“新医科”背景下“循证医学”教学改革探索

Exploration of “Evidence-based Medicine” Teaching Reform under the Background of “New Medicine”

摘要

目的 探讨“新医科”背景下循证医学的教学改革与教学模式。 方法 将2023和2022学年本科生分别作为干预组和对照组，采用以问题为基础的教学（Problem-based Learning，PBL）联合翻转课堂和传统PBL两种教学模式进行文献评阅实践课教学，通过比较学生的循证医学考核成绩判断教学效果，通过问卷调查了解学生对于PBL联合翻转课堂教法的评价。 结果 2023和2022学年分别纳入472和340名学生，PBL联合翻转课堂教学的考核成绩平均为（81.7±6.9）分，高于常规PBL教学的考核成绩［（80.8±4.8）分，P=0.04］。按照学制和专业细分进行分析，成绩的提高主要为五年制口腔医学专业和五年制医学心理学专业（P<0.01）。并且，PBL联合翻转课堂教学学生的优秀率高于常规PBL教学，差异具有统计学意义。问卷调查结果显示，学生在对“循证医学”教学改革表达肯定的基础上，也提出了一些改进意见。 结论 PBL联合翻转课堂的教学效果优于传统PBL教学，并且得到了学生们的肯定和支持，值得在“循证医学”教学中推广应用。

Abstract

Objective To explore the teaching reform and teaching mode of “Evidence-based Medicine” under the background of “New Medicine”. Methods Undergraduate students enrolled in 2023 and 2022 were seleted as the intervention group and the control group. Problem-based learning (PBL) combined flipped classroom teaching method and traditional PBL teaching method were used for literature review practice teaching respectively. The teaching effect was evaluated by comparing students’ scores of “Evidence-Based Medicine”. Questionnaire survey was performed to collect students’ evaluation of PBL combined flipped classroom teaching method. Results 472 students in 2023 and 340 students in 2022 were included respectively. The average score of PBL combined flipped classroom teaching was (81.7±6.9), which was higher than that of traditional PBL teaching method (80.8±4.8, P=0.04). Due to students’ specialty and program, the improvement of scores was mainly achieved by the specialty of 5-year Stomatology program and the specialty of 5-year Medical Psychology program (P<0.01). Moreover, the excellence rate of students who received PBL combined flipped classroom teaching was significantly higher than that of students who received traditional PBL teaching, and the difference was statistically significant. Results of the questionnaire survey showed that students also put forward some suggestions for improvement on the basis of approving the teaching reform of “Evidence-based Medicine”. Conclusion The teaching effect of PBL combined flipped classroom is better than that of traditional PBL teaching. This teaching mode has been approved and supported by students, which is worthy of popularization and application in “Evidence-based Medicine” teaching.

关键词

循证医学 / 翻转课堂 / PBL

Key words

Evidence-based Medicine / flipped classroom / PBL

循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是一种以科学证据为核心，兼顾个人经验与患者的实际状况和意愿的诊疗理念^［1］。以临床疑问为启发，鼓励学生主动查找相关资料和指南，培养学生用循证的思想发现问题、分析问题并解决问题的能力，是目前医学专业本科生的必修课之一，也符合“新医科”兼具预防治疗、康养的生命健康全周期医学的新理念。但是，目前循证医学教学中存在着多学科融合、知识抽象、逻辑关系强、不易理解的特点，导致教学效果不佳。如何提高学生学习兴趣并培养其循证思想，使其真正成为符合我国“新医科”需求的高水平医学人才，是原第四军医大学（以下简称“我校”）循证医学教学团队一直以来思考的问题。2023年，我校循证医学教学团队首次在本科生循证医学实践课教学中尝试教法改革，在问题为基础的教学（Problem-based Learning，PBL）方式基础上联合翻转课堂教学模式，并对教学效果和学生反馈进行收集，与2022年传统PBL教学效果进行对比分析，这将为今后循证医学实践教学改革和新医科背景下高水平人才培养提供切实可行的技术支持。

1 研究资料与方法

1.1 研究对象

PBL联合翻转课堂教学模式在2023学年春季学期本科生的循证医学课堂中全面展开，并与2022学年春季学期单纯PBL教学的本科生进行对比。2023和2022学年分别纳入学生472、340人，包括八年制临床医学、八年制口腔医学专业、五年制临床医学、五年制口腔医学、五年制医学心理学专业、四年制公共事业管理和护理学专业7个“轨道”，每年分为A、B、C三个大班进行授课。

