随着疾病谱系的转变及生物-心理-社会医学模式的深入人心，心理健康逐渐得到社会各界的重视，中国对精神医学专业人才的需求量逐年增加。目前，中国精神科人才相对缺口较大，尤其是基层精神卫生人才奇缺
［1］。为解决精神卫生应用型人才培养问题，教育部目前已批准30余所医学院校开设精神医学本科专业。该专业培养精神卫生专门应用型人才，对中国未来精神卫生体系建设必然产生深远的影响。
但是，因精神医学在中国开设时间相对较短，其课程体系、培养方案、实践教学尚不成熟，如临床医学类课程与精神卫生类课程的设置，精神科实践学习周数与临床各科室实习周数的协调，未来职业发展等
［2-4］。而这些问题的核心是如何培养精神医学专业学生的临床诊疗思维，以便使其更好地适应未来的临床精神卫生工作，提升其岗位胜任力。临床诊疗思维指医生运用自己的专业知识与技能，根据收集到的临床资料并结合患者的个体特征，在诊疗过程中发现问题、分析问题、解决问题的思维能力
［5］。在实际工作中，精神医学专业毕业生虽然具有较为扎实的基础医学、临床医学、精神卫生与心理学的相关知识，但在临床应用时依然存在问题，诊疗过程中缺乏清晰的思路，其根源在于临床诊疗思维存在欠缺。作为未来从事临床精神病学的核心岗位胜任力之一，如何有效提升精神医学专业学生的临床诊疗思维能力，是精神医学教学的重要工作。
1 培养精神医学专业学生临床诊疗思维的重要性
精神医学被戏称为“最不科学的医学”，其原因在于精神科诊断缺乏心电、颅CT、血检等其它临床科室相对准确的实验室检查，而常用的心理评定量表则仅能反映当时的心理状态，不能完全等同于心理精神障碍的“诊断”
［6］，要求医务人员需要对各类精神病症状的表现、诊断价值与各类精神障碍的关系及其与其他疾病的鉴别思路等非常熟悉，尤其需要将患者的症状表现、病史、心理评估等资料综合分析，即需要具备精神医学临床诊疗思维能力。若学生不具备临床诊疗思维能力，仅仅只是生搬硬套各种症状，对各类相近的精神障碍缺乏鉴别，易发生误诊，甚至导致治疗方案出现严重偏差。教学过程中应不断培养精神医学专业学生临床诊疗思维，使学生在完成学业过程中不断采用精神医学临床诊疗思维方式思考各类问题，做到用临床思维模式学习基本知识，思考各类问题，达到适应未来临床医疗环境的目的。在理论学习阶段开始培养学生精神医学诊疗思维的意识及相应能力，不断在理论与实践学习阶段练习，这样才能更好地适应未来临床精神科医疗工作。因此，培养学生临床诊疗思维相对应的能力具有重要价值。
2 培养精神医学专业学生临床诊疗思维的基本条件
2.1 系统掌握精神卫生相关知识
精神医学专业课程涉及的知识面较广，除临床精神病学、临床心理学等精神障碍诊断与治疗的知识外，还需要了解各类药物不良反应的精神药理学，涉及社区康复的社区精神病学，涉及综合医院精神科会诊的会诊联络精神病学，涉及法医鉴定的司法精神病学，涉及精神病学基本知识与理论的精神病学基础等。因此，掌握精神医学临床诊疗思维的基本条件之一为系统掌握精神卫生相关知识，将各类知识融会贯通以具备专业的精神医学知识与技能，为发现、分析及解决临床问题提供扎实基础。基于此，在教学过程中需要分阶段合理安排上述课程教学，在完成精神病学基础和临床精神病学，并对各类精神障碍有初步认识后，再开展其它精神病学课程教学，进而了解各类精神障碍在法律问题、综合医院等非精神专科医院领域中的表现和特点，以及治疗中的注意事项及药物治疗以外的方法，达到系统理解疾病的临床表现，提升诊疗思维的目的。
