综合医院口腔科承担口腔全科医学生实习教学探索

Exploration of Practice Teaching of General Oral Medical Students in the Department of Stomatology of General Hospitals

摘要

目的 探讨综合医院口腔科口腔全科医学生实习的新临床教学模式。 方法 采用“专科为主，全科辅助”的临床教学模式。口腔医学生在实习前7~8个月在口腔专科医院完成专业内各亚学科的实习培训后进入综合医院口腔科实习2~3个月。依托综合医院的急诊、会诊和MDT团队管理制度，在综合医院口腔科实习期间分别从理论知识拓展、临床实践操作和理论实践考试三个方面对学生进行联合口腔与临床其他多学科的综合治疗实习训练。 结果 “专科为主，全科辅助”的临床教学模式有助于口腔全科医学生形成完善的口腔综合治疗理念，帮助学生尽快熟悉综合医院的具体临床医疗工作内容。 结论 建议鼓励综合医院口腔科参与“专科为主，全科辅助”的临床教学模式，共同培养口腔全科医学生。

Abstract

Objective To explore the new clinical teaching mode of general oral medical students in the department of stomatology of general hospitals. Methods The “speciality-centered, general practice-assisted” clinical teaching mode was applied. In the first 7 to 8 months of the internship, oral medical students completed the internship training of various subdisciplines in the dental hospital, then they entered the department of stomatology of general hospital for 2 to 3 months. Based on the emergency treatment, consultation, and MDT team management system in general hospital, during the internship in the department of stomatology of general hospital, students were trained by comprehensive treatment practice training combining stomatology and other multiple clinical disciplines from three aspects including the expansion of theoretical knowledge, clinical practice operation, as well as theoretical practice exam. Results The “speciality-centered, general practice-assisted” clinical teaching mode is conducive to helping general oral medical students form a complete concept of comprehensive oral treatment and be familiar with the detailed and specific medical work in general hospitals as soon as possible. Conclusion It is advisable for the department of stomatology of general hospitals to participate in the “speciality-centered, general practice-assisted” clinical teaching mode to train general oral medical students.

Graphical abstract

关键词

综合医院 / 口腔医学 / 全科医学生 / 教学模式

Key words

General hospital / Oral medicine / General medical students / Teaching mode

1 口腔医学生临床实习的现状和局限性

随着中国全科医学模式和三级医疗制度的逐步普及，如何培养出既具备扎实全科医学基础知识，又能熟练掌握临床实践技能的口腔医生，已经成为一个亟待解决的问题，这一议题也越来越受到业内的关注和重视^［1］。许多五年制的本科和专科学校的口腔医学生，在完成学业后，大部分选择进入二级或更低级别的综合医院口腔科或民营口腔医疗机构，从事口腔全科医疗的相关工作。随着社会压力日渐增大，人口老龄化程度加剧，不少患者同时患有全身其他系统性疾病和口腔疾病，且多脏器疾病之间存在一定关联。因此，在实际医疗工作中，初次接诊的口腔医生不仅要治疗患者口腔内的各种疾病，还要仔细询问和排查患者潜在的可能引发口腔疾病的其他全身系统性疾病。为满足基础医疗的需求^［2］，口腔医生不仅需要拥有“全科+专科”的诊断和治疗思维，还要同时具备相对完善的口腔医学和临床医学的基础知识，方能完成对患者的基础救治。这一严峻的现状提醒我们，口腔医学生的临床实习过程，不仅需要建立学生对口腔多种疾病的精准分析和整体考虑的意识，还需要培养对可能以口腔为首发症状的全身系统性疾病进行综合分析的能力，评估全身其他系统性疾病与口腔疾病的发生发展之间可能存在的相互关联，从而制定全面、细致、综合的序列诊疗计划，并在必要时进行多学科联合诊治工作^［3］。

