叙事医学主体间性融入医学英语口语教学路径分析

An Analysis of Pathways for Integrating Intersubjectivity in Narrative Medicine into Oral Medical English Teaching

摘要

叙事医学融入医学院校医学英语类课程的实践方兴未艾，以医患沟通场景为依托的融入形式尚未得到重视。医患沟通既是医学叙事能力的培养工具，也是叙事医学教育的重要目的。作为医患沟通的典型场景，问诊是开展叙事医学教育和医学英语口语教学的理想场域。将基于叙事医学主体间性理论的叙事问诊模式融入医学英语口语教学，并在广州中医药大学硕士研究生中进行了初步探索。以叙事问诊视频细读和叙事问诊情景表演为基本架构的英语叙事问诊教学，融合了实践叙事医学的三个要素（关注、再现和归属）和培养叙事能力的两个工具（细读和写作），可以达成学生医学英语口语能力和医学叙事能力的并轨培养，并令其将叙事医学的主体间性精神内化于心、外化于行。结合医学院校医学英语口语课的教学现状，在英语叙事问诊教学实践中还可通过师生共担言说主体、师生同为决策主体、建构师生评价共同体达成师生主体间性的建构。

Abstract

It is an emerging practice to integrate narrative medicine into the medical English courses of medical colleges and universities. Doctor-patient communication scenarios, as an integration medium, have not yet received much attention. Doctor-patient communication is both a tool for developing medical narrative competence and an important objective of narrative medicine education. Medical consultation, as a typical scenario of doctor-patient communication, is an ideal setting for conducting narrative medicine education and teaching oral medical English. This paper proposes integrating the narrative consultation mode based on the theory of intersubjectivity in narrative medicine into oral medical English teaching, the practice of which has been tentatively explored among the master’s students of Guangzhou University of Chinese Medicine. With the close reading of narrative consultation videos and the performance of narrative consultation scenarios as skeleton, English narrative consultation teaching incorporates the three elements in the practice of narrative medicine (attention, representation, and affiliation) and the two instruments for developing narrative competence (close reading and writing) and can achieve the simultaneous cultivation of students’ oral medical English skills and medical narrative competence, allowing students to internalize the intersubjective spirit of narrative medicine and externalize it in their actions. What’s more, taking into consideration the current situation of oral medical English courses in medical colleges and universities, the teaching practice of English narrative consultation can involve three strategies to achieve the construction of teacher-student inter-subjectivity, namely, teachers and students both acting as speaking subjects, joint decision-making by both parties and constructing a teacher-student evaluation community.

Graphical abstract

关键词

叙事医学 / 主体间性 / 医学英语口语教学 / 叙事问诊

Key words

Narrative medicine / Intersubjectivity / Oral medical English teaching / Narrative consultation

随着现代医学从纯生物医学模式转向生物-心理-社会医学模式，作为医学人文落地工具的叙事医学（Narrative Medicine）应运而生^［1］。其创始者丽塔·卡伦（Rita Charon）^［2］将之定义为“由叙事能力所实践的医学”，而叙事能力是“认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力”。目前，国内医学院校的叙事医学课程总体缺乏体系性，课程占比少，师资力量弱^［3］。叙事医学渗入医学英语类课程的实践更是方兴未艾，为数不多的融入尝试如熊璟^［4］、韩叶等^［5］的研究均以细读包括文学作品、影视作品在内的医学主题文本与反思性写作为抓手。以英语医患沟通场景本身为依托的融入形式尚未得到足够的重视。其实，医患沟通是有效提高医学叙事能力的另一抓手。知名叙事医学学者郭莉萍^［6］将医患沟通中的叙事医学设计成“叙事医学临床实践”课程（供学校或医院酌情开设）的重要教学模块。陈娇娥^［7］则认为医患沟通不仅是叙事能力的培养工具，更是叙事能力训练的目的。