2.2 熟悉心理学相关知识
精神科医生不仅要具有精神卫生知识，还需要熟悉各类心理学基本知识，从“临床”和“心理”两个视角诊断和治疗各类精神障碍，“两条腿”走路，才能更好地理解精神障碍在心理层面存在的问题，也能更好地从社会康复的视角完成相应治疗，因此熟悉心理学相关知识也是培养精神医学专业学生临床诊疗思维的重要前提。基于此，在精神医学专业培养方案中，除各类精神医学专业课程外，还需要设置心理学导论、人格心理学、发展心理学、心理评估等心理学基础与通识教育类课程，帮助学生了解心理学基本知识，培养用心理学的思维考虑焦虑障碍、强迫障碍等以心理社会因素为主要诱因的精神障碍，进而培养运用“精神科医生”和“心理治疗师”整合方式思考的临床诊疗思维。
2.3 内化人文医学知识
随着现代医学教育的发展，职业素养教育、人文医学教育在医学生培养过程中愈发重要
［7-8］。相对于其它医学专业，缺少各类实验室检查辅助手段的精神科更依赖与患者的沟通，才能够获得更为准确的诊疗信息，这就要求在精神医学专业培养过程中，重视医患沟通、医学伦理学、心理咨询一般技术等知识的教育。内化人文医学知识是培养临床诊疗思维的重要条件，除医患沟通、心理学通识教育课程外，还需要在各类精神医学专业课程教学过程中，强调人文医学在精神科临床诊疗中的意义和价值，尤其是取得患者信任的能力，通过案例讨论、角色扮演等学生参与的方式
［9］，在提升学生对各类医学人文知识重视的同时，进一步提升其沟通交流、支持、疏导等技能。
2.4 重视其他医学课程的学习
虽然精神医学专业毕业生未来从事其他临床医学方向的可能性很小，但其在未来从业前需要参加与临床医学专业相同的执业医师资格考试。同时，在具体的精神科临床诊疗工作中，也存在大量的伴有精神病症状的躯体疾病、恶性综合征等精神障碍治疗过程中的不良反应等需要其他医学知识的情况。因此，精神医学专业学生医学临床诊疗思维的培养需重视其他医学课程的学习。在精神医学专业培养过程中，不能过于强调精神卫生方向课程的学习，在确保能够充分完成基础医学、临床医学教育外，再根据课时情况设置精神卫生方向课程，即需要培养学生认识到“只有当好一个医生，才能当好一个精神科医生”。
3 培养精神医学专业学生具体的临床诊疗思维
3.1 心身一体的观念
在理论学习过程中，各类躯体疾病与精神障碍、各种精神病症状与躯体症状是相对独立的，但在临床实践过程中，躯体与心理往往相互影响。例如，焦虑障碍的患者对各类躯体的变化过分敏感，加重焦虑情绪，进而导致心跳加快，致使患者更加焦虑。精神科医生在治疗过程中从心身一体的角度考虑病因、诊断及治疗方案，如需要强调尽可能弱化病人身份，打破情绪与症状相互影响的恶性循环、恢复正常生活状态，避免卧床休息造成的进一步的恶性循环等。但在目前的精神医学专业教学过程中，强调某一种精神障碍的临床表现、发病因素等，而忽视了上述因素的相互影响，直接导致在临床诊疗过程中过分强调药物或单纯心理治疗的作用，而弱化了在逐步恢复社会功能过程中调整状态在疾病治疗中的意义。因此，在教学过程中，需要不断培养学生树立心身一体、整体思考的临床诊疗观念。
3.2 透过表象看到精神障碍的实质