目前，大多数口腔医学生的临床实习模式主要在口腔专科医院完成，这一教学模式能让学生在口腔各个亚学科中进行更为深入的精细化实习。在每一个口腔亚专科的实习阶段，学生们主要是根据本专业的相关病例制定具体的诊断和治疗方案^［4-6］。然而，这种以专科教育为核心的教学模式也存在明显的不足，主要表现在以下几个方面。

多年来，口腔医院的医生主要专注于口腔亚学科的相关专业工作，当遇到其他亚学科的疾病时，通常会选择将病人转到其他专科进行治疗。由于长期采用精细化的医疗模式，带教教师主要将精力集中在亚专科知识的深度研究、细致的教学指导，以及精确的临床医疗工作中。当患者寻求医疗帮助时，他们更倾向于关注与口腔有关的细节，而对患者的全身系统性疾病，往往忽视相关信息的收集和询问，导致学生在实习时更多地关注口腔相关领域的细节，而忽略口腔专业内不同亚学科知识的整合和应用^［6］。举例来说：牙体牙髓科的医生已经进行完善的根管治疗，而修复科的医生由于在修复前看到患者X线片中根管充填没有达到根尖孔的标准，因此要求重新进行根管治疗；正畸科医生在患者复诊时容易忽视患者牙周健康状况的变化等。

专科医院有专病专看的特殊性，因此不需要承担其他临床科室的急、会诊工作，因此学生很少与临床医学的其他领域进行互动和交流，进而出现学生对患者的全身健康状况掌握程度不足的现象^［6］；此外，口腔专科医院就诊的患者认为仅是治疗口腔的疾病，在与医生的交流中忽视描述自己全身健康状况，甚至产生一些不愿意认真回答、回避医生提问、拒绝进行常规的全身辅助检查的现象，导致其系统性病史不完善，最终导致指导教师和学生在收集患者的全身健康状况资料、诊断口腔疾病、制定治疗方案以及预测长期治疗效果时出现偏差，进而对原本就较为敏感的医患关系可能产生不良影响^［7］。例如，在为患者使用局部麻醉药物的过程中，由于对患者的全身状况缺乏足够的了解，导致患者在接受局麻药物后不久出现如胸闷、呼吸急促，以及心跳加速等突发症状的发生，从而不得不终止治疗的情况。

综上，在以传统的专科医院为中心的教学模式中，口腔医学生在口腔亚专科的理论知识和实践操作能力方面基本能够满足预定的教学标准。但是，学生们在实习结束时仍然难以建立完善的基于临床医学的口腔专科诊疗思维模式，无法满足全科医学的诊疗需求，难以应对未来基层全科医治或综合医院中较为复杂的医疗环境。

2 综合医院口腔科承担部分口腔全科医学生临床实习

口腔医学生完成临床实习，一部分学生选择直接进入一线临床工作岗位。这些岗位中，专科医院的诊疗需求一般低于综合医院口腔门诊的需求，医生面对的是更为复杂的基础医疗现状^［5］。为应对这一复杂的情况，全科医学模式进行全面深入的推进，要求一线医生除需要具备过硬的口腔医学专业知识功底和实践操作技能，还应具备以临床医学为辅助的整体诊疗思维方式。因此，有必要借助大型三甲综合医院口腔科教师参与口腔医学生的一部分临床实习教学任务。

随着三级医疗体系的持续完善，三甲综合医院的口腔科，不仅会接诊因外伤导致的颌面部外伤的患者，还经常需要与心胸外科、骨科以及神经科进行复杂病患的多学科联合会诊，对于那些患有慢性疾病（如糖尿病、肾病）和血液疾病（如白血病、凝血因子缺乏等）的患者可能会出现的牙齿疼痛、黏膜持续出血、破溃等口腔异常症状，都需要在口腔科及时进行治疗以避免影响原有其他脏器疾病的治疗效果^［4］。在新型冠状病毒性肺炎流行期间，我们还接诊一些特殊的病例，如新生儿罕见的舌畸形、新生儿牙龈瘤等。大型三甲综合医院因病种丰富的急、会诊工作为口腔医学生的临床实习提供机会，使学生能够将口腔医学和其他临床学科的知识切实地紧密结合起来，通过将口腔疾病与全身其他系统性疾病的发生发展联系起来，深入了解急、会诊的核心流程，掌握伴随全身其他系统性疾病的口腔表征出现时的专科治疗方法，可以更好地满足全科口腔医生的执业要求，解决具体的临床问题。