医学英语口语教学的目标是培养兼具医学专业知识和熟练英语交际能力的复合型人才，其常用的教学方法是基于医务工作者在医疗工作中经常面临的场景，通过场景设置和角色对话完成语言练习，促进学生英语口语能力和医学专业知识的结合和提升^［8］。这里所说的场景自然包括医患沟通场景。问诊是医患沟通的典型场景，也是开展叙事医学教育和医学英语口语教学的绝佳场域。在英语问诊教学中融入叙事医学理念，开展叙事问诊教学，可推动叙事医学教育与医学英语口语教学深度交融、同向而行。笔者曾于广州中医药大学2023级学术型硕士研究生“英语”课程的《医学英语口语》板块中初步践行叙事问诊教学，教学对象为各医学专业一年级学术型硕士研究生。本文从叙事问诊的重要理论基础——主体间性——出发，总结、反思、优化笔者所得的教学经验，以此探索叙事医学融入医学院校医学英语口语教学的有效路径。

1 主体间性：叙事问诊的理论基础

“问诊是医生看病的第一个环节，旨在得到对诊断有用的线索”^［1］。叙事问诊即是在问诊过程中采用叙事医学的思路和方法，主体间性（Intersubjectivity）是其重要理论基石。主体间性既是医学的一个主要叙事特征^［2］，又是叙事医学教学必须关注的重要原则之一^［9］。卡伦^［2］将主体阐释为“认知的自我、行动的自我、观察的自我”，而“主体间性，就是当两个主体，或者说两个真正的自我相遇时发生的情形，自我在与他者相遇中复活”。郭莉萍^［10］认为门诊问诊过程应被视作两个独立自我之间的互动，要把患者当作一个具有认知力、行动力、观察力的能动主体，尊重并给予患者讲述的权利和机会，但也要承认医患双方为交流所作的贡献，医生的询问与患者的观点及其对医生话语的回应共同构成医患对疾病的全面认识。

叙事医学对主体间性的强调，不妨说是对医学中医患主客二分模式的纠偏。在医学的孩提时代，中外医家曾高度重视医生与患者间的亲厚合作关系。“西方医学之父”希波克拉底就认为，“医生之责，非一己可完成。无患者及他人合作，则一事无成”^［11］。中医作为中国的传统医学同样主张医患合作^［12］。然而，16世纪以后的西方医学逐渐发展为科学的医学^［13］。医生作为医学知识的掌握者和医学技术的操作者被赋予不容置喙的权威性，其主体性得到张扬；无法掌握专业知识的患者只能对疾病体验进行感性化描述和经验式观察，这种从生活世界出发的疾病叙事被认为没有价值，患者的主体性被贬抑，沦为被诊断、被决策、被治疗的疾病载体和医学客体。近代哲学史上笛卡尔将人的身份和本质归于心灵、把身体简化为机械装置的身心二元论进一步催化了患者的客体化进程。“传统的生物医学范式完全沿着笛卡尔‘人是机器’的思路，忽略了病人的个人特质、现实和病人疾病经历的重要性”^［9］。直至20世纪70年代，乔治·恩格尔（George L. Engel）为弥补传统生物医学模式的局限性，提出了生物-心理-社会医学模式^［1］。凯博文（Arthur Kleinman）区分了疾病（Disease）与疾痛（Illness）两个概念，疾病有明确的症状和诊断标准，而疾痛则是患者对疾病引发的身体异常和不适反应的切身感受并带有文化、社会和情感属性，天生具有叙事的特性^［14］。叙事医学认为，专业医生不应只见科学化和技术化的疾病诊疗，不见患者个体化的疾痛体验，对疾痛的诠释须由患者、家人和医护人员共同参与^［10］。换言之，叙事医学强调医患在医疗实践中的双主体性。问诊过程中医生基于医学科学和技术的疾病认知和解释具有价值，患者基于自身主观视角的疾痛体验和表达也应得到尊重。此外，叙事医学主体间性也指向医患主体在交流互动中实现的互惠共生关系。“通过‘对话’，医生主体与患者主体由不平等的对抗状态转化为主体之间的平等和共生关系……在情感与认知上传递交流，在知识与能力上共同提高，最终达成治疗共识”^［10］。

