血液内科学专业学位硕士研究生并轨模式教学探索

Practice and Exploration of Clinical Education for Professional Master’s Degree of Clinical Medicine after Adopting Resident Training Mode in Hematology Department

摘要

目的 探索并轨模式下血液内科医学专业学位研究生临床教学方法及Mini-CEX技能评估方法。 方法 选择中山大学纪念医院内科806名完成轮科的医学专业学位硕士研究生，采用Mini-CEX量表对其入科前及轮转结束后的临床技能进行测评，评价教学效果；针对不同的教学方式，采用问卷调查的形式对学生满意度进行调查。 结果 出科前研究生在理论知识、问诊技巧、体格检查、临床诊断、治疗计划、操作能力、人文关怀方面的得分分别为（7.53±1.11）（7.58±1.07）（7.47±1.11）（6.47±0.94）（6.05±0.95）（8.28±0.71）（7.64±0.97）分，与入科前比较，成绩提高，差异有统计学意义。学生反馈结果表明在教学方式上，教学查房、病例讨论、微信平台满意度高，小讲课及读书报告有待进一步改善。 结论 采用Mini-CEX量表的临床技能测评方法具有有效性和可行性，值得推广应用。

Abstract

Objective To explore the method of clinical training and the mini-CEX evaluation method for master’s degree candidates after adopting the resident training mode in hematology department. Methods The study selected 806 master’s degree candidates who had completed the rotation training in hematology department. mini-CEX was used to evaluate the students’ clinical competence before and after the end of the training. The questionnaire was used to survey the students’ satisfaction with the different teaching methods. Results The scores of the students who had completed the training in theoretical knowledge, inquiry skills, physical examination, clinical diagnosis, treatment planning, operation ability and humanistic care were 7.53±1.11, 7.58 ±1.07, 7.47±1.11, 6.47±0.94, 6.05±0.95, 8.28±0.71 and 7.64±0.97, respectively. The students did significantly better than after the training. Student feedback results showed high satisfaction in the aspects of teaching rounds, case discussions, and WeChat platform. However, further improvement was needed in small lectures and reading reports. Conclutions The study showed that the method for clinical training and clinical skills evaluation was effective and feasible, thus deserving to be popularized.

关键词

研究生教育 / Mini-CEX量表评估 / 住院医师规范化培训 / 并轨模式

Key words

Postgraduate education / mini-CEX / Standardized training for residency / Combined cultivation

近年来，为大力推进以发展住院医师规范化培训和专业学位研究生联合培养的人才培养体系，医学研究生的教育模式进行了不断地探索和改革^［1-2］。2013年5月，64所临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点高校获批，并明确考核合格的研究生在毕业时除获得硕士研究生学历证书、硕士学位证书外，可同时获得执业医师资格证书及住院医师规范化培训考试第一阶段合格证书^［3］。这种“双轨合一”创新模式的医学研究生教育改革不仅节约教育资源，还满足社会对高水平医师的需求。在这一新模式下如何提高专业型硕士研究生的培养质量，医学教育工作者进行了大量的探索及实践^［4-5］。

中山大学自2009年起即开始对住院医师规范化培训进行自主探索。在这一时期，培训主要在该校内展开，和研究生教育并未进行很好的衔接和融合。2014年起，中山大学医学专业学位研究生均在完成临床专业学位硕士研究生培养的同时，接受一阶段住院医师规范化培训，这种“双轨合一”的医学研究生教育模式至今已经进入第10个年头。10年中，我们对“并轨”模式下研究生的培养和教育进行了大量的探索。血液病学是内科学不可或缺的一部分，是内科住院医师规范化培训的重要组成部分，对做好血液内科住院医师及并轨专业型研究生的临床教学工作具有重要意义。新形势下，如何进一步明确专业学位并轨研究生的培养目标，做好专业研究生培训与住院医师规范化培训的对接工作存在新的挑战。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年7月— 2024年1月在中山大学纪念医院（以下简称我院）内科完成血液内科轮科的806名临床专业学位硕士。血液内科针对“并轨”研究生制定了专门的入科教育规范，严格规定“并轨”研究生在血液内科的轮科时间必须≥2月后，方可参加出科考试。