1.2 循证医学教改方法

循证医学是我校本科生通用基础课程之一，安排在进入临床实习前的最后一个学期。课程为20学时，包括8学时理论课、10学时实践课和2学时考试。其中，理论课为循证医学概述、临床医学研究设计的基本要求、临床医学研究常用的设计方案1和2；实践课为医学研究文献的评阅、医学研究证据的检索收集与评价1和2、病因与危险因素的研究评价与实践、治疗性研究评价与实践。

本次对“病因与危险因素的研究评价与实践”“治疗性研究评价与实践”两次实践课进行了教法改革。对照组采用PBL教学模式，教员提前3天下发指定文献和所有问题，课堂上教员先随机抽选学生回答，然后教员进行点评和补充。干预组采用PBL联合翻转课堂教学模式开展，具体实施过程如下：①上课前一周，学生按照3~4人一组进行自由组合，教员提前对每组随机分配有关真实性、重要性、适用性评价6组中的一组问题，6组问题，如表1所示。②上课前三天，教员通过课代表下发指定文献、实践手册及每组指定问题，学生需提前学习教材对应章节内容，复习流行病学相关知识、进行网络资源检索，采用先下结论，再说明理由的基本思路进行回答。如果论文中未进行相关说明、分析等，你认为应该怎么做？你会做吗？作者为什么不做，可能原因是什么？③上课采用翻转课堂形式，教员随机挑选1~2个小组汇报预先分配的问题，1名代表进行PPT汇报，其他组员和小组可以进行补充，最终教员对该组同学的汇报进行点评，并对相关知识进行更深层次的分析。④课后以小组形式提交纸质版实践报告，报告内容包括真实性、重要性、适用性的所有问题。

1.3 教学效果评价

教学效果评价采用从客观考核成绩和主观问卷调查两个方面进行。循证医学考核成绩由70%理论考核和30%形成性考核组成，其中形成性考核为医学研究文献的评阅报告成绩。考核成绩≥90分为优秀，80~89分为良好，70~79分为中等，60~69分为及格，<60分为不及格。优秀率为考核成绩≥90分的学生比例，良好率为考核成绩≥80分的学生比例，及格率为考核成绩≥60分的学生比例。

问卷调查采用自制问卷，通过EQuary软件采用无记名方式调查，涉及对于循证医学整体课程以及PBL联合翻转课堂实践教学两个部分。循证医学整体课程共设计了3个问题，分别调查每节课评价、能力提升和今后开展循证医学时可能存在的障碍；PBL联合翻转课堂实践教学共设计了12个问题，主要调查了学生对教学内容的掌握及应用情况以及学生对课堂的评价及改进意见。

1.4 统计学分析

采用SAS 9.4软件对2023年改革后与2022年改革前的循证医学考核成绩进行统计学分析。考核成绩为计量资料且整体基本符合正态分布，故以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。合格率、良好率和优秀率采用n（%）表示，以卡方检验或Fisher精确概率法进行比较。

2 结果

2.1 常规PBL与PBL联合翻转课堂教学模式考试成绩比较

表2显示了2022年常规方法教学与2023年PBL联合翻转课堂教学的循证医学考核成绩。2023学年采用PBL联合翻转课堂形式教学，学生的循证医学考核成绩为（81.7±6.9）分，高于2022学年常规方法教学的考核成绩（80.8±4.8）分。按照学制和专业细分后，循证医学考核成绩的提高主要为五年制口腔医学专业和五年制医学心理学专业（P<0.01）。

表3展示了两种教学方法的循证医学考核成绩分布情况。结果显示两种教学方法的考核成绩分布差异具有统计学意义，PBL联合翻转课堂教学显著提高了考核成绩的优秀率（13.1% vs. 1.2%，P<0.01）。

2.2 PBL联合翻转课堂教学模式学生反馈

2.2.1 循证医学整体课程

为调查学生在学习《循证医学》后的在临床实习中的应用情况，本课题组于授课结束5个月后面向2023学年参与PBL联合翻转课堂的学生发放调查问卷，共回收79份有效问卷。针对整个“循证医学”课程，“医学研究证据的检索、收集与评价”收获最大，主要提升了采用数据库查找文献（69.6%）、熟练运用文献检索与管理工具（54.4%）以及评价单个文献质量（43.0%）的能力，但在今后的工作学习中开展循证医学的主要障碍仍然是文献众多但文献评价能力有限（57.0%）、缺乏统计分析技能（51.9%）以及文献检索技能欠缺（48.1%）。

