《国家中长期教育改革和发展规划纲要》强调创新人才培养模式，鼓励采用启发式、讨论式、参与式教学方法，并强调知行统一
［1］。临床药学作为以患者为中心，以临床需求为导向，以药学服务为核心的实践性学科，正迎来巨大的发展机遇
［2］。大健康时代对合理用药的需求不断驱动着临床药学人才的培养创新
［3］。尽管近年来中国临床药学教育质量稳步提升，但鉴于临床药学的交叉性、应用性及实践性特点，仍需要进一步优化实践培养模式，突出创新意识培养，以便更好地解决临床实际问题。
转化医学是以临床问题为导向的科学研究范畴，注重理论联系实际，结合临床，服务于临床的创新理念
［4］。药物治疗管理（Medication Therapy Management， MTM）是目前国内外通用的专业化药学服务模式，以患者为核心，从系统化收集患者信息、识别药物治疗相关问题、优化药物治疗方案及随访等方面全面规范药学服务流程
［5］。MTM模式已在我国门诊和住院患者药学服务工作中广泛应用。无论是长期还是短期的MTM培训，均能提高学生的岗位胜任力及药学服务能力
［6-7］。转化医学和MTM均基于科学证据和临床实践，强调治疗的个体化和持续性，以确保患者的最佳临床获益
［8］。转化医学强调基础研究成果转化为实际应用，而MTM更倾向于药物使用和治疗计划的优化。将两种理念和模式整合到教学中有助于培养学生理论联系临床实际的意识，引导学生重视研究成果的转化，培养创新精神。然而，目前我国MTM培训属于毕业后教育，并未在院校教育中开展。
因此，在临床药学学生实践教育中，我们计划引入转化医学理念，结合MTM真实案例服务流程，探索构建具有转化医学特色的临床药学实践教学模式，以培养具有较强结合临床需求能力的创新型药学服务人员。
1 了解学生的一般情况及实践需求
学生是教学活动的主体，以学生为中心进行学情分析，是优化教育策略和教学活动的基础。笔者以2023年1月— 10月在北京大学人民医院（以下简称：我院）参加临床药学实践的学生为研究对象开展学情调查。
调查采用问卷星的形式，分为两个部分：一是学生的基本信息和学习情况；二是学生对MTM的认知及需求。共76名学生参与调查，有效问卷75份，回收率为98.7%。
如
表1所示，参与调查的学生以女生（占65.3%）为主，临床药学专业占49.3%。47名学生（占62.7%）希望以后成为医院药师，其中45名学生希望在临床药学部门工作。
从
表2看出，74.7%的学生听说过或了解过MTM，4名学生非常了解MTM，曾接受过中英联合办学的系统培训，81.3%的学生希望在实习期间学习了解MTM。以上结果表明学生对临床药学实践和MTM有一定的认知和需求。
2 转化医学+MTM教学体系设计与实施
2.1 明确培训目的
培训旨在融入MTM标准服务流程，使学生面对复杂病例或患者时，能够采用协调规范的管理模式，建立临床药学思维，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，此外，培养学生在临床工作中发现和提出问题，进一步深入思考研究及转化的创新实践能力
［9］。
2.2 优化师资队伍
问卷调查了解学生对教师能力的要求，并根据学生的需求，选择心内科病房及药学门诊作为实践场所。教学团队由3名接受过MTM培训的临床药师及2名长期负责住院医师规范化培训的高年资心内科医生组成。教学团队从药学、临床及转化三个方面构建：①药学团队重点介绍心内科常见疾病的药物治疗，带领学生学习MTM的专业技能及沟通技巧；②临床团队帮助学生了解心内科常用的诊疗手段；③转化医学团队引导学生在解决临床问题的同时，探索药物靶点发现、新药研发及临床应用的过程，培养学生创新、攻坚克难精神。教师们协同备课，共同梳理专业教学内容。
2.3 依托MTM服务的实践带教流程
依照《中国药物治疗管理培训与实践专家共识》，标准的MTM服务流程包括信息收集、药物治疗评估、方案制定、实施及跟踪随访5个关键步骤
［10］。基于此，我们设计了以下实践流程（