1.2 临床教学方法

研究生完成血液内科入科教育后，血液内科指导教师按照以下教学模式完成血液内科的临床教学活动。

1.2.1 分散教学

结合血液内科临床工作的特点，总体采用分组教学的方法。每个月在血液内科轮转的“并轨”研究生大约6~8名，共分为3个教学组，每个教学组设立主管教授及主治医师各一名，带教教师均具备住院医师规范化培训教师资格。每个教学组负责对2~3名“并轨”研究生的日常临床医疗工作进行指导及床旁教学。

1.2.2 集中教学

为更好地贯彻“以患者为中心”的医疗服务理念，培养住院医师的核心胜任力。除分散教学外，还安排了小讲课、疑难病例讨论、教学病例查房，以及读书报告等集中式教学形式。小讲课，每周2次，每次由1位主治医师职称以上的带教教师负责，全体“并轨”研究生参加，小讲课的内容包括血液内科常见病的诊断、并发症的处理等，如急性白血病的MICM分型、白细胞淤滞症的诊断及处理、分化综合征的诊断及处理。教学查房，每周2次，必须由副高职称以上的带教教师负责。提前一周发送教学查房病例，由研究生进行病例汇报、幻灯片制作，参与教学查房的研究生提前熟悉查房病例。通过临床教学查房，加强研究生血液专科查体技能，提高研究生对血液病患者的诊治能力。疑难病例讨论，每周1次，由主治及以上职称的带教教师负责。提前一周发送将要进行讨论的病例的姓名、床号、住院号。病例讨论当天以研究生为主导展开讨论，带教教师起引导、延伸、拓展，以及总结的作用。病例讨论侧重于培养研究生严谨、全面的临床思维模式，讨论的常用病例包括：贫血查因、发热查因、淋巴结肿大查因、全血细胞减少查因等学科交叉型病例；以此为基础，提高研究生对血液病学的认识，在病例的选择上增加乳酸脱氢酶升高查因、妊娠期血小板减少查因、骨髓浆细胞增多查因等具有血液专科特点的病例，让研究生对血液系统疾病有更全面的掌握。读书报告，每周1次，由研究生准备读书报告的内容并制成幻灯片，全体培训教师及“并轨”研究生参加，每次读书报告的时间为20~30 min。利用文献复习→PPT制作→汇报→点评的形式，加强研究生对基础理论的认识，加深其对疾病进展的了解，以及提高研究生的自学能力及表达能力。

1.2.3 补充教学

除“分散教学”“集中教学”两项常规教学模式外，考虑到“并轨”研究生在日常工作中担任“住院医师”的角色，承担绝大部分住院医师的工作。研究生临床任务繁重，有效促进研究生自我学习的能力非常重要。如何利用业余时间进行有针对性的、强化的“补充教学”是我们一直思考的问题。微信平台的搭建是目前临床教学的有力补充，对临床教学的实施有积极的促进作用。通过建立血液内科住院医师规范化培训医疗群、中山二院骨髓移植微信公众号，有力地填补了平时教学过程中的不足和空白，主要体现在以下几个方面：①将目前血液科已经录制好的微课程（如白血病MICM分型、慢性粒细胞白血病妊娠期管理、噬血细胞综合征等）、骨髓细胞形态图片、血液系统疾病相关指南和专家共识等内容通过微信平台推送给学生，使研究生在工作之余有更多主动学习的渠道和方法。②研究生使用微信平台给带教教师留言提问，教师的答疑更具针对性；利用微信平台展开讨论，使得更多研究生获益；在时间上也更具有及时性和灵活性。③研究生将学习心得、读书报告推送到微信平台，进一步加强师生互动，促进教学相长。④已经在血液科轮转完毕，出科的“并轨”研究生可以继续学习血液科相关知识，知识更新更具时效性和延续性。

1.3 临床教学效果评估

1.3.1 Mini-CEX量表评估临床技能

目前研究证实Mini-CEX量表用于临床技能评估具有可操作性，考核内容全面，应用较为广泛^［6］。研究者制定了针对血液内科住院医师规范化培训（一阶段）临床能力评估的Mini-CEX量表。所有“并轨”研究生在入科前和轮科结束出科前均采用Mini-CEX量表对研究生的临床能力进行评估，评估的内容包括理论知识、问诊技巧、体格检查、临床诊断、治疗计划、操作能力，以及人文关怀7个方面。采用三等级、9分制评分。1~3分为有待加强（未达标），4~6分为达标，7~9分为优秀。比较研究生的得分并进行统计学分析，以评估血液内科临床教学效果。