2.2.2 学生对教学内容的掌握及应用情况

针对“病因与危险因素的研究、评价与实践”“治疗性研究、评价与实践”两节实践课教学的反馈，绝大多数同学认为自己基本掌握了评价原始文献真实性（94.9%）、重要性（94.9%）、适用性（93.7%）的能力（如表4所示）。在半年临床实习/毕业设计中，有36人（45.6%）运用过循证医学来解决临床/科研问题，在此过程中最大的困难是英文原文阅读困难（61.1%），没有运用过循证医学的原因则主要是工作忙没时间（55.8%）。

2.2.3 学生对课堂的评价及改进意见。

学生普遍认为这两节实践课所用的原始文献的难度相对较容易，教师所补充的知识点讲解清晰，课堂互动充分时间充足（如表4所示）。学生准备汇报的时间范围为10 min~3 d，平均为6.4 h。对于教师的授课准备（76.0%）、课程教学内容（60.7%）比较满意，对于教师授课的节奏及时间安排（54.4%）仍需要改进。学生们在对“循证医学”教员授课提出肯定的基础上，也提出了一部分改进意见。首要建议是增加课时，尤其是实践课时；其次希望可以将实践内容讲解得更细致，或者采取小班化教学，尽量让所有同学跟上电脑操作和课堂思考；再次建议案例贴近实际工作、贴近临床需要。

3 讨论

《“健康中国2030”规划纲要》文件“以促进健康为中心”，明确提出建设健康中国的“三步走”战略目标，通过总结现有矛盾与挑战、量化主要提升的健康指标以及进行制度性安排与改革等方式，着力构建国家“大卫生”“大健康”的发展新格局^［2］。我国医学教育肩负着培养高层次医学人才的重要使命，是健康中国战略目标的有效实现和医药卫生事业科学发展的坚实基础。为主动拥抱新科技革命和产业变革的机遇与挑战，我国提出了“新医科”教育新体系，提出了从“治疗为主”转向“兼具预防治疗、康养的生命健康全周期医学”的新理念^［3］。在学科交叉融合的同时，全面整合精准医学、转化医学、智能医学等方兴未艾的医学新领域。为培养适应于“新医科”医生，医学教育更应该重视循证医学能力培养和新技术教学手段的应用，培养运用交叉学科知识解决未来医学领域前沿问题的高层次医学创新人才。既往的临床决策更信奉经验主义和书本上的知识，临床医生缺乏寻找最佳诊疗方案的科学方法和批判性思维能力。而循证医学正是采用流行病学和统计方法，通过严格的评估和综合评估，在较大的医学数据库中识别可信证据，然后将最好的循证文献与临床医生的专业经验和患者的价值观和期望相结合，将其整合并应用于临床服务，使患者能够得到最好的护理。这就鼓励临床工作人员通过系统的数据收集以及证据的汇编和分析，在日常临床工作中应用循证决策。而如何进行循证则需要系统的培训。

目前，国内外医学院校对于医学生循证能力的培养主要集中在临床前期和临床中两个阶段，临床前主要是开设循证医学课程培养医学上思维能力、科学方法和技能，临床实习过程中主要是依靠带教老师针对临床中遇到的问题随时启发医学生应用循证决策。国外的医学院校在本科阶段开设循证医学课程多年，并且设置了结合临床的循证医学课程^［4］。中国的循证医学课程最早由四川大学开设，其他院校随后也陆续开设，并在20余年间进展迅速^［1］。循证医学教学方法多样，如PBL、以案例为基础的教学（Case-based Learning，CBL）以及混合式教学^［5］，目前的研究热点在于教学方法与应用相结合的研究、循证医学教学方法不同人群适配性、循证医学教学方法的疾病诊治、循证医学教学方法的效果评估^［6］。循证医学课程可以巩固加深学生的专业知识，还能够锻炼学生自主科研能力，从而为接下来的研究生学习或者从事相关工作培养良好的专业思维模式^［7］。提高人才培养质量是我国高等教育长期关注的核心，而课程质量是人才培养的抓手，要通过对知识、能力、素质的有机融合，培养学生解决复杂问题的综合能力和高级思维。目前的循证医学教学中存在着多学科融合、知识抽象、逻辑关系强、不易理解的特点，实践课教学采用教师引导和学生回答方式开展，存在学生跟不上实践操作进度、课堂思考不积极不深入、相关知识链接困难等问题，导致循证医学的教学效果有限。