图1）。①药学问诊训练：教师讲授问诊技巧和内容，学生对患者进行药学问诊，记录并整理患者个人用药情况；②药物治疗评估：学生按照MTM中4个维度，7个方向评估患者的药物治疗问题，根据重要性、患者需求等进行优先级排序。教师提供指导，帮助学生确定关注的重点问题；③药物治疗计划：学生讨论后提出相应的治疗建议，教师从安全性、有效性、经济性和患者依从性等角度进行指导，帮助制定最适宜的治疗计划；④干预措施：在教师指导下，学生向医护人员和患者提供具体的干预建议和行动计划；⑤随访：学生为患者提供出院带药指导及药学门诊随访。
2.4 基于转化医学理念的MTM实践案例设计
我院临床药学学生已接受过基于问题教学法（Problem-based Learning， PBL）的学习模式，具备一定的自主学习和团队协作能力。在课程开始前，学生先了解转化医学的4个阶段：T1，研究成果向人的转化，包括动物模型研究、人类病理生理学研究及基础研究成果在人体的验证以及Ⅰ、Ⅱ期临床试验；T2，研究成果向患者的转化，主要包括Ⅲ期临床试验；T3，研究成果向医学实践的转化，包括Ⅳ期临床试验和真实世界研究；T4，研究成果向人群健康的转化，包括以人群为基础的效果评估、影响健康的社会因素等
［11-12］。采用以点带面的教学模式，结合转化医学的不同阶段，采用4种临床案例（见
表3），帮助学生了解药物治疗的不同阶段和转化医学的关键概念，并将理论知识应用到实践。
案例1：患者，女性，67岁，以“间断胸闷伴双下肢水肿2周”入院。既往高血压病史，未用药。3月前诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，给予含有蒽环类药物的化疗方案3次，包括R-DA-EPOCH方案（利妥昔单抗，依托泊苷，表柔比星，硫酸长春新碱，环磷酰胺，泼尼松）化疗2次，MTX-R-CHOP（甲氨蝶呤，利妥昔单抗，环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，泼尼松龙）方案1次。超声心动提示左室射血分数32%，NT-proBNP 997 ng/mL。心内科、血液科及临床药学等多学科人员共同参与制定药物治疗方案，采用利妥昔单抗化疗，行冠状动脉造影明确冠脉情况、沙库巴曲缬沙坦改善心衰。
该案例与MTM的结合点包括：①识别并处理抗肿瘤药物的心脏毒性不良反应，即蒽环类药物参与该患者心衰的发生发展；②沙库巴曲缬沙坦的适应证为射血分数降低的慢性心衰，但临床前和临床试验已采用脑啡肽酶抑制剂干预蒽环类药物所致心肌损害
［13］。药物对该心衰患者是否有使用的合理性？
从转化医学角度，引导学生结合转化医学第1和第2阶段，将临床需求与临床前研究有机结合，寻找最适宜平衡点；从肿瘤心脏病学这一前沿角度着手，进行成果再研究，带领学生从病理生理学、临床药理学等角度关注其他新型抗肿瘤药物与心血管健康的相关性。
案例2：患者，男性，49岁，以“间断心前区不适2年余”入院。2年前因急性下壁心肌梗死急诊行冠脉介入治疗，于右冠植入支架1枚；高脂血症病史10余年，自行服用红曲米，5年前开始口服瑞舒伐他汀10 mg qd，1年前自行停用；吸烟35年，40支/天；父亲55岁心肌梗死，行冠状动脉旁路移植术，母亲高血压、高脂血症，4个姐姐均诊断高脂血症。入院后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为2.26 mmol/L，入院后医护团队经过全面评估后降脂方案调整为瑞舒伐他汀联合PCSK9抑制剂依洛尤单抗，1月后药学门诊随诊LDL-C为0.88 mmol/L。
该案例与MTM的结合点包括：①改善患者用药依从性和不良生活方式；②明确该患者降脂目标值；③明确目标后，如何帮助患者选择适宜的降脂方案，如他汀联合胆固醇吸收抑制剂还是PCSK9抑制剂？
从转化医学角度，基础研究发现PCSK9是胆固醇降解通路的重要靶点，再到PCSK9单克隆抗体制剂进入临床应用，从他汀类药物抑制胆固醇合成，到PCSK9抑制剂促进胆固醇降解，鼓励学生拓宽新药研发思路；1个月后LDL-C降低为0.88 mmol/L，远低于目标值1.8 mmol/L，进入转化医学第4阶段，即研究成果向人群健康的转化，引导学生讨论人群中是否胆固醇越低越好？对于学有余力的学生，教学团队可以引导探索PCSK9抑制剂的不同制剂如单克隆抗体、siRNA制剂在剂型、疗效、经济学等方面的差别。