精神医学的特点决定不同精神障碍存在相似的临床症状，如来访者具有明显的抑郁情绪，人们看到的表象是相同的，但患者既可能是抑郁障碍、精神分裂症伴有抑郁情绪等重性精神障碍，也可能是焦虑障碍、强迫障碍、创伤后应激障碍等非精神病性障碍所继发的抑郁情绪，还可能是边缘型人格障碍等长期伴随患者的人格障碍进展过程中所伴发的抑郁障碍，以及躯体疾病所伴发的抑郁情绪，甚至还可能仅仅是正常的抑郁情绪，仅因患者受近期负性生活事件影响使其对自己的症状描述更为夸张，即存在大量“异病同症”的现象。教学过程中培养学生系统掌握各类精神病症状的特点、常见疾病、与相似症状的差异，尤其是不同精神障碍中同一症状的临床表现；不能单纯地介绍各类精神障碍的症状特点，还应该进一步强调不同精神障碍相同的症状差异，帮助学生通过症状的“表象”看到相应精神障碍的“实质”，加深对各类精神障碍的认识，提升临床诊断的准确度，避免出现误诊。
3.3 重视心理社会因素在精神障碍诊断和治疗中的意义
相对于临床其他科室，精神心理科的患者受心理社会因素影响更为明显，如强迫障碍、疾病忧虑障碍、分离性障碍等精神障碍在发病前存在明显心理因素，或疾病进展受心理社会因素影响明显，典型表现为“压力大加重，压力小减轻”。即使精神分裂症等重性精神障碍，疾病复发前也存在心理因素刺激，其疾病康复过程中也易受生活事件影响。在临床诊疗过程中，更应从“人”的视角而非“物”的视角看待各类因素对疾病发生、发展的综合影响，而不应单纯局限于各类精神病症状的临床表现，忽视其诱因及对心理状态的影响。目前，国内精神医学受生物医学思维影响较为明显，各类基础研究从动物模型、遗传基因、大脑结构的角度分析精神障碍的成因。虽然上述研究对于发掘各类精神障碍的深层次原因及未来开展精准治疗有重要的意义，但在临床上，受上述研究的影响，很容易使精神科医务人员将精神障碍患者“物化”，仅从生物学视角而非社会学、心理学等视角看待疾病。精神医学专业学生的培养过程中，不仅需要培养学生以“精神”和“心理”两条腿走路的观点，还需要培养从“生物”和“社会”综合视角看待精神障碍的诊疗思维能力，精神障碍的诊断必须考虑“文化因素”，即同一种疾病的不同患者，他们的文化背景、个人经历不同，治疗方案也存在差异，在心理社会因素的视角下，体现治疗和病因分析的“个体化”。
3.4 用动态的视角看待精神障碍
相对于各类躯体疾病，精神障碍症状表现并非一成不变，尤其是焦虑障碍等受社会心理因素影响明显的精神障碍，在短时间内在不同环境下症状有不同甚至完全相反的表现，而从长期视角来看，此类疾病具有敏感多疑、忧心忡忡等人格特质，即使在这一阶段焦虑情绪缓解，在未来某个时间段也可能因新的压力源再次诱发焦虑障碍。此外，即使在诊疗过程中，既可能因为在医务人员耐心听取患者的痛苦后，患者症状缓解，情绪改善，也可能因患者感到进入精神专科医院而“有污名感”，加重痛苦的情绪体验，使情绪问题进一步加重。即使精神分裂症患者，其症状也会随着周围环境的变化而发生改变，甚至可能因工作注意力集中而出现幻觉等症状“暂时消失”的现象。同一种精神障碍，在不同阶段可能表现为不同症状，甚至可能存在“有病”和“没有病”的巨大差异。这就需要精神医学专业学生树立精神障碍是“连贯”“纵向”而非“横断面”的诊疗思路，绝不能因为某一个时刻的表现、听取患者家属简单的描述而认定患者为何种精神障碍，甚至做出是否“有病”的判断。这就需要在教学过程中不断通过案例教学和临床实践学习帮助学生掌握各类精神障碍的疾病进展情况，熟悉不同阶段的症状表现，培养动态而系统看问题的临床诊疗思维。
3.5 用社会功能而非症状的视角看待精神障碍
