， GARCIA-SANCHEZ Y， JORNET-GIBERT M，et al ．Clinical practice guidelines：The good，the bad，and the ugly［J］．Injury，2023，54（S3）：S26-S29．

[4] 叶志康，杨辉 ．临床实践指南的制定、存在问题与运用：由表及里，临床医生如何读懂临床指南的内在［J］．中国全科医学，2023，26（13）：1559-1567．

[5] GARBI M ．National Institute for Health and Care Excellence clinical guidelines development principles and processes［J］．Heart，2021，107（12）：949-953．

[6] CHONG C C ．Pros and cons of clinical practice based on guidelines［J］．Hong Kong Med J，2018，24（5）：440-441．

[7] KREDO T， BERNHARDSSON S， MACHINGAIDZE S，et al ．Guide to clinical practice guidelines：The current state of play［J］．Int J Qual Health Care，2016，28（1）：122-128．

[8] 高一城，刘芷含，陶立元，等 ．健康公平性在指南制订中的思考与方法学建议［J］．协和医学杂志，2023，14（6）：1319-1324．

[9] 张蓉，靳英辉，黄桥，等 ．中国临床实践指南制订的进展研究：基于2010—2020年文献的系统评价［J］．中国循证心血管医学杂志，2022，14（11）：1288-1293．

[10] 卢书明，李春艳，杜建玲，等 ．医学院校临床实践教学方法应用现状的调查研究与分析［J］．医学教育研究与实践，2019，27（4）：663-667．

[11] 张雪文，王新宇，孙雷，等 ．“循证医学”教学研究方法热点及趋势研究：基于CiteSpace可视化分析［J］．医学教育研究与实践，2023，31（3）：297-303．

[12] 李琴，赵鹏飞，庞慧，等 ．NCCN指南在肿瘤学临床教学过程中的应用及临床价值研究［J］．中国高等医学教育，2015（9）：67-68．

[13] 沈俊杰，马宜传，徐加利，等 ．基于CBL的多学科协作教学方法在医学影像学规范化培训中的应用研究［J］．中国高等医学教育，2023（2）：108-110．

[14] 周娇娇，霍亚楠，张琨 ．PBL结合NCCN在住院医师规范化培训中的应用与探索［J］．中国继续医学教育，2021，13（30）：42-45．

[15] LUO M， JIN Y， XU C，et al ．Postmastectomy radiotherapy in patients with T_1-2N₁ breast cancer：A single center experience and a meta-analysis［J］．J Cancer Res Clin Oncol，2023，149（12）：9979-9990．

[16] 靳利梅，胡继宏，樊景春，等.循证医学对医学生批判性思维能力影响的类随机对照试验研究［J］.中国高等医学教育，2022，11：131-133.

[17] 张学 ．新医科人才培养的思考与探索［J］．中华医学教育杂志，2022，42（4）：289-291．

[18] 吴雨诺，杨頔 ．基于医学教育创新发展背景下的医学生培养模式改革探讨［J］．锦州医科大学学报（社会科学版），2023，21（4）：34-37．

基金资助

上海市东方英才计划青年项目（2023陈齐山）

浙江大学医学院第二临床医学院教学改革研究培育项目(20230212)