2.5 日常实践与MTM工作安排
结合北京大学医学部《高级临床实践教学指南》及MTM培训要求，由临床医生和临床药师为学生讲授疾病诊治及药学实践技能。药学问诊在药学查房时进行，药物治疗评估和治疗计划由学生共同讨论完成后提交给带教教师，随后的干预沟通及出院指导在药学查房及药学门诊共同完成。
3 实践教学效果评价
在为期4周的心内科实践学习结束后，采用以学生为中心的能力评价和技能考核的过程性评价。由6位教师分别评分，每项取平均分。结果显示，学生在沟通交流、主动学习、工作标准化能力方面表现出色，发现药物治疗问题的能力有待提高。学生对心内科实践教学改革持积极评价，认为该教学方法能够激发学习兴趣，帮助建立临床思维（见
表4）。
4 讨论
4.1 转化医学与MTM结合应用于临床药学的创新实践意义
我们国家在2019年《加快药学服务高质量发展的意见》中指出，加快药学服务转型，提供高质量药学服务，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需要
［14］。转化医学与MTM相结合可以促进药学服务的转型和质量提升，使其更加贴近临床实践和患者需求，提供更高质量的个性化药学服务
［15］。临床药学教育的重点是培养从事临床药学创新研究能力的人才。转化医学与MTM结合的实践模式符合国家对创新教育的政策导向，为学生提供更好的临床实践机会，有助于提升学生的跨学科思维、创新意识和应用能力，使其适应不断变化的医疗环境和社会需求
［16］。
4.2 实践过程中存在的问题分析及改进措施
尽管转化医学结合MTM实践教学有许多优势，但仍存在一些问题，主要包括问诊信息不全面、难以发现药物治疗的所有问题、治疗问题优先级排序困难等（
表5）。
问诊信息不全面可能与时间紧迫、学生缺乏系统性的问诊方法、沟通技巧不足等因素有关。因此，教师可以通过床旁问诊示教以强化问诊培训，向学生提供问诊表单要点，引导学生掌握关键信息的识别和记录技能。学生难以全面挖掘药物治疗问题的原因可能涉及到学生个人经验、知识水平、问题识别方法及团队协作意识等方面。另外，案例的复杂性和多样性也可能增加了发现问题的难度。需要给予学生更多的临床实践和接触患者的机会、提升药物治疗知识水平、培养团队合作精神等
［17-18］。药物治疗问题优先级排序困难的原因可能包括学生对于不同治疗问题的紧急程度和重要性的判断能力不足，缺乏使用决策支持工具如评分表或指南的经验，某些治疗问题可能涉及多种因素，具有一定的复杂性，导致学生难以准确评估其优先级。需要提升学生的药物治疗知识水平，教师提供优先级排序原则和方法，提供决策支持工具，组织案例讨论，在讨论中加深学生对实际问题的理解和体验
［19-20］。在案例操作过程中，教师们通过针对性的培训和指导学生解决上述内容后，学生提出治疗建议的准确性和可操作性极大改善，对于复杂案例能更加自信地提出创新和个性化的治疗方案。
在实践过程中，教师和学生均存在转化医学思维理念不足的情况。教师方面缺乏转化医学相关的教学资源和案例，无法全面有效地向学生展示转化医学思维的应用，学生对于转化医学的概念和应用了解不够深入，缺乏参与转化医学实践的机会。需要从教师和学生双方入手，鼓励教师积极学习转化医学的教学培训，引导学生树立正确的学习态度和培养跨学科思维能力。
5 结语
以临床药学学生为主体，整合转化医学理念，由资质丰富的临床药师和医生组成教学团队，采用标准MTM流程开展实践教学，旨在培养学生理论联系临床实际及多学科交叉融合的意识，提高学生对药学服务和药学发展的认识，促进创新型药学人才的培养。
未来，我们将继续深入探索MTM与转化医学的深度融合，并拓展到其他学科专业的带教实践中，以期为高水平临床药师的培养提供借鉴，为药学教育领域的创新和发展注入新的活力。
北京大学医学部教育教学研究课题(2022YB24)
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