案例与问题“双螺旋贯穿”教学模式探索

Application of “Case + Question Double-helix Running Through Teaching” Mode in Orthodontic Teaching

摘要

口腔正畸学内容抽象，理论庞杂，与实践密切结合，是口腔临床专业中唯一不设临床实习的学科。我们需要高效利用课堂时间，将抽象的知识形象化，让庞杂的内容形成逻辑，使理论授课密切结合实践。案例与问题双螺旋贯穿教学模式，突破了传统案例教学法的局限，通过将一个精心设计的完整案例作为课堂主线贯穿课堂，系统地串联起教学的重点与难点。同时，辅之以一条具有内在逻辑、环环相扣的问题链，启发学生思维，将被动学习变为主动思考。两链之间形成关联，以双螺旋上升形式推动课堂教学，实现课堂“低阶”到“高阶”教学目标的转化。本研究阐述了该模式的形式、原理和应用，在口腔正畸学教学中使用该方法，有助于提升临床思维能力，启发主动思考，建立思维逻辑线，实现深度学习。通过案例“故事性”，自然融入思政元素，实现知识-能力-素养的全面提升。

Abstract

The content of orthodontics is abstract and encompasses a vast array of theories. It closely integrates with practical application and stands as the only discipline within oral clinical specialties that does not require clinical internship. Efficient utilization of classroom time is essential to transforming abstract knowledge into tangible concepts, organizing complex content logically, and incorporating clinical practice into theoretical instruction. The teaching mode of “Case + Question Double-Helix Running Through” goes beyond the confinement of the traditional case teaching method in that a carefully-designed single case is the principal line running through classroom teaching, linking important and difficult teaching points. At the same time, this mode is supplemented with an interlocking question chain with internal logic to inspire students’ thinking and turn passive learning into active thinking. The two chains form a link to promote classroom teaching in the form of a “double helix”, which achieves the transformation of low-level to high-level teaching objectives in the classroom. This paper expounds the form, principle and application of the mode of a single case with a double-chain type in orthodontics teaching. This mode helps combine theory with practice, inspire students to think actively, establish a thinking logic line, and naturally integrate into ideological and political education by using stories to realize comprehensive improvement of students’ knowledge-ability-literacy.

Graphical abstract

关键词

案例教学法 / 案例链 / 问题链 / 口腔正畸学 / 主线教学

Key words

Case-based teaching / Question chain / Orthodontics / Teaching with the principal main

口腔正畸学是口腔临床医学的主干学科之一，是一门研究错 畸形病因机制、诊断分析及预防和治疗的学科。口腔正畸学作为口腔医学专业本科生的必修课程，一直被认为是口腔临床学科中理解难度较大的一门课程，主要原因在于：①内容的高度抽象性。口腔正畸学涉及颅颌面生长发育、矫治器机械力学、牙移动生物力学，不仅要求学生具备较强的三维空间想象能力，还需具备坚实的力学知识基础；②理论的广泛性和复杂性。口腔正畸学基础理论复杂、错 畸形临床表现多样、矫治器种类繁多、与多学科联系密切，很难建立清晰的知识框架和逻辑关系；③教学时间的紧迫性。正畸本科教学课时少，缺乏临床实习，学生除了课堂学习外，缺少接触病例的临床体验，难以提高临床思维，建立理论与实践的链接。同时，2019年10月，教育部发布《关于一流本科课程建设的实施意见》，明确提出“提升高阶性、突出创新性、增加挑战度”的“两性一度”标准^［1］。而传统课堂中照本宣科、面面俱到的教学模式，难以满足新时代对高质量教育的需求，知识碎片化、无关联，课堂知识点“散”“乱”“多”，学生难理解，缺乏深度思维，临床思维训练不足，成为亟待解决的问题。这些问题提示我们，要改变课堂教学方法，将抽象的知识形象化，让庞杂的内容形成逻辑，使临床实践融入理论授课，从而提高课堂学习效果，实现低阶-高阶教学目标的转化，获得知识-能力-素养的全面提升。

“案例与问题”双螺旋贯穿，即案例链与问题链共同牵引知识点，两链之间形成内在关联，以双螺旋上升形式推动课堂教学，将理论结合实践，启发学生主动思考的同时，建立思维逻辑线。

