临床医学实习生叙事能力现状及影响因素分析

Analysis of Narrative Competence and Influcing Factors of Clinical Medical Interns

摘要

目的 了解临床医学专业本科生实习阶段医学叙事能力现状，并分析其影响因素，为医疗机构教学管理者制定医学生叙事能力培训策略提供参考。 方法 2024年5 — 2024年6月，采用整群抽样方法，选取广东省某三级甲等教学医院2024年参加临床实习的194名临床专业本科生为研究对象，采用一般资料调查问卷、医学叙事能力量表进行横断面调查。采用独立样本t检验和方差分析比较组间差异，采用多元线性回归分析叙事能力的影响因素。 结果 共回收163份有效问卷，有效回收率为84%。临床医学专业本科生叙事能力总分为（144.89±19.53）分，平均得分为（5.07±0.55）分，反思再现维度条目均分高于理解回应和关注倾听。同学关怀程度、参加社会活动次数、人文素养自评、是否自主选择专业是临床医学专业本科生医学叙事能力的影响因素。 结论 临床医学专业本科生实习阶段的医学叙事能力处于较低水平，临床教学管理者应在教学方案中增加叙事医学相关内容，提供更多的临床实践机会，进而提升临床医学本科实习生的医学叙事能力。

Abstract

Objective To investigate the narrative competence of undergraduate Clinical Medical interns and explore the influencing factors, aiming to offer valuable insights for teaching administrators of medical agencies to set narrative-based medical education. Methods From May to June 2024, a cluster sampling method was employed to select 194 Clinical Medical undergraduates who participated in the clinical internship in a grade-A tertiary teaching hospital in Guangdong Province in 2024 as the research objects. General questionnaire and medical narrative ability scale were used to conduct cross-sectional study. Independent-sample t-tests and analysis of variance were applied to compare difference between groups, and multiple linear regression was used to analyze the influencing factors of narrative competence. Results A total of 163 valid questionnaires were included in the final analysis, with the valid recovery rate of 84%. The total score of Clinical Medical undergraduates’ narrative competence was (144.89±19.53), the mean score was (5.07±0.55), and the mean item score of reflection and representation was higher than that of understanding and listening. Caring degree of peers, frequency of participating social activities, self-assessment of humanistic quality, and the willingness to choose major were significant influencing factors of Clinical Medical undergraduates’ narrative competence. Conclusion The medical narrative competence of Clinical Medical undergraduates in internship is at a relatively low level. Clinical teaching administrators should add narrative medicine related knowledge in the teaching design and provide more opportunities of clinical practice, so as to improve the medical narrative competence of Clinical Medical undergraduate interns.

关键词

临床医学 / 实习生 / 教学管理 / 叙事能力 / 影响因素

Key words

Clinical Medicine / Interns / Teaching management / Narrative competence / Influcing factors

医学叙事能力是指医护人员倾听接受、消化吸收、分析解读他人的故事和困境并给予回应的能力，它主要包括关注倾听能力、理解回应能力和反思再现能力^［1］。叙事行为能让医疗工作者更深入地理解患者的内心体验，进而促使患者在心理和生理层面更积极主动地参与治疗过程^［2］。通过认真倾听和充分理解患者的疾病故事，医生可以更好地与患者建立信任关系，有助于患者更加积极地响应治疗方案，提高患者对治疗的依从性。多项研究表明，叙事医学能够改变慢性疾病患者及康复训练患者的应对方式，提高自我效能，增强康复信心，提高患者满意度及生活质量^［3-5］。叙事医学作为加强医科院校人才培养的新路径，针对医学生开展叙事医学培训，推动教育教学体系改革，提升医学生叙事医学素养，对建立良好医患关系与和谐社会具有积极意义^［6］。叙事医学为医学模式的转变提供了有力抓手，已经受到国内外专家学者的认可，并提出医学叙事能力的培养应成为医学教育的重要组成部分^［7］。目前，叙事医学在临床实践应用日益广泛，但研究对象主要集中于临床护士群体，针对临床医学专业实习生的医学叙事能力研究较少。实习阶段是医学生由学生转变为临床医生的重要时期，培养实习医生医学叙事能力已成为临床实习带教的核心任务。本研究旨在了解临床专业医学生医学叙事能力现状、探究其影响因素，以期为临床医学实习生叙事医学教育方案提供参考。