对于绝大多数躯体疾病而言，通过患者的症状判断疾病的严重程度是合理的。但在精神科临床工作中，各类精神病症状缺乏客观指标，需要患者主动报告（如问诊、自评问卷评估），或医务人员通过观察获得。但这种获取方式很容易受近期压力、个人心态，甚至患者的掩饰等因素影响。如精神分裂症复发患者，对于自己的言语性幻听和妄想不愿主动暴露，甚至会否认，以免被认为“精神病”；而对于焦虑障碍、适应障碍等社会功能相对良好的非精神病性障碍，患者及家属反而倾向于夸大症状的表现及负面影响，如存在焦虑情绪的中学生及父母则倾向于认为症状非常严重，严重影响学习效率，但实际情况中，该生学习效率反而受影响不大。鉴于此，单纯以焦虑自评量表等心理评估结果或家属描述，甚至以一次诊疗过程中所了解的症状作为精神障碍的诊断标准并不完全合适，尤其是各类非精神病性障碍，更应以社会功能损害程度作为疾病诊断及严重程度的标准。这就要求在教学过程中，逐步帮助学生树立考查患者社会功能的思维意识，提升临床诊疗思维能力。
3.6 树立“诊断”大于“治疗”的观念
对于精神障碍的治疗而言，准确诊断的临床价值要高于准确的治疗方案设定。在多数情况下，如果患者的疾病诊断是准确的，其治疗方案也是确定的。这就要求医务人员在错综复杂的症状中选出最为核心的症状，以便确诊及制定准确的治疗方案。如伴有精神病性症状的抑郁发作和精神分裂症半抑郁发作，抑郁障碍伴焦虑情绪和焦虑障碍伴抑郁情绪等临床症状相近的疾病，患者在临床表现、心理评估、精神检查方面可能极为相似，甚至可能相同。而一旦出现错误的诊断，导致治疗重心出现偏差，很可能造成疗效欠佳，甚至完全无效，加重患者病情。在教学过程中，需要不断强调正确诊断的重要意义，而不是将重点放在治疗方案的详细设计上，应通过大量诊断与误诊相关的案例讨论，提升学生对诊断价值的认识。
3.7 树立不断提升各类知识储备的观念
相对于其它临床科室，沟通对于精神医学临床诊断、评估、治疗的意义更为重要。但精神科的特殊性也决定患者在叙述自身症状时与其他临床科室存在很大不同，如心内科、神经内科等科室患者入科后会主动介绍自己的不适，但精神科，尤其是综合医院心理科的患者，因担心他人将自己视为“精神病”，认为自己求助心理科“丢人”，甚至对自己的心理问题较为“敏感”，不会将自己内心的真实想法告知医生，在接诊初期，谈及自身问题多涉及失眠、焦虑等相对中性的内容，只有和医生建立相互信任的医患关系后，才会进一步将内心的真实想法与医生交流，如对他人的不满，内心相对阴暗的心理冲突等。因此，相对于其他科室，通过沟通与患者建立相互信任的医患关系是精神科准确诊断的前提条件。在这一背景下，医生需要和患者探讨与诊疗不相关的内容，以便和患者拉近距离，如患者的兴趣爱好，近期某些热点问题等。精神科医师不仅需要在精神障碍的诊断与治疗方面具有“深度”知识，还需要具有“广博”的人文社会知识及更为精湛的沟通技巧。因此，在精神医学专业学生的培养过程中，需要不断加强其学习文学、历史、艺术、体育等有助于与他人沟通交流的相关知识的意识，并树立终身学习的观念。
4 培养精神医学专业学生临床诊疗思维的途径
4.1 建立“以心理现象为中心”的教学模式