1 案例链

1.1 现代医学教育模式

100多年来，医学教育模式经历了三次改革。第一次始于20世纪初，弗莱克斯纳（Flexner）将生物医学引入医学课程，奠定了医学教育的科学基础，人才培养从师徒模式进入学术模式^［2］。第二次始于20世纪中期，以麦克马斯特大学倡导的“基于问题学习”（Problem-based Learning， PBL）和凯斯西储大学倡导的跨学科课程整合为代表，进入第二代医学教育模式。强调学生主动探索、团队合作，以及跨学科知识的融合，促进了学生批判性思维和问题解决能力的提升。第三次始于21世纪初，基于胜任力导向的医学教育（Competency-based Medical Education， CBME）为标志，进入第三代医学教育模式^［3-5］。第三代模式重于临床执业能力的培养，旨在解决实际问题、满足社会需要，学以致用。随着第三次医学教育模式改革的深入，现代医学模式从生物医学模式进入“生物-社会-心理”医学模式，临床医学也从“以疾病为中心”向“以病人为中心”转变。因此，教学设计上需要早接触病例、并模拟临床场景^{［6- 7］}。案例教学法是符合第三代医学教育模式的新途径。

1.2 传统案例教学法的局限性

基于“病人为主体”的医学教学理念，案例教学法是被广泛运用推广和受到普遍认可的教学方法，也是理论联系实践的有效途径。

案例教学法是以教学目标和教学内容为依据，以典型案例分析为核心的教学模式^［8］。医学是实践性较强的学科，案例教学法有助于建立理论和实践之间的联系，增强学生分析问题和解决问题的能力，已在一些临床学科教学实践中取得了显著的教学效果^［9］。而传统案例教学法存在局限性，许多教师对其理解存在误区，造成该教学方法效果不佳，原因如下。

1.2.1 形式局限，视“案例”为“举例”

本科生理论课中运用案例教学模式主要以下三种形式。第一种是导入式。即由一个案例导入本堂课的教学内容。如一个“正畸后复发”的案例，导入《正畸复发与保持》一课的教学内容。该形式的优势是有助于激发学生的学习兴趣和探索欲望，点明教学重点，衔接新旧知识，并以案例中的问题形成导向。第二种是插入式。即教师讲解某一知识点时，插入案例片段，便于学生理解理论知识。如讲解错 畸形病因时，引入一个“腺样体肥大导致错 畸形”的病例。这一形式可以化抽象为形象，有助于理解某一特定知识点。第三种是总结式。即以传统讲授法讲授所有知识点后，展示一个或几个相关案例作为本堂理论授课知识点的总结。如讲授“牙列拥挤的矫治”这堂课，讲授所有知识点（包括病因、分类、矫治方法、矫治器）后，引入1~2个牙列拥挤的完成病例，形似“临床病例报告”。该形式可以在课堂上呈现完整案例，在课堂上连接理论知识与临床实践，但对于提高整体临床思辨能力，效果不明显。以上三种形式，虽然各具优势，但都偏离了案例教学法的内涵，更是一种“举例”教学^［10］。这样的教学方法对理解特定知识点是有效的，但案例的片段引入，或完全割裂成两部分、两条线的模式，不能让理论知识与临床实践有机融合，不能让离散的知识形成内在关联，不能建立完整的临床思维，对于提高“能力”和“素养”，效果较差。

1.2.2 目的局限，拿“案例”做“讨论”

案例教学法最早于20世纪初由美国哈佛商学院所倡导^［8］，是一种以学生自主学习与小组讨论为主、教师讲授为辅的小组讨论式教学方法。又由美国神经病学教授引入医学教学领域。许多教师认为其目的在于通过呈现案例、分析讨论案例，让学生在课堂上学会“看病”，这局限或偏误了案例教学法的真正目的^［11］。在正畸教学安排中，专门设置有“病例讨论”实训课，课堂中教师带领学生分析案例。而在口腔正畸学的其他教学内容中，如《矫治器与矫治技术》这样的基本理论章节，仍然可以使用案例教学法，其目的不只是学会“分析案例”，而要让它辅助理论教学，帮助理解理论知识，同时建立临床思维能力，提升人文素养。它是一种理论教学方法，并非实践教学方法^［12］。