1 研究对象与调查方法

1.1 研究对象

采用整群抽样方法，本研究选取2024年5月— 2024年6月广东省某三级甲等教学医院2024年参加临床实习的194名临床专业本科生作为研究对象。①纳入标准：知情同意，自愿参与本研究。②排除标准：问卷填写时间小于150秒、选项重复80%以上的。③本调查问卷中，一般资料13项，医学叙事能力量表3个维度，统计变量共16项，故样本含量为160~320例，纳入样本量符合研究要求。该研究已通过伦理委员会审查，所有研究对象对本研究均已知情同意。本研究共回收194份问卷，剔除无效问卷，最终回收了163份有效问卷，有效回收率为84%。

1.2 调查方法

本研究采用横断面问卷调查方法。先开展预调查，对问卷不合理内容予以调整。正式调查前，与医院教学部门取得联系并征得同意和支持。调查通过问卷星系统收集数据，向全体调查对象提供了统一的指导语，详细阐述调查的背景、目的及填写方法，参与者均自愿匿名填写问卷。

1.2.1 一般资料调查表

基于研究目的并结合相关文献，自行设计《医学生一般资料调查表》，内容包括性别、年龄、户口所在地、学校类别、是否独生子女、是否自愿选择专业、对专业的喜爱程度、大学期间是否为班干部/社团干事、家庭氛围类型、大学期间参加社会活动次数、自身人文素养评价等条目。

1.2.2 医学叙事能力量表

由马婉贞编制^［9］，包括关注倾听（9个条目）、理解回应（12个条目）和反思再现（6个条目）3个维度，共27个条目，其中条目４、条目11为反向计分外，其余条目采用Likert 7级评分法，从完全反对到完全赞成分别赋1~7分，总分为27~189分，得分越高表明医学叙事能力越强。医学叙事能力参考值划分：<145分为较弱，145~163分为中等，>163分为较强。该问卷总Cronbach’s α系数为0.954，关注倾听维度0.813，理解回应维度0.936，反思再现维度0.987 6，结构效度系数0.93，具有较好的信效度。

1.3 统计学方法

使用EXCEL录入数据，双人核对，采用SPSS 27.0进行数据统计分析，采用“均数±标准差”表示计量资料，用“例数和百分比（%）”表示计数资料，两组计量资料间差异比较采用独立样本t检验，三组及以上计量资料差异比较采用方差分析，计数资料组间差异采用卡方检验，采用多元线性回归分析叙事能力的影响因素（α入=0.05，α出=0.1），检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象一般资料情况

163名医学生中，男性占比41.72%，女性占58.28%，126名（77.30%）实习生年龄≤22岁；多为城镇户口（65.64%），39.26%的学生为独生子女，其余一般资料情况详见表1。

2.2 临床医学专业本科生叙事能力得分情况

临床医学专业本科生叙事能力总分为（144.89±19.53）分，平均得分为（5.07±0.55）分。反思再现维度条目均分（5.54±0.76）高于理解回应（5.34±0.81）和关注倾听（5.28±0.73），见表2。

2.3 临床医学专业本科生叙事能力的单因素分析

不同性别、年龄、户口所在地、是否独生子女的临床医学专业本科实习生在叙事能力得分上比较，差异不显著，差异有统计学意义的变量见表3。

2.4 临床医学专业本科实习生医学叙事能力的多因素分析

以实习生的医学叙事能力总得分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的项目作为自变量，针对家庭氛围、校园干部经历、学校类别、是否自愿选择专业这四个无序分类变量进行哑变量设置，以民主型家庭氛围、无校园干部经历、综合类院校、自主选择专业为参照变量，将同学关怀程度、教师关怀程度、人文素养自评、专业喜欢程度、参与社会活动次数等有序分类变量的子选项进行连续赋值作为连续性变量纳入多元线性回归分析，所有变量VIF均<5，变量之间共线性较弱，模型具有统计学意义，F=9.953，P<0.001，R² =0.42，调整R² =0.4378。结果显示，同学关怀程度、参加社会活动次数、人文素养自评、是否自愿选择专业是临床专业实习生医学叙事能力的影响因素，见表4。