2 英语叙事问诊教学：基本框架与实施步骤

北京大学叙事医学团队把细读和写作归纳为培养叙事能力的两个工具，将关注、再现和归属定位为实践叙事医学的三个要素^［6］。笔者将叙事问诊模式融入问诊会话教学模块，以叙事问诊视频细读和叙事问诊情景表演为基本架构，融合上述三要素和两工具，创设三个实施步骤，力图让学生在提高医学英语口语能力的同时提高叙事能力，并将叙事医学的主体间性精神内化于心、外化于行（图1）。

2.1 关注力培养：叙事问诊视频细读

关注的表现之一是倾听病人对疾病的解释和疑虑，听到并读懂病人的生活故事^［1］。“通过文本细读，能教会医护人员怎样细致、全面地聆听患者的故事，怎样更好地理解患者的疾苦”^［15］。当前的细读实践已“从文学文本向外延伸，审视并试图理解视觉艺术和音乐艺术、个人对话、房间内的情绪，以及表演和手势中的无声交流”^［9］。因此，能够或正或反地体现叙事医学主体间性特征的英语问诊视频是理想的课堂细读对象。众所周知，语言学习离不开输入；细读则被叙事医学研究者视作一种人际关系输入^［15］。英语叙事问诊视频同时提供医学英语口语和医患关系两个维度的输入资源，可以实现医学生医学英语口语能力和叙事医学关注力的并轨培养。

语言表达是叙事问诊视频细读的重点之一，可从两方面切入。一是读提问方式。常规问诊多采用封闭式问题，病人只需回答是或不是、有或没有，其叙述被基本排除，使用开放性问题则会鼓励病人讲出自己的故事^［1］。这要求教师在教学视频的筛选上关注医生是否采用“what”“why”“how”这样的开放性问题。如在医疗纪录片《纽约医生日记》（Lenox Hill）第一季第七集中，急诊科的马克里医生（Dr. Macri）接待疑似患有抑郁症的病人，其开场问题即为“What’s going on？”。这一语气亲和的开放性问题成为开启病人生活世界的密钥，其职业、工作时间过长造成的工作压力、亲密关系失败带来的情感压力皆被病人和盘托出。面对病人哽咽带来的叙述停顿，医生并未因时间有限而贸然换用封闭性问题加速诊断过程，而是给予患者“okay”“alright”等叙事鼓励，直至病人道出自己所面临的社会问题和心理重压引发了具体的躯体症状——“I lost my appetite”。然而，采纳开放式问题并不意味着否定封闭式问题。前者尤其适用于问诊的开始阶段，而后者常常出现在问诊后期^［16］，“适合获取关于症状的具体信息”^［10］。问诊后半程，马克里医生即采纳了常用于诊断抑郁症的封闭式问题：“So are you having any thoughts of trying to hurt yourself or trying to get away from everything？”。教师在提醒学生关注提问方式变化的同时，也应关注这一典型句型：此处医生为何要用“hurt yourself”（伤害自己）及“get away from everything”（摆脱一切）的委婉表达？通过讨论，得出是为了避免使用“commit suicide”（自杀）等激烈措辞以致刺激病患或对其形成不良引导。学生借此掌握了该问诊情境的妥帖发问方式，并能读出近义表述之间的细微语义差别，专业问诊技巧、医患沟通素养和英语语言敏感度得到同步提升。须着重提醒学生的是，两类问题的灵活结合正是遵循医患主体间性模式的产物。“以患者为中心的问诊以开放性问题为主，以医生为中心的问诊以封闭性问题为主”^［10］。若单独以医生为中心，则难以获得病患心理-社会层面的信息，即导致其症状的个人生活状况；若单纯以患者为中心，医生则无法运用自己的专业知识，将从患者处取得的原材料串联成完整有序的故事并进行医学加工，从而识别症状所指向的疾病。唯有将两种问诊方式有机整合，同时考量患者主体的叙事表达和医生主体的医学判断，才能作出更为全面的诊断、制定更优的治疗方案。