1.3 “案例链贯穿”的特点

案例链贯穿，即一个完整案例作为教学主线，用案例的检查、诊断、治疗、结果，牵引零散知识点。其特点在于以下几点。

1.3.1 完整性

一个完整案例贯穿课堂，有始有终、前后呼应，案例结束，授课结束。通过完整案例，呈现完整诊疗过程，用案例的发生、发展、结果牵引理论知识。依托案例，带领学生分析问题、解决问题。学生通过案例深入理解理论知识，同时，在分析案例的过程中，将理论与实践结合，提高临床思维能力。

1.3.2 知识性

在选择案例的过程中，需要将“知识性”作为首要标准。知识性，即案例的发生、发展、结果，需要包含“课程教学计划”中涉及到的理论知识，尤其要覆盖重难点内容。如讲授“唇腭裂畸形正畸治疗”这堂课，重点在于唇腭裂正畸治疗的几个阶段，难点在于唇腭裂序列治疗原则。挑选案例要满足以下要求，首先，该案例治疗过程需要包含所有正畸治疗阶段（鼻牙槽塑性、替牙期矫形治疗、植骨前正畸、恒牙期正畸）；第二，该案例整体治疗需要囊括除正畸外其他多学科内容，如颌面整形、修复、牙体、耳鼻喉等专业。要从成千上万的临床案例中，依据教学计划精心挑选符合教学目标的教学案例。

1.3.3 故事性

故事性，即将生硬、冰冷的案例元素（病因、检查、诊断、治疗、预后），融入生动、有温度的故事元素（时间、地点、人物、起因、经过、结果）中。用故事的情感感化心灵，提升人文素养；用故事的起承转合突出重难点内容，加强对理论知识的深度理解。第一，需要对案例进行提炼和精选，不同于常规病例报告，案例需典型且具有戏剧性，有情感和冲突。第二，案例源于客观事实，也可以适度修饰加工，目的是阐释重要理论知识，寓理于例。第三，在故事中自然融入思政元素，达到唤醒灵魂、同频共振的效果，提高学生的综合素质^［13］。该案例法的“故事性”要求，高度还原临床情境，符合医学人才培养“育人先育德”的新标准^［14］。

1.3.4 主线性

主线教学，是在教学过程中通过发现知识点之间的联系而形成一条教学主线的教学方法。主线教学法下的知识点不是零星的珠子，而是由线状教学知识点构成的一串珠子^［15］。主线教学有利于将琐碎的知识整体化、松散的知识系统化，解决知识点“散、乱、多”的问题，使教学目标集中并突出重点。将案例作为主线，有如下要求：首先，案例的呈现，不应脱离授课内容而独立存在，其目的在于诠释理论知识，使其形象具体，需要将案例进展与理论知识并行从而形成关联。其次案例为主线，要基于课本内容的重构。依据教学目标对课本内容做取舍，打破课本原有逻辑。依据案例进展，整合一条新的知识链。案例为主线，牵引零散的知识点，同时，每个知识点又可以是一个分支，重点内容详细展开讲，起到“一线串珠、有序分层”的效果。

如“牙列拥挤的矫治”教学，其教材内容零散、繁杂（见图1）。首先，摒弃照本宣科的灌输式授课方法，将教材内容重构，通过一个完整案例贯穿课堂始终，以其为主线，牵引授课内容（见图2）。其中，通过故事化的案例导入，讲解病因和定义；通过检查过程的描述，讲解拥挤度的分类和测量方法；通过治疗方法的描述和选择，讲解牙列拥挤的治疗原则和拔牙原则。一个完整案例，不但是一条清晰的知识线，还带领学生参与病例的整体分析过程，有助于建立临床思维。同时，完整案例首尾呼应、前后对比，不但帮助理解正畸治疗目标，还呈现学科特色和魅力，有助于建立专业认同感。