将以“心理现象”为中心的教学模式定义为参照以“器官/系统”为中心的教学模式，围绕心理过程和个性心理特征，加强不同专业课程之间的联系，帮助精神医学专业学生树立整体的“心身一体观”和提升不同精神障碍的识别与诊断能力，同时进一步探索精神医学专业课程整合、参照以“器官/系统”为中心的教学模式，建立以心理现象为中心的教学模式，培养学生临床思维能力、打破课程之间的壁垒、注重学生实践能力的培养，改善精神医学不同课程之间（如心理学基础课程与临床精神医学类课程）存在割裂的问题。探索适用于精神医学专业课程以“心理现象”为中心的教学模式，即打破课程结构、淡化学科界限、重视课程之间的联系和内在规律，加强课程内容的渗透和融合，以内容综合为重点，培养学生创新思维能力和综合运用能力及临床实践能力。例如人格、人格评估、异常人格、人格障碍矫正的教学内容不再隶属于基础心理学、心理测量与评估、精神病学基础、临床心理学、精神药理学，而整合为人格部分，以人格教学为中心，融合理论、评估、诊断和治疗的共同教学，强化学生实践运用能力和综合思考的能力，树立诊疗的整体观念。在以心理现象为中心的教学模式下，强化心身一体观念、用动态的视角看待精神障碍等，达到提升临床诊疗思维能力及临床岗位胜任力的教学目的。
4.2 “一多三化”教学模式的运用
以问题为中心教学法（Problem-based Learning， PBL）能够有效提升医学生学习能力和临床诊疗思维能力，能够强化其沟通能力、团队合作能力等。但受制于师资力量、学生自身学习能力等因素，地方医学院校在开展PBL教学时受到限制，而推进“一多三化”教学模式则能够有效改善这一问题
［10］。即通过“多学科、小组化、案例化、阶段化”的模式，案例教学融入多学科知识，采用小组讨论、案例教学、根据不同年级分阶段融入不同知识，如在低年级心理学通识类课程中，融入医学导论、心理评估、职业特点等理论知识为主，帮助学生从理论层面上认识精神医学；在精神病学基础、临床心理学、临床精神病学、精神药理学等中年级阶段精神医学类课程中，帮助学生为后续临床实践打好基础，以融入综合医院会诊精神障碍、综合治疗方案、职业伦理意识、训练沟通表达能力等“理论与实践连接”的案例为主，以“发展”学生知识储备为目标；在临床实践阶段，帮助学生提升临床实践能力，将理论知识应用于实践，在床边教学、案例讨论过程中，需要综合设置完整的诊疗案例，并融入卫生法学、心理学、医患沟通等知识，以“实践”为目标。在“一多三化”教学模式下，有助于学生从整体层面思考各类精神障碍知识点，提升临床诊疗思维能力。
4.3 重视临床实践教育
因精神医学专业特点，临床实践能力培养对于未来临床医疗工作较其他医学专业更为重要。需要系统培养精神医学专业学生临床诊疗思维能力，以促进其临床实践能力的培养。因此，“早临床，多临床，反复临床”对于精神医学专业尤为重要。在低年级阶段，可以组织精神医学专业学生参观精神专科医院，了解精神医学生未来的就业岗位、执业环境、接诊患者特点等，同时培养学生的责任意识，降低其对精神医学的偏见和歧视感；在中年级阶段，通过课程见习，熟悉各类精神障碍的临床表现，将理论知识与症状的实际相联系，进一步内化精神障碍的诊断标准与临床表现；在高年级实践教学阶段，进一步强调临床实践教学，达到能够初步诊断常见的精神障碍的要求。将临床实践贯穿于培养全过程，尽可能全面地培养精神医学专业学生临床诊疗思维能力，从而达到培养目的。
2023年江西省学位与研究生教学改革项目(JXYJG-2023-172)
2023年江西省教育教学改革研究项目(JXJG-23-13-3)
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