二是读语言细节。首先，应细读医生用词。主体间性的“平等对话”内核要求医生在问诊中避免大量使用专业术语。医生应使用患者能充分理解的词汇和语言^［16］。但“专业术语在整个医学英语教学中占据至关重要的基础性地位”^［17］。对医学硕士研究生而言，掌握术语更是理解英语医学文献、撰写英语论文、未来参与国际学术交流的基础。为解决此矛盾，教师可寻找因术语造成医患沟通困难的视频以为反例，一方面能让学生意识到使用患者听得懂、能理解的语言对问诊成功具有重大意义，另一方面，视频也为医学术语提供了可理解语境，成为学生内化术语的契机。以笔者在教学中曾采用的一则YouTube英语问诊教学视频为例。视频中的患者因头痛持续一周就医，医生在询问症状时使用了“respiratory symptoms”（呼吸道症状）这一专业表述，病人表示不解。直至医生换以“a blocked nose”（鼻塞）、“a sore throat”（嗓子疼）、“a cough”（咳嗽）这类日常表达，病人才恍然大悟并给予否定回答，医生因此排除了呼吸道疾病致其头痛的可能，顺利进入下一轮问询。播放视频后，教师可发问：医生用词是否有不当之处？如有，哪个用词影响了问诊效果？学生在锁定“respiratory”的同时，也于无形中掌握了该医学词汇的意义及与之对应的日常问诊用词，并由此总结出叙事问诊应少用术语的原则。回顾该词时学生还可跟读、模仿视频中的英语母语者，借此掌握词汇地道发音，可谓一举数得。再者，应细读患者叙事。卡伦之所以强调培养医生和医学生的细读能力，是为了帮助其实现“多重倾听”——关注患者讲述事件的方式、还有什么没说、隐含意义是什么^［10］。因此，视频细读教学也应训练学生关注并推断病人叙事中的“未尽之言”和“言外之意”。在诺丁汉大学（University of Nottingham）发布于YouTube的一则儿童问诊演示视频中，一名女孩在父亲陪同下就医，主诉为腹痛两周。医生首先通过一系列开放性问题获得了病患丰富的个人信息，包括其父刚刚失业、她就读的学校、目前因腹痛请假在家；尔后又运用封闭性问题获取了与主诉相关的细节信息，包括没有呕吐、便秘、腹泻、体重减轻等症状以及腹痛只在工作日发作。其后的查体也未见异常。此时可引导学生运用细读法将症状细节与女孩对于生活世界的叙说相比照，便可获得两条彼此呼应的线索：女孩仅在上学日腹痛，现因腹痛在家休息，这暗示其问题极有可能与校园生活有关。此后的视频内容印证了猜测：在医生的耐心询问下，女孩终于道出新来的体育老师要求学生必须穿运动鞋上课，而自己却遗失了运动鞋而受到老师责备，她害怕惹失业的父亲生气不敢告知，导致问题一直无法解决。由此医生判断，女孩遭受的心理压力才是引发其腹部不适的元凶。教师在总结时，除关注问诊句型和用词，也须帮助学生挖掘细读患者叙事背后的主体间性意涵：要获得对疾病的全景式刻画，就要尊重患者作为讲述主体的主体性，为患者创造全面讲述其生活故事的良好语境；同时也要意识到患者故事犹如待解之谜，呼唤医生发挥阅读主体的主观能动性，抓住线索，抽丝剥茧，成为故事的“解迷人”。唯有医患通力合作，方能达成对病因的全面认知和科学诊断。