3 讨论

3.1 临床医学本科实习生医学叙事能力现状

本研究结果显示，临床医学本科生叙事能力总分为（144.89±19.53）分，整体处于较弱水平。这一结果与许枫敏^［10］的调查结果（140.50±19.19）分相近，但低于医护人员医学叙事能力的调查结果^［9］（153.97±15.159）分。相比实习生，医护人员临床实践经验丰富，医患沟通交流能力较强，能够更有效地了解患者的需求，在本研究中，反思再现维度条目均分高于理解回应和关注倾听两个条目，与苏雪梅^［11］研究结果一致，表明临床医学本科实习生具备一定程度的自我反思能力，叙事医学强调了反思能力，它是临床医学本科实习生重要的临床实践能力^［12］，但在倾听和理解患者疾病故事存在不足，不能及时回应患者。可能的原因如下：从临床实践环境来看，繁忙的临床工作使得实习生难以分配充足的时间用于聆听患者故事及与患者开展深度探讨。一项关于中国医患沟通的调查结果显示，在职医生与患者沟通时间平均低于5分钟^［13］从教育教学层面分析，在临床本科教学中，院校更侧重于理论知识和技术技能的教学，而忽视了叙事能力等软技能的培养^［14］，这种教育倾斜导致实习生的沟通交流能力欠缺，不重视自身人文关怀和叙事相关能力，难以在医患互动中实现有效的信息传递和情感共鸣，而叙事医学要求医务工作者应从生物-心理-社会等多方面认识患者，不仅要传递知识，还要传递爱心，为患者及家属提供全面且有效的治疗^［15］。此外，有研究指出，在能力塑造过程中，同伴或带教老师扮演着榜样角色^［16］，这种“榜样效应”可能在一定程度上促进医学生反思关怀能力的发展。综上所述，应在医学教育课程设置方面增加叙事医学相关教学内容的比重，通过科学的课程设计和多样化的实践活动，系统地培养学生的叙事能力。同时，应增加临床实践机会，让学生在真实的医疗情境中通过接触各类病例，提升叙事理解和表达能力。此外，还可通过举办讲座和研讨会等形式，提升学生对叙事能力重要性的认知水平。最后，不仅对学校教师还需对医疗机构临床带教老师进行叙事教育培训以完善叙事医学的师资队伍建设，提高医学生的医学叙事能力是一项系统工程，需要教育者、学生和医疗机构的共同努力和协作。

3.2 临床医学本科实习生医学叙事能力影响因素分析

3.2.1 参加社会活动次数不同对本科实习生医学叙事能力的影响

研究结果表明，临床医学本科实习生参加社会活动次数越多，其医学叙事能力越强。在叙事医学的发展中，提升实习生医学叙事能力，培养人文关怀能力的有效途径是社会实践活动^［17］。有研究发现，社会实践活动在医学生人文素质培养中发挥着重要作用^［18］。实习生在参与志愿服务、义诊、支教等活动时，会直面真实的沟通情境，这不仅锻炼了他们的沟通交流能力，还能提升其心理素质、观察力及应变能力。在实践中发扬志愿者服务精神，增强自身对社会的责任感，感悟叙事医学中人文情怀的美好^［19］。人文关怀能力是在环境与教育的作用下，个体不断学习和社会实践才形成与发展起来的^［20］。

3.2.2 大学同学的关心程度对本科实习生医学叙事能力的影响

本研究显示，受到更多同学关怀的临床医学本科实习生，其医学叙事能力更强。在日常生活学习中，实习生多与同龄人接触，遇到困难时，他们更趋于寻求同伴的帮助^［21］。社会支持理论可以解释这一现象，同辈间的关怀与支持为实习生提供了重要的情感支持，缓解实习压力，增强归属感和安全感^［22］。这种支持氛围具有较强的感染力和渗透力，有助于提升实习生的共情能力，使其更愿意传递爱与关怀，令其在与患者的互动中更好地理解和回应患者的情感需求，帮助患者缓解焦虑、恐惧等不良情绪，增强患者的安全感。此外，社会支持通过促进学生之间的互助和交流，提升实习生的人际沟通能力。