因此，为切实提高学生的循证医学实践能力，于2023年春季学期开展循证医学实践课教学改革，首次采用PBL联合翻转课堂形式开展病因性研究与治疗性研究原始文献评阅的实践活动。“翻转课堂”改变了传统教学中的师生角色，是以学生为中心的教学模式，强调通过学生课前的自主学习实现知识内化，进而增强学生对于知识的理解，培养其运用循证医学思想分析解决问题的能力。并对课堂时间进行了重新规划，结合慕课提前学习基础知识，将实践过程提前到课前，课中进行实践过程的反思与讲评，真正锻炼了学生的实践能力，实现了对传统教学模式的革新^［8］。翻转课堂已经被大量运用到基础医学^［9-10］、临床医学^［11-12］、临床见习/实习^［13］、研究生教学^［14］等医学教育中。既往研究显示在循证医学中应用翻转课堂可以培养学生处理问题、团队协作、创新能力，提升学生的自信心，倡导“将循证医学作为终身学习的手段，不断丰富和更新知识”的理念，引导学生在未来临床实践的过程中进行循证医学实践^［15］。

本次PBL联合翻转课堂教学实施中的优点：①准备充分，在实践课前学生已按照3~4人组成一组，并随机分配了需要准备的问题。每组学生都能提前一天提交PPT，并对本组问题进行充分讨论，绝大部分学生引用原始文献、书籍知识，并查找相关中英文文献进行对比论证。②思考深入，例如病因研究中“是否采用论证强度高的研究设计方案？”问题，有学生对于所选文献描述的巢式病例对照研究和回顾性队列研究设计^［16］提出质疑。这说明学生已经具备了基础的流行病学知识和一定的批判意识，能够在阅读文献回答老师所给出问题的过程中主动提出疑问。③课堂积极性高，许多小组课堂上积极分享本组结果，课后也与教员积极讨论。但是由于学生人数多，每个问题都有8~9组学生，受限于课堂时间安排，每个问题只能满足1~2组进行回答。

当然，在实施过程中仍存在许多问题：①学生学情复杂：我校循证医学属于本科生基础课程，覆盖临床医学、护理等所有学科，于每年春季学期开课。因此往往采取合班教学形式，同期开设3~4个教学轨道，这就导致一个班内学生人数众多且程度复杂，实践过程中存在难以兼顾到每一位学生以及程度较差的学生跟不上进度的情况。②教师力量欠缺：我校循证医学教学团队包括1名教授、3名副教授、1名讲师和1名助教，现有的教室团队不足以增加教学轨道实现小班教学。③年轻教员教学水平有待提高：实践课中两名年轻教员的点评不能紧贴学生的回答，不能游刃有余、随机应变，导致对于学生答案的点评较少，对于已经准备好的问题的补充知识较多；并且节奏把握较差，补充的知识点较多较复杂，针对本科生的讲解不够简单清晰，导致点评环节过长影响了后续内容的讲解。

本研究对两种教学方法的循证医学考核成绩进行了比较，发现PBL联合翻转课堂的教学效果比常规教学效果好，尤其是对于五年制口腔医学和心理学两个专业。并且，PBL联合翻转课堂教学模式的优秀率高于常规教学方法具有统计学意义。这提示PBL联合翻转课堂教学模式不仅可满足基本的循证医学教学，甚至可以达到更好的教学效果。分析其原因可能是由于两节实践课的内容是理论考试论述题，占50分，因此对于此部分掌握更好的学生容易在理论考核中取得优异成绩。

本研究中建立以学生成长为中心、夯实基础、理论与实践结合的循证医学人才培养方法，适应了国家和军队人才战略需求，是高水平人才培养的重要基础。新的培养方法适度减少了课堂授课学时、增加学生自主学习的时间和主动汇报的时间。在授课过程中整合了流行病学、生物统计学、卫生管理学以及健康教育学等核心组成部分，强化了公共卫生与基础医学、临床医学、医学人文等学科交叉融合，强化临床循证医学校内教育与专业实践教育融合，提高复合型临床专业人才培养的能力。在实践中也发现部分学生在汇报过程中，对别人有关病因与治疗性研究证据有了较强的批判能力，注意到了别人研究证据除了结果之外的更多关键节点和细节，在患者需求、最佳证据、医务人员的实践技能三者之间寻求最佳结合，这正是循证医学的出发点和落脚点。

4 结语

本研究通过对PBL联合翻转课堂的教学效果及学生反馈进行分析，证明PBL联合翻转课堂教学模式可达到相似甚至更好的教学效果，并且得到了学生们的肯定和支持，是一项值得推广的循证医学实践课教学方式。

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