以西安交通大学第二附属医院口腔科为例，从2019年—2023年，科室的年门诊人数范围在12 000 ~14 500人次之间 ，年增长率大约为8%。同时，科室每年负责的体检人数超过5 000人，而负责其他科室口腔急、会诊的人数也达到了2 700多人次。在急、会诊过程中，我们与血液内科、神经外科、骨科、急诊科、消化内科、感染科、耳鼻喉科，以及眼科等多个临床科室进行相关专业知识的交流学习。同样，省外的郑州大学第一附属医院口腔科的年急会诊人数甚至高达超5 000人次，年体检人数更是超过6 000人。西安市高新医院口腔科、陕西省人民医院口腔科以及依托于安康市中医医院的安康市口腔医院等综合医院的口腔科也在本区域中同样承担着类似的，大量的院内口腔急、会诊任务。

因此，在当前口腔医学生的临床实习教学模式的基础上，由综合医院的口腔科负责承担部分口腔全科医学生的教学任务，构建“专科为主，全科辅助”的综合教学模式，可以优化传统口腔医学生实习的教学模式。

“专科为主，全科辅助”的教学时间划分为：口腔医学生首先完成在专科医院为期7~8个月的实习，再在综合医院口腔科实习2~3个月。具体的教学策略可分为理论知识拓展、临床实践操作以及理论实践考核三部分。下面是我们围绕在综合医院口腔科实习期间的教学策略进行详细阐述（见图1）。

2.1 理论知识拓展阶段

学生首先完成专科医院各科室实习任务，再去综合医院口腔科进一步完成全科实习。通过在专科医院的实习，学生已基本掌握口腔各类疾病的诊断原则和治疗方案，面对多种疾病同时出现时，具备本专业内的实践操作基本技能。在此基础上，学生跟随带教教师进一步了解并熟悉综合医院的“会诊负责制度”和会诊患者的就医流程等基本信息。通过参与医院其他临床科室的急、会诊任务，学生不仅能迅速了解综合医院的急、会诊管理制度。还能训练学生将口腔科的专业知识与其他临床学科专业知识联系起来的整体思维能力^［7］，在具体的诊疗过程中根据患者自身的全身系统性疾病状况，学习如何将口腔治疗方案与全身其他系统性疾病的治疗方案相结合以及按照疾病轻重缓急来制定相应的序列治疗顺序，以完成整体治疗中的口腔疾病治疗。

本阶段为期3周，其间带教教师需依据具体临床病例，引导学生深入查阅相关文献，首先从理论上掌握口腔疾病与全身其他系统性疾病的研究现状。其次，结合不同患者所展现的复杂临床症状和体格检查，发掘口腔症状与其他疾病病症之间的潜在相关性。具体而言，对于具有全身系统性疾病的患者，除进行口腔专科检查外，还需查阅其全身相关的辅助检查和检验结果，明确口腔疾病的病因后作出诊断；明确诊断后，通过小组汇报的形式，讨论病例研究进展，口腔疾病与其他多学科病种间相关性研究等以达到培养学生建立全身系统性疾病与口腔特定疾病间的综合诊疗思维的目标。在此阶段，学生将通过临床见习、文献查阅、病例总结等方式，深入探索口腔疾病与临床其他学科疾病之间的潜在相关性，以及两种疾病间临床表征的因果联系。通过拓展口腔疾病与全身多脏器疾病相关性的知识储备，训练口腔医学生在面对伴随全身其他系统性疾病的口腔患者时，能够迅速判断病情的轻重缓急，并做出有效医疗决策的能力，为其未来的临床实践奠定坚实的理论基础。