1.3.2 调查问卷

研究生出科当天，向研究生分发调查表对教学方法及教学形式进行评价。调查问卷包括小讲课、教学查房、病例讨论、读书报告、微信平台、集体氛围，以及归属感7个方面。每个方面按照1~10分别进行评分，1~2分为非常不满意，3~4分为不满意，5~6分为基本满意，7~8分为比较满意，9~10分为非常满意。

1.4 统计分析

计量资料的描述用均数±标准差表示，采用配对样本t检验，应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。

2 结果

2.1 临床技能评估结果

每名研究生接受两次完整的测评，入科前802名研究生参与测评，参与率为99.50%，测评在（28.1±2.9）min内完成，所有评估者均在现场给予研究生反馈，平均反馈时间为（5.2±2.2）min；血液内科轮转结束，出科前799名研究生参加测评，参与率为99.13%，测评在（25.6+3.2）min完成，平均反馈时间为（6.4±3.2）min。双份测评的完成率为99.00%。

从测评结果看，研究生入科前在理论知识、临床诊断、治疗计划，以及操作能力方面欠缺。轮科结束后，治疗计划这一项的优秀率只有28.28%，虽然总体得分有升高，但是优秀率仍偏低。理论知识、问诊技巧、体格检查、临床诊断，以及操作能力5方面都有较大幅度的提高。其中，临床操作能力的提高最为显著（表1）。

2.2 学生反馈

出科前，分发调查表对研究生教学方法、教学形式、科室氛围等方面进行评价。共发出调查问卷806份，回收问卷787份，回收率97.64%。

从研究生的反馈结果来看，病例讨论、微信平台、集体氛围，以及归属感4项的评分较高，评分均在9分以上，属于非常满意。对小讲课、教学查房的评分分别为（6.36±1.18）分、（7.02±2.43）分，分别为满意和比较满意，读书报告的评分为（5.42±1.47）分，处于基本满意（表2）。其中37%的研究生对读书报告的评分低于5分，不满意的理由主要包括：临床工作繁重，准备读书报告占用过多业余时间；读书报告前期准备不足，时间成本高，未收到预期的效果；读书报告选题重复，建议带教教师指定内容。

3 讨论

3.1 医学专业学位硕士研究生“并轨”培养模式的发展历程和意义

中国国务院学位委员会在1998年所下达的《临床学专业学位试行办法》中规定，临床医学专业学位研究生的培养目标是提高医师的临床实际工作能力。2020年，国务院学位委员会审议通过《专业学位研究生教育发展方案（2020-2025）》，在 “方案”中提出，专业学位研究生教育主要针对社会特定职业领域需要，培养具有较强专业能力和职业素养的高层次应用型专门人才。继2013年国家卫生健康委员会发布《住院医师规范化培训管理办法（试行）》后，2022年，中国医师协会印发《住院医师规范化培训基地标准》及《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》，使得全国的培训标准逐步向规范化、同质化靠拢。为建立合理、有效的临床技能训练体系和质量监控体系^［7］，2021年，中国医师协会组织撰写和发布了《住院医师规范化培训临床操作技能床旁教学指南（2021年版）》，以进一步规范床旁教学活动^［8］。

我院“并轨”硕士研究生的培养已走过10年的历程。10年中，我们结合国家标准和我院实践经验，不断总结，规范教育模式及教学方法。淡化以三级学科为主的培养模式，轮转安排几乎完全按照住院医师规范化培训要求。内科专业学位硕士研究生的轮转科室除心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、血液内科、肾内科及风湿免疫科外，还包括内科门诊、急诊科、重症医学科、放射科，以及传染病科。还可以结合自身专业及兴趣，选择肿瘤科或者皮肤科等相关专业进行学习。全面的临床科室覆盖使得研究生能更加全面地掌握本专业及相关专业的知识及临床技能，提高他们临床综合思维能力及全面掌握临床疾病的诊断及治疗原则的能力。淡化“导师制”的管理模式。“并轨”研究生轮转时间较短、学习任务较重。“导师制”的管理模式容易导致研究生轮科不能按计划进行，重科研而轻临床^［9］。“并轨”研究生目前交由轮转科室进行统一管理，由具有住院医师规范化培训资格的教师负责日常的临床工作及教学。