非语言沟通是细读的另一焦点。医生以动作、眼神、身体姿态和面部表情为媒介与患方进行的非语言沟通具有举足轻重的问诊意义。作为内科医生，卡伦本人就曾通过调整自身位置和坐姿，帮助病人更完整地讲述其生活世界及恐惧和焦虑^［9］。诺丁汉大学在YouTube发布的两则医患非语言沟通对照性视频是优质的课堂细读材料。视频一中的病人陈述自己最近饱受头痛困扰，医生的双眼却始终聚焦于电脑屏幕，忙于打字，完全忽视了与患者的眼神交流。病人一度潸然泪下，医生虽递给她纸巾，却面无表情、心不在焉，尔后更是接起电话大声畅聊。这一切都让病人感觉医生对她的痛苦漠不关心，自己作为医学活动主体的尊严和权利受到漠视，以致问诊尚未结束就提前离开了诊室。视频二则截然相反。医生不但耐心倾听，且全程面对病人，目光恳切，身体略微前倾。递送擦泪的纸巾时不仅送上安慰之语，脸上更流露关切之情。办公电话响起时也选择忽略并鼓励病人继续讲述。这些非语言符号无一不向病人传达着医学的温度，缓解了她的紧张和焦虑，更处处彰显着医者对病人主体权利的尊重、对病人叙事价值的肯定、对病人遭遇的深度共情。运用对比教学法，教师可邀请学生找寻两则视频中医生在非语言沟通维度上的差异、总结两者迥异的问诊效果，以此为契机推导其他恰当的问诊身体语言。同时也应启发学生识别病人的肢体语言和面部表情，视频二中的医生正是捕捉到病人欲言又止这一神态，才通过发问了解到病人对所服药物致其抑郁的疑虑。这样的细读训练既有助于解构生物医学训练导致的医学生“习得性冷漠”，又有益于锤炼其非语言沟通技巧，可令医学生未来的医患沟通实践更具人文性、专业性和规范性。

2.2 再现力与反思力提升：叙事问诊情景表演的脚本写作

“再现就是创造性地理解你所听到、看到和感知到的，为所听、所见和所感赋予形式、秩序，从而带来意义”^［1］。再现过程也是反思过程。反思性写作能够帮助医生“反思并再现与病人交流中的所见所闻”^［1］。“细读是输入，写作是输出”^［6］。若说细读叙事问诊视频是输入，与之匹配的输出方式则是学生分组进行叙事问诊情景表演，包括撰写脚本和情景演绎两个步骤，这符合卡伦等^［9］对再现形式“一般为书写，也可以是视觉媒介”的论断。医学院校的部分硕士研究生早在本科临床实习阶段就已通过科室轮转参与门诊问诊。即便是没有相关临床经验的本科生，对问诊这一常见医疗情境也不陌生。叙事问诊情景表演的脚本写作为医学生提供了从主体间性视角再现问诊过程和反思相关医疗问题的机会，可从以下三个层面实现其再现力与反思力提升。

在人际交互层面，反思的主要路径是再现医生及其医疗团队与患者及其家属在问诊中的交流方式。在笔者执教的班级中，有表演小组将体现医患主客二分模式的问诊方式融入脚本创作，交由组内某无叙事医学素养的“实习医学生”角色体现，其结果是医患沟通失败；而继续接待病患和家属的医生则转而采用叙事问诊模式，其结果是问诊获得极大成功，医生不仅对疾病作出准确诊断，还获得了患方的充分信任。两者的并置对比体现出学生对传统问诊模式的批判性反思，以及为契合医患主体间性模式所作的问诊方式调整与修正。这种反思与问诊语言学习齐头并进。脚本中的问诊场景涉及内科、外科、妇产科、儿科、骨科等主要科室，通过再现滥用医学术语和少用医学术语的对比性场景，学生还潜移默化地掌握了各科的术语化问诊句型及其叙事问诊变体。如心内科问诊场景中询问病人是否有高血压时，“Do you have high blood pressure？”可用来替代术语化的“Do you have hypertension？”；肾内科问诊场景中询问病人是否有肾病家庭史时，“Does anyone in your family have kidney disease or kidney failure？”的问诊效果优于“Does anyone in your family have renal disease or renal failure？”。由此，学生可达到医学叙事能力、医学英语口头交际能力、医学英语词汇水平的三重提升。