2.2 临床实践操作

除了急、会诊任务外，综合医院口腔科日常的就诊患者中有很多伴有进行中的其他系统性疾病，例如：肝硬化患者伴有口腔软组织出血或者牙周炎，消化道疾病的患者频繁出现口腔黏膜溃疡等口腔疾病。因此，这一阶段的教学可分为两个部分，两者相辅相成，共同加强学生的临床实践操作能力。带教教师应根据学生对理论知识的掌握程度来指导学生进行临床进阶实习。学生建立口腔疾病与多脏器疾病的发生发展关系密切这一认识后，在带教教师的指导下，根据综合医院口腔科的“首诊负责管理制度”参与具体病例的临床治疗。

2.2.1 综合医院口腔科门诊患者的常规治疗

在实际的临床治疗过程中，带教教师严格遵循口腔专业住院医师规范化培训的实践操作标准。从较为简单的病例入手，例如鼻部疾病患者手术中的邻近区域埋伏牙拔除、血友病患者突发的口腔软组织出血处理、大型外伤情况下多学科联合救治等具体场景，带教教师在培养学生独立接诊、仔细询问专科及系统性疾病史、进行专科检查并收集病史，以及医患沟通等基本技能的同时，充分考虑学生的实际操作能力，逐步引导学生参与简单基础的口腔辅助救治操作。在教学过程中，带教教师采用“离手不离眼”的教学策略，引导学生积极参与临床实践操作。通过循序渐进的治疗实践，帮助学生建立完成临床治疗的自信，并强化他们作为医务工作者的责任感。随着学生在临床实践中逐渐掌握基础治疗操作，专科治疗范围将逐渐扩展至更为复杂多变的病例^［8］。

2.2.2 综合医院口腔科参与全院其他科室的口腔急会诊

通过综合医院健全的急会诊管理制度，致力于培养学生在临床实践中有效融合口腔医学与其他临床专业的多学科知识，进行高效交流和协作的能力。经过丰富的急会诊实践，学生们能够直接观察和参与，从而深入理解临床上全身性系统疾病或长期使用某些药物可能引发的口腔问题。结合回顾课本内容和临床所见，进一步探究各疾病之间潜在的因果关系^［9］，例如，血液系统疾病与牙龈出血的关联，口腔黏膜病与全身免疫系统缺陷疾病、全身感染性疾病以及代谢类疾病的可能联系，牙周病与心脑血管系统疾病、代谢疾病发生发展以及治疗的潜在关系，以及药物性增生性龈炎与长期服用硝苯地平类药物、钙通道阻滞剂等药物的关联。当口腔颌面部外伤与其他全身性系统疾病同时出现时，口腔科需与相关科室紧密合作，确保为患者提供及时、专业的医疗救助。在救治过程中，如何确保不影响其他科室操作、并迅速有效地进行口腔内止血或清创缝合，成为一个更加明确的操作要求。会诊结束后，带教教师将对病例进行深入探讨和总结，帮助学生增强应对复杂紧急情况的抗压能力，并提升他们对全身疾病口腔伴发症状的判断和应急处理能力，从而构建更为系统的整体治疗观念^［10］，避免在综合诊断治疗中只关注本专业疾病。

鉴于口腔科在诊断和治疗方面的独特性，委派经验丰富的医师为学生提供全方位的专业指导。在导师的细致指导下，学生能够独立完成临床的检查、疾病的诊断、治疗方案的制定以及相应的临床操作 ^［11］。