3.2 多元化教学模式在血液内科专业硕士研究生临床教学中的运用

血液内科是内科专业不可或缺的一部分。相对呼吸、心血管、消化等专业而言，血液内科具有学科专业性强、发病率低、疾病种类较多、疑难、危重症多和临床操作多的特点。在新的培养模式下，针对“并轨”研究生，如何统一和规范血液内科临床教学方法，如何保证临床带教质量，如何实现临床教学的考核，是我们面对的一项重大挑战。在过去的10年中，通过反复地摸索和实践，我们基本完善了“并轨”研究的培养模式，从“基础理论→诊断思路→治疗计划→技能操作→最新进展”多方位完善“并轨”研究生的临床技能。

在教学管理上，强调轮转时间的完整性及持续性，以保证研究生能够确实地掌握血液内科的基本知识、基础理论，在血液内科轮转时间必须连续≥2月方可参加出科考试。

在教学实践中，采用“入科教育/岗前培训—分散教学—集中教学—补充教学”多元化、丰富的教学形式，采用标准管理研究生临床训练。在过去的10年中，医学专业研究生的群体特点也在发生变化，包括学业压力、自我规划能力及师生关系等方面^［10］。我们的教学理念和方式也在不断地进行探索和改进。近5年来结合分层教学的理念，我们将研究生分为内科专业研究生、非内科专业研究生及全科专业研究生，并进行分类教学。在此基础上，结合研究生的年级、自身能力进行分层教学。

临床技能评估方面，同样根据研究生的类型和层次在出科前进行技能操作及理论分层考核。采用Mini-CEX量表对轮转结束的“并轨”研究生进行测评。Mini-CEX量表由主治医生观察住院医师的临床诊疗工作，按表格分项评分，具有很高的可行性^［11］。并且在教学活动中可针对医学研究生某一方面的欠缺进行指导，具有较强的特异性。Mini-CEX量表简单高效，易于掌握，是指导教师进行整体教学质量评估的有效工具。在之前的教学研究中，我们对Mini-CEX量表的使用积累了丰富的经验^［12］。

3.3 “并轨”下血液内科专业学位研究生的教学效果与思考

实践结果表明，血液内科的临床教学无论在提高理论知识还是提高临床技能方面都取得了较好的成绩。其中，临床操作技能的提高最为显著，其主要原因是血液科临床操作机会多，包括骨髓穿刺术、骨髓活检术、腰椎穿刺术及鞘内注射术。在教学的实施过程中，采用量化标准管理研究生临床训练是其临床技能飞速提高的关键。其次，操作录像（微信平台）、真人演示、手把手教学也是快速提高研究生操作技能的主要手段。但是，治疗计划的评估，研究生虽然比入科前有明显的提高，但优秀率仅占28.28%，仍处于较低水平。其原因可能与血液内科专业性较强有关。病种以血液恶性肿瘤化疗为主，研究生在2个月的培训时间对化疗医嘱较难掌握，可能需要到住院医师规范化培训第二阶段才可能有较大幅度的提高。如何进一步提高研究生对血液病患者的治疗水平也是接下来的重点教学工作。教学评价反馈结果表明，研究生对教学方法的满意度高，基本处于比较满意到非常满意。但是对于小讲课、读书报告这两方面的满意度有待提高。为在这两方面得到进一步完善，我们对此进行了思考、讨论和总结。临床小讲课切合临床实际，能在较短的学习时间内补充理论知识，能加强医学研究生理论联系实际的能力。其形式内容灵活多样，既可以与专业知识相关，是临床理论知识、诊疗规范、疾病诊治指南解读的补充学习；也可以与通识内容相关，如医学文献检索技巧、医患沟通技巧、临床研究方法等^［13］。在今后的教学工作中，如何利用好这一教学形式是一个重要的命题，我们计划在小讲课的形式上更多地采用翻转课堂、问题为导向的教学方法等措施，以提高临床小讲课的吸引力及参与度，从而更好达到预期的教学目的^［14］。此外，关于读书报告满意度相对较低的问题，在之前的教学模式中，指导教师可能过多地关注血液系统这一领域的专科内容，而研究生作为具有自身专科属性的一类人群，在关注点上有所差异，从而导致兴趣度下降。我们计划在后续的教学过程中，研究生的读书汇报可以适量对血液专科知识点与相关交叉专业进行横向融合，更好地激发研究生的自主学习热情，提高其进一步思考和总结的积极性。