3.2.3 自身人文素养评价不同对本科实习生医学叙事能力的影响

本研究表明，医学生对自身人文素养的评价与叙事能力显著相关，这表明具有较高自我评价的医学生通常展现出更强的叙事技巧。王丽梅等^［23］研究者发现，护理硕士研究生的人文关怀品质水平越高，其医学叙事能力也越强；雷雪丽等^［24］关于实习护生的研究也得出了类似的结论，这些发现强调了人文关爱意识在培养医学叙事能力中的基础性作用。人文关怀品质及素养是医学生综合职业素质的重要组成部分，其表现为对患者的尊重、生命价值的维护和关注，符合以人为本的社会价值取向。良好的医学人文素养有助于实习生与患者建立和谐的医患关系，能缓解患者的紧张情绪，利于病情的诊断及治疗，助力患者健康恢复，促进社会稳定和谐发展^［25］。人文素养高的实习生能站在患者的角度思考问题，聆听患者疾病故事，积极解决患者诉求，叙事能力强。

3.2.4 专业选择自主性不同对本科实习生医学叙事能力的影响

在本研究中，专业选择的自主性对医学生的叙事能力有显著正向影响，自主选择专业的实习生展现出更强的医学叙事技巧，这可能和他们拥有更高的职业认同感有关。职业认同感是一种基于积极情感和正向看法的状态，反映了个体对所选职业的认可与投入。研究表明，当专业选择与个人职业追求和价值观相一致时，实习生的职业认同感会更高^［26］。拥有强烈职业认同感的实习生不仅学习主动性强，还会更加积极地学习人文知识，提升自身素质，在工作中投入更多精力，并表现出更高的共情与人文关怀能力，从而使其叙事能力更加出色^［27］。从心理学的角度来看，职业认同感的形成是一个复杂的过程，它涉及自我认知、价值观和职业期望的整合。当实习生能够根据自己的兴趣和价值观选择专业时，更有可能体验到内在的满足感和成就感，这有助于在医学职业中找到意义和动力。这种内在的驱动力是职业认同感形成的关键因素，也是提升医学叙事能力的重要心理基础。从事医疗事业，自我的专业喜欢及个人热爱在一定程度上会对叙事医学能力有积极促进作用，这与已有研究中关于主动性人格对职业发展正向影响的结论相符^［28］，上述结果提示需要更加注重对医科院校学生的职业热爱、专业能力、社交能力等进行培养和训练。

综上，叙事医学理念的临床前灌输和与医学教育的有机融合，对促进叙事医学能力的快速发展具有积极的意义，最直接的影响就是叙事医学能力提高。在医学教育中，叙事能力的培养分为知识类、技能类以及人格特质类能力的培养^［29］，为了有效提升学生的叙事能力，教育者可采取以下策略：①建立支持性环境，在学校和医院环境中，把Watson关怀理论融入教学中，坚持“以人为本”，营造一个充满关心和支持的氛围，以增强学生的归属感和共情能力。②重视人文教育，在课程设计中加强人文教育，帮助学生建立人文关怀意识，提高他们的自我人文素养评价。③尊重学生自主选择，鼓励学生根据自己的兴趣和价值观选择专业，以增强他们的职业认同感和内在动机。④增加社会活动，作为教育和培训的一种补充，通过提供实践机会来增强叙事能力。

4 小结

本研究结果显示，临床医学专业本科实习生医学叙事能力处于较弱水平，有待提高。同学关怀程度、参加社会活动次数、人文素养自评、专业选择是其医学叙事能力的主要影响因素。医学教育管理者可根据其影响因素，采取针对性的政策及措施提升医学生的叙事能力。本研究尚存在以下不足：由于时间和人力限制，仅调查了一家医疗机构的临床专业本科实习生，样本的代表性可能不足。未来将进一步扩大样本量和研究深度，为构建适用于中国国情的医学生叙事能力培养方案提供参考依据。

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基金资助

2023年度广东省临床教学基地教学改革项目(19)

广东省“新医科”教指委 2023 年教学改革项目(73)