个人内省层面的反思可以通过再现医学生对医生职业本质和自我成长的思考展开。某表演组于表演脚本中穿插了实习医学生与带教老师复盘问诊过程的场景。该实习生因采用以医生为中心的问诊方式而与患者沟通不畅，进而产生对自身医学知识和技能的怀疑，带教教师通过回顾其表现，帮助他认识到其问题根源不在于医科知识不足，而在于“见病不见人”，为尽快求得所谓确凿无误的生物医学证据以诊断治愈疾病而打断、忽视病人的讲述，其实就是忽略了疾病的心理性、社会性维度。最后，学生总结反思所得：医生之职不仅在于关照、解除病人的生理性和病理性疾苦，还在于理解、回应患者的心理性和社会性疾苦。该层面还蕴藏另一反思锚点：忽视患者主体性的问诊模式将阻碍医者的自我发展之路。医生若一味依赖科学理性和辅助技术，放弃与病人的主体间互动，则会在程式化的问诊流程中走向思维板结、产生职业倦怠，沦为重复劳动的技术工人。相反，叙事问诊范式鼓励医生对病人进行个性化了解，看到疾病体验的多样性，这可以激发医生的职业好奇心和探究欲，促使其成长为真正有主体性的医者。

在社会层面，将医患关系等社会热点话题融入脚本写作是实现反思的可行办法。例如，各种高精尖仪器在医学诊断中的大量使用是当今社会医患关系淡化的重要原因，有些医院为了经济效益甚至采取物质奖励办法促使医生多开高技术检查单^［18］。将“Are doctors recommending too many tests？”这一议题嵌入英文问诊对话，可引导学生从医患主体间性的新视角探究患者产生“医生过度检查”认知的成因。主体间性模式决定了医患共同决策是临床决策的理想模式。郭莉萍基于约翰·劳纳（John Launer）的叙事问诊模式制定的叙事性问诊方案即包括“共同决策提问”^［10］。在某小组的问诊脚本中，医生开具的系列检查遭到病人及家属的质疑，恰恰是因为医生既未从自己的专业角度解释检查的用途和必要性，又未询问病人的检查意愿、考虑病人的家庭经济条件。如此“父权制”的医疗决策自然难以使患者产生良好依从性。遭到质疑之后，医生与患方进行了补救式沟通，解决了病人因医疗知识不足而产生的困惑，并在了解病人的经济顾虑后调整了部分检查项目，最终确定了符合病人实际的最优检查方案。在这一脚本设计中，学生意识到，患方抵触“医生过度检查”，其背后实质是对“医生单独决策”的抵触，而医患共同决策则是重构良好医患关系的有效途径。

2.3 归属感营造：情景演绎中的多重视角转换

归属即“关注和再现之后螺旋上升产生的医患间的伙伴关系”^［1］。叙事医学鼓励采用换视角讲述或写作的方式再现不同主体的心理、身体和疾病治疗诉求，帮助主体实现身份关系的认可和接纳^［19］。可见再现时的视角转换带来医患主体的视域融合，视域融合又成为催生归属感的丰沃土壤。表演过程同样涉及视角转换，表演者需与角色合二为一才能做出真实可信的演绎。这正是为何有学者^［16］认为角色塑造对医生保持共情至关重要，并提议应为医生提供表演基础培训。而叙事医学的归属关系不仅关涉医患关系，还有医生与自己、医生与同事、医生与社会的关系^［1］。有鉴于此，英语叙事问诊情景演绎可采用角色轮换策略，借助多重视角转换营造医学生与病患、与未来职业、与未来同事的归属感，以达到不同主体间的深度理解和平等共生。

每次演示时，小组内各成员可分别扮演医生、护士、实习医学生、病患、家属，在虚拟问诊情境中再现医患沟通场景，教师则鼓励学生借助充分排练、服装、道具等手段，尽量与角色融为一体。需注意的是，某一角色的扮演者应在组内轮换。例如，某学生可在某次扮演病患的经历中通过语言和非语言沟通要素充分体验担忧、尴尬、孤独、恐惧等疾病衍生的情感负担，甚至是精神类疾病、性传播疾病、肥胖导致的病耻感，进而达到与患者视域的深度融合。以组内角色轮换为契机，该生又可在新一轮的情景演绎中达成从患者到医生的位移，以角色为导体体验医生在医患对话中的关注焦点、因与病人关注点不同而产生的医患关系张力、因采纳叙事问诊模式而带来的关系重构和正面诊疗效果，从而强化与医生职业的共情和认同。医生与同事间的关系是叙事医学希望帮助医生妥善处理的第三个关系。医院里存在不成文的“鄙视链”，横向有不同科室间的“含金量”比较，纵向有不同层级间的职业梯度^［1］。学生通过交替扮演各类医护角色，也可加深对未来同事工作性质、职责、忧虑的了解，进而触发彼此间的理解和尊重、欣赏和学习。最终，学生将携带这种同事间的“主体间性视界”进入医疗实践，这有利于促生医务人员内部和谐共生的人文生态环境。