2 问题链

孔子曰：“疑，是思之始学之端。”与案例链并行，还有一条问题链。通过设计问题链，调动学生主动思考，实现深度学习。问题链中的问题，不是活跃气氛，更不是刁难学生，而是一连串有内在逻辑关系，能引发认知冲突，并覆盖重难点的问题。需具有逻辑性、程序性和艺术性^［16］。如ABC三个问题，覆盖三个知识点A、B、C，问题BC作为问题链下级，与上级问题之间有内在联系，三个问题环环相扣、由浅入深。ABC三个问题，会有ABC三个答案，答案B和问题C之间又可以发生矛盾冲突，通过冲突，加强对答案C的深入理解（见图3）。

问题链的使用，首先可以将零散教学内容整合成“线”。其次，通过环环相扣、由浅入深的问题，引导学生分析问题、解决问题，增强学习主动性，实现以学生为主体的教学效果。同时，问题之间具有鲜明的逻辑关系，通过问题链导引学生思维，有助于提高逻辑推理能力，养成科学探究的学习习惯^［17］。

问题的设计，需要整体谋划、铺层巧设，才能起到“一波未平一波又起”的效果，不断激起学生的思维浪花。问题链中的问题通常有以下几种形式：

2.1 引入式问题

通常位于授课开始，作为“导入”引出授课的核心内容^［18］。如“唇腭裂正畸治疗”教学，提出引入式问题，“当你遇到一个先天性唇腭裂新生儿，应该建议去哪个科治疗？”学生们的答案不尽相同，“颌面外科、正畸科、儿科”等，导引出唇腭裂治疗的核心内容——多学科序列治疗，以及序列治疗的第一步，“鼻牙槽塑形”治疗。导入式问题，可以是新旧知识的衔接，引起学生学习兴趣的同时，起到承上启下的作用。

2.2 递进式问题

这一形式最常用，其与上级问题之间，存在递进、逐步深入的逻辑关系。通过递进式问题，确保课程内容的连贯性和逻辑性，激发学生的好奇心和探索欲。使学生在逐步深入理解知识点的同时，提高逻辑思维能力。如“牙列拥挤矫治”教学，问题1：人类进化过程中，咀嚼器官发生退化，颌骨退化速度大于牙齿，为什么出现牙列拥挤？答案1：牙量骨量不调。问题2：如何平衡牙量骨量？答案2：增加牙量或减小骨量。其中，问题1与问题2之间，答案1与答案2之间呈递进关系，这也是一种演绎推理。更重要的是，答案1、答案2（病因、治疗原则）正是教学的重难点内容。这也是问题链设计的核心要求（见图4）。

2.3 冲突式问题

冲突式问题，是指通过问题制造新知识与现有知识之间的思维碰撞。通过认知冲突，激发主动思考，打破固有壁垒，增强理解深度。冲突式问题与上级问题之间形成矛盾。具体是对上级问题的答案的辨析。冲突式问题让问题链螺旋上升，引发思维的转折和碰撞，形成一条层次鲜明、重点突出的知识线。

2.4 迁移式问题

迁移式问题指在一个情境或领域中学习的知识，迁移到另一个相似的情境或领域中，两个情境在本质上有相同或相似点，易于学生思维在两者之间产生连接或跨越。迁移式问题适宜应用在课堂教学的“知识拓展”中，巩固并应用现有知识背景，启发学生对新进展、学术前沿的探索和理解，增加知识储备和拓宽学术视野。如《唇腭裂正畸治疗》中，课中讲授了唇腭裂患儿上颌骨发育不足的面架前牵引方法，课堂最后，引出另一种上颌骨前牵引方式（骨缝牵张成骨技术），向学生提问 “这种不一样的‘面架’是什么？什么时候使用？”引导学生通过课后文献阅读，对拓展知识进行学习。

2.5 总结式问题

总结式问题，即在某一授课单元结束时，为了巩固学生对知识点的记忆，建立学生自身知识网络而设置的问题。目的在于对分散的知识点进行归纳总结，体现本小节的逻辑关系。如讲授“唇腭裂正畸治疗”的课堂尾声，提问“我们回顾患儿的治疗经历，经历了几次正畸？有哪些学科参与？”以这两个问题，作为“总结式问题”，梳理并归纳总结本堂课的重难点。首先，正畸治疗三个重要阶段（第一次，鼻牙槽塑形；第二次，替牙期矫形治疗；第三次，恒牙列正畸。），第二，序列治疗中的多学科协作（正畸、颌面整形、修复、耳鼻喉，以及语音）。