3.4 临床教学实践融入思政教育的重要性

除却程序化的教学方法及严谨的评估方式，研究生的心理管理也非常重要。家长式的“导师制”管理越来越弱化，研究生团队归属感也会被削弱。近年来，医学专业研究生的自我意识的提高，对轮转科室的科室文化氛围、自我在轮转科室价值的体现也越来越重视。如何进一步提高研究生在血液科轮科期间的归属感，更加有效地对研究生进行指引和帮助，加强研究生心理建设同样非常重要，是研究生提高学习热情及学习效果的关键因素。在实践中，注重组织业余时间科室活动，以“茶话会”“节假日徒步”等活动加强指导教师和培训医师之间的互动，进一步了解研究生的心理动态，帮助其解决工作以外的问题。既有利于淡化上下级关系、建立良好的师生友谊，也有利于体现科室文化及活力，进一步加强思政教育及心理建设。此外，人性化的管理模式也有利于改善科室氛围，提高归属感。从研究生的反馈结果来看，这两方面的满意度比较高。

4 结语

住院医师规范化培训临床医学硕士研究生教育的并轨工作目前已逐渐步入正轨，如何规范教学管理、改善教学方法、检测临床技能、评估教学效果仍需要进一步地探索，最终为促进我国研究生教育的发展，推动住院医师规范化培训及医学专业型研究生的培养走上科学、有序、实用的教育轨道助力。

参考文献

[1] 张艳艳，孙常程，曹风雨，等 ．一流大学建设背景下临床医学“5+3”一体化人才培养体系改革与实践［J］．医学教育管理，2021，7（2）：111-115．

[2] 李越，赵妍，陈丽芬，等 ．医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训并轨的优势、劣势、机遇及风险分析［J］．中华医学教育杂志，2016，36（3）：460-463．

[3] 蔡玉兰，杨书香，王翎睿，等 ．专业型硕士研究生早期临床科研思维形成方式探索［J］．医学教育研究与实践，2024，32（1）：54-58．

[4] 宋家琳，赵佳琦 ．超声住院医师规范化培训院科两级督导的检查实施及SWOT分析［J］．医学教育研究与实践，2023，31（5）：618-623．

[5] 王立茹 ．对专业学位硕士研究生教育与住院医师规范化培训并轨培养中问题的思考［J］．医学教育管理，2016，2（4）：607-609．

[6] NAIR B R， ALEXANDER H G， MCGRATH B P，et al ．The mini clinical evaluation exercise （mini-CEX） for assessing clinical performance of international medical graduates［J］．Medical Journal of Australia，2008，189（3）：159-161．

[7] 郭松芃，陈晓勤，张建军 ．并轨模式下临床医学硕士专业学位研究生培养现状与对策研究：以广东省某高校医学院为例［J］．医学教育研究与实践，2020，28（1）：52-55．0

[8] 中国医师协会. 住院医师规范化培训临床操作技能床旁教学指南（2021年版）［Z］. 2021.

[9] 徐永灵，陈娟，袁昌政，等.不同带教模式在非麻醉专业实习教学中的对比研究［J］. 黑龙江医药科学，2024，47（02）：41-45.

[10] 田野，柯晓华，肖瑶，等 ．临床医学研究生群体特点分析［J］．中国现代医生，2022，60（18）：195-199．

[11] NORCINI J J， BLANK L L， DUFFY F D，et al ．The Mini-CEX：A method for assessing clinical skills［J］．Annals of Internal Medicine，2003，138（6）：476．

[12] 肖洁，马丽萍，聂大年，等 ．PBL及mini-CEX量表运用于八年制医学生血液科见习带教的探索［J］．中华医学教育探索杂志，2018，17（8）：822-825．

[13] 潘琦，任菁菁，刘娟娟，等.全科专业基地临床小讲课开展现状调查及对策研究［J］.中国毕业后医学教育，2023，7（11）：886-891.

[14] 杨朝纲，王舒艺，李炫飞，等 ．翻转课堂在临床小讲课教学中的应用［J］．中国继续医学教育，2023，15（1）：51-56．

基金资助

中山大学教学改革项目(ZDJG2012095)

中山大学孙逸仙纪念医院教学改革项目(JG201509)