3 英语叙事问诊教学中的师生主体间性建构

卡伦等^［10］指出，“叙事医学基于主体间的意义建构。这不仅发生在听者与讲者之间，也发生在教师与学生之间”。健康的师生主体间性关系既非以教师为中心，也非以学生为中心。无论是单一的“教师主体”，将学生贬抑为教的客体，还是单一的“学生主体”，将教师推向学的边缘，本身都包含师生二元对立的预设。叙事医学主体间性视域下的师生应是互系而非互斥、共构而非独美的教学共同体。以下将结合医学院校医学英语口语课的教学现状，从三个维度探讨如何建构英语叙事问诊教学中的师生主体间性。

3.1 师生共担言说主体

口语课本然应然的言说特性，要求学生在小组活动之外，也应以课堂发言为媒介言说。“课堂发言也属于主体间性范围”，教师须“给予学生表达机会和思考空间”，与之构成交互主体^［20］。然而，医学英语口语课作为一门实践性强的技能课，学生在课堂发言时常常产生焦虑感^［21］。即使是医学专业研究生，面对医学英语词汇量大、难度偏高的医学英语口语也会因畏惧而不敢发言^［22］。这导致教师在提问—发言环节陷入自问自答的尴尬境地，被迫进入“一言堂”。从叙事问诊模式中汲取灵感，围绕问诊视频设计合理的发言问题，可以还学生以言说主体和思考主体地位。这样的问题具有如下特征：①难易程度契合学生认知发展。与叙事问诊的“开放性问题+封闭性问题”模式类似，教师的课堂提问也可采用两类问题相结合的模式。但为顺应认知挑战从易到难的逐级跃升，提问顺序可遵循封闭性问题在前、开放性问题在后的原则。前者贴合学生现有知识经验水平，难度较低，如“Do you think the physician in the video clip does a satisfactory job in the consultation？”。学生在准确作答的同时也收获了学习成效带来的自信心和继续答题的积极性。后者给予学生充分的思考空间，如“Can you explain why？”。回答此类问题可以促进学生认知能力和思辨能力的发展。②引发学生叙事兴趣。每个学习者都有自己的故事，但大学和医学院校却鲜少倾听这些故事，这会使学生觉得自己是无名之辈，没有归属感^［16］。因此，教师在提问时也可向学生发出分享其生活世界、描述其个人经历的邀请。例如，“Have you ever had the experience of not being listened to or looked at when seeing the doctor？ If you have， how did you feel？”。这种个人视角的导入不仅可以唤起学生的分享欲，也能让抽象的医学人文问题具身化、生动化，有利于学生对问题的理解、消化和思考。此外，还应运用物理位置及身体互动为学生打造言说空间。站在教室前部的讲台位置，可以传达教师的权威性和专业性，但台上台下的物理落差令学生在发言时仿佛时刻置身于教师权威目光的审视之下，不免变得谨小慎微、畏首畏尾。若教师能主动走下讲台，采用平视视角与学生面对面交流，这有助于打破师生界限，促进双方的平等互动。而当学生因紧张而卡顿时给予鼓励的眼神，表现出色时报以肯定的点头、肩头的轻拍，这些身体互动均能增强学生的自信心与参与度。