在此关键阶段，带教教师应每周组织学生进行特殊病例的详尽汇报，旨在全面总结各类病例在诊断或实际治疗过程中遭遇的难题和挑战，针对学生可能遭遇的临床困境，带教教师应进行深入的病例剖析、拓展相关理论知识，并总结实践技能。同时，鼓励学生将理论知识与临床实践紧密结合，以深化对口腔疾病及其与全身其他器官疾病相互关联的认识和理解。此外，为激发学生探索多学科疾病进程相互关联的分子学机制的兴趣，科室应规定实习学生每月更换至不同口腔亚学科的带教教师。在跟随不同带教教师进行临床实践学习的过程中，学生将有机会观察到不同亚学科的教师对同一全身系统性疾病伴行情况下的口腔疾病治疗侧重点或者临床操作方法的差异，有助于培养学生的临床思辨能力，并促进口腔专业与其他医学专业知识间的融会贯通。

2.3 理论实践考核

在理论实践考核方面，主要聚焦在学生入科和出科时两个关键阶段，对进行理论知识和临床操作能力的考核评估。理论考试采取问答题的形式，旨在评估学生在实习前后对整体治疗观念的掌握程度，以及他们对口腔专业知识的深入理解。而临床操作考试则严格遵循口腔医师的临床规范化培训标准，以确保能够准确评估学生在相关实践操作方面的能力。

“专科为主，全科辅助”的实习教学模式充分利用三甲医院口腔科提供的平台，为即将进入临床实习的五年制学生或专科生营造一个更为真实的工作环境。相较于单纯的专科医院实习教学模式，综合医院口腔科的实习生能够更广泛地接触多种疾病的患者，促进学生在医疗实践中“整体视角”的培养和发展。在为患者提供连续医疗服务的过程中，我们致力于精心培养学生卓越的医患沟通能力^［12-14］，涵盖对患者的全身症状、专科症状，以及治疗偏好的深入洞察，同时客观地为患者提供关于特定口腔疾病及潜在全身性疾病的详尽信息。制定个体化的治疗方案，确保治疗步骤的有序进行，并提供预后评估和费用预估。此外，还可普及日常口腔卫生维护等关键知识。该教学模式不仅为学生提供更多分析口腔疾病与全身疾病之间可能存在的潜在联系的机会，还能更准确地识别口腔疾病患者的隐性疾病。该教学模式有效提升学生的基础理论知识储备和实践操作技能，强化他们的紧急应对能力，有助于培养出更加适应基层医疗环境的牙科医生。

3 结语

目前，这种教学模式仍面对一些挑战，这些挑战需要在未来的临床实践中持续优化，以确保教学效果的进一步提升。

鉴于综合医院口腔科接待的患者普遍伴有不同程度的全身性疾病，如心血管疾病、血液系统疾病、呼吸阻塞综合征、代谢类疾病乃至癌症等。目前的教学任务亟须依托区域内患者就诊量较大的大型综合性三甲医院口腔科，以确保为学生提供丰富的病种和充足的病例支持。因此，目前能够承担口腔医学生全科实习培训任务的综合医院数量相当有限。展望未来，应考虑适度纳入一些患者就诊量大的专科医院，如妇女儿童医院、骨科医院和传染病专科医院等，作为口腔医学生实习的辅助教学模式，以进一步丰富实习内容，提升实习效果。

综合医院口腔科实习为学生提供一个宝贵的过渡平台，使他们能够更全面地了解该科室的诊断和治疗特点，缩短他们进入工作岗位后的适应期，真正推动全科医学模式的深入实施，应积极倡导更多大型三甲综合医院的口腔科参与口腔全科医学生的实习培养。通过专科与全科相结合的整合视角，能够更全面地塑造学生的诊疗理念和整体思维模式，进而显著提升口腔医学生的临床实习效果。这种教学模式旨在优势互补，不仅为学生未来的职业生涯奠定坚实基础，更为我国口腔医疗卫生事业做出积极贡献。此举将大大推动我国口腔医学教育的发展，并为广大患者带来福祉。

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基金资助

2017年度西安交通大学第二附属医院院级青年项目（YJ（QN）201727）