3 “案例与问题”双螺旋贯穿模式

“案例与问题”双链贯穿，即案例链和问题链共同作为主线牵引授课内容。这一形式，并非一堂课出现两条线，而是两条链之间相互关联，相辅相成，共同推进课堂内容。其内涵在于，案例链与问题链不仅并行，问题链中的问题是案例链中知识点的导引。通过问题的“导引”，在一条脉络清晰的案例链基础上，激发学生主动思考、积极探究的能力。两链螺旋上升，又发生内在联系，形似“DNA双螺旋结构”，即“案例与问题”双螺旋贯穿教学模式。

一条完整案例覆盖四个重要知识点，四个主干问题导引重要知识点，引导学生深度学习。问题链中由支链形成课堂“引入”，问题之间通过矛盾冲突进行强调。

以“唇腭裂畸形的正畸治疗”教学为例（图5），授课由一条案例链贯穿，描述了一个唇腭裂患儿从出生到治疗完成的18年治疗历程。包括新生儿术前矫形、鼻唇修补术、替牙期矫形治疗、植骨前正畸、植骨手术、恒牙期正畸、鼻二次修复、缺牙修复等十多次治疗。其中，新生儿术前鼻牙槽塑形、替牙期矫形治疗和植骨前正畸、恒牙期正畸，作为唇腭裂三个阶段正畸治疗内容，是教学重点。序列治疗原则，“时间有序、多学科合作”，是本堂课的难点内容。通过完整病例链贯穿课堂，覆盖重难点教学内容。同时设计了一条由五个主干问题组成的问题链，由浅入深、层层推进、环环相扣，启发学生深度思考。同时，每个问题导引出案例链覆盖的重难点内容。如，“先去哪个科治疗？”导引鼻牙槽塑形的目标和时机；“正畸做什么？导引替牙期矫形治疗要点”；“正畸还能做什么？”导引植骨前正畸内容；“正畸一共几次？几个学科参与？”导引分阶段多学科合作，即序列治疗概念。通过问题链让案例链具有探究性、层次性。在故事化的案例贯穿中，浸润思政内容，通过病例分析，让学生感受医生对唇腭裂患儿从身到心，从病情到家庭的全方位关注，传递以“患者为中心”的治疗理念。通过多学科协同、互相配合完成全程治疗，传递学科之间的合作意识。通过对正畸矫形治疗结果的严谨评估，引入求真务实的科学精神。在课堂上，身临其境，体验诊疗和思辨的全过程，并且实现师生之间、医患之间思维和精神的同频共振。

“案例与问题”双螺旋贯穿教学模式，打破了传统照本宣科的教学模式，将课程教学知识、能力、素养全面提升为标准，对教学内容重构，在双链（病例链和问题链）牵引下，覆盖重难点内容。病例链和问题链并行，作为教学主线，解决了教学内容“杂、乱、多”，知识点碎片化、无关联的问题，让知识点形成内在联系，引导学生发现并解决问题。病例的引入，使学生在课堂上身临其境，帮助提高临床思维能力。通过分析具有“故事性”的病例，在治疗进展中理解理论知识；在分析问题中建立临床思维；在与患者共情中培养人文素养。通过问题链带领学生发现问题、分析问题、解决问题，激发学生自主学习和探究的兴趣，提高逻辑思维能力。

4 结语

综上所述，“案例与问题”双螺旋贯穿教学模式以其独特的双链设计——病例链与问题链，成功地重构了教学内容，解决了传统教学中的诸多难题。该模式能够将理论联系实践，将抽象知识形象化，将离散知识点形成内在关联，变被动接受为主动思考，使课堂教学高效实现知识-能力-素养全方位提升的目标，在提高学习效果方面卓有成效，高度贴合 “以学生为中心”的教学理念，为教育教学改革提供了新的思路和方法，具有广泛的推广价值和深远的意义。

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基金资助

陕西省级高等教育教学改革研究项目（2021〔21BZ090〕）