3.2 师生同为决策主体

医患共同决策是体现叙事医学主体间性的重要一环。教师若能在教学决策中以身垂范，将部分决策权让渡给学生，课堂中的师生共同决策记忆将随医学生进入临床实践而转化为医患共同决策的本能。应注意的是，医学院校中，无论是作为大学英语课程或是面向硕士研究生开设的医学英语课，其公共课属性和常采用的大班教学形态均导致教学对象来自不同的医科专业，一个班级涵盖多个专业的情况蔚为普遍。因此，在叙事问诊情景表演的组队和演出安排上，教师可负责宏观决策，根据教学进度和班级规模决定小组数量、组内人数、演出时间，并提供可供选择的角色、要求扮演者在组内轮换；学生可负责微观决策，根据专业相关性和彼此熟悉程度确定组内成员，通过组内协商决定组员表演顺序。在表演内容上，教师提供各科室叙事问诊语言的简单模板；小组则根据专业或兴趣确定某具体科室为问诊场景，在相应模板基础上查找资料、发挥创意、设计情节、调整语言。此外，教师也须提供多层次、多样化的反思议题，学生则依据具体表演情境从反思议题库中精选适配议题融入剧本创作。叙事医学伦理要求临床决策既要遵循科学依据，又要符合“最适合病人个体、充分尊重病人意愿、与患方达成共识”的原则^［1］。上述师生共同决策方案既通过教师宏观决策、提供语言模板和反思议题范围确保了教学活动的科学性，又在充分考虑到学生学习背景、研究兴趣、同学关系等个体化因素的基础上鼓励其作出符合自身情况和意愿的选择，如此才能保证活动取得最佳效果，才能在决策共识中建构符合叙事医学伦理的师生关系。

3.3 建构师生评价共同体

叙事医学主体间性模式下，师生应同为叙事问诊情景表演的评价主体，借建构评价共同体实现教学相长。当前医学英语教师队伍的主流是英语专业出身的教师^［23-24］。教师医科知识严重不足已成为医学院校医学英语教学的共性弊病之一^［25］。这一通病也见于医学英语口语教学。研究者为补足该短板提出了多元化建议，如教师本身可进行网络自学、旁听本校医学专业课，学校层面则可组织教师参加校内医学知识培训、到附属医院观摩学习或外出学习^［23］。其实，医学生的医学知识背景亦可为教师的医学知识增长助力。医学院校学生在各自专业领域的深度知识普遍胜于教授医学英语的大学英语教师^［24］，硕士研究生的专业知识更是系统丰厚。叙事问诊情景表演涉及不同病种和科室，包含的专业知识点细致而繁杂，即使教师已有一定的医科知识积累，也难以对这些知识点作出全面客观的现场评价和点评。基于此，在叙事问诊表演的早期课堂评价中，教师可将表演所涉及的医学知识的评价权交予相关专业学生，并借此虚心求教，学生由此产生的受尊重感势必激发其强烈的主体能动性和分享欲，从而为教师和其他专业学生提供有参考价值的医学信息和医科知识。教师则从语言和叙事医学角度发挥所长，对表演所涉及的重点词汇（尤其是医学术语，包括使用是否得当、音素发音和重音位置是否准确）、问诊句型、句子语调以及叙事问诊特征、反思角度和深度等进行评价和点评。师生皆有其“评价主场”，并在各自的领域内充分发挥主体作用使对方获益。这样的评价模式并非一成不变：经过前期的教师示范，学生已熟悉语言和叙事医学层面的评价子维度和子标准，此时教师便可邀请学生进行评价，通过评价检视其学习成果，通过与之进行主体间的“评价对话”促成学生医学英语口语能力和叙事医学素养的螺旋上升；同时，教师也能从学生的医学知识评价中汲取养分，以学生提出的知识点为依托进行自主式探究并求教于本校医学专业教师，从而迅速拓展自身的医学知识储备，最终在该评价维度上迎来主体性复归。

4 结语

叙事医学与医学英语的融合有较强的可行性，但若盲目将叙事医学内容嵌入后者，不但会加重学生学习负担，更有将医学英语课变为叙事医学英语课的风险^［4］。国内医学院校开设的医学英语课程种类日渐丰富。如何挖掘叙事医学与各门不同课程的“自然交汇点”，使叙事医学合理、适度、个性化地融入医学英语各门课程，将是今后研究的重中之重。笔者所进行的英语叙事问诊教学实践可以为之提供一点启示。该教学模式既融合了实践叙事医学的三要素和培养叙事能力的两工具，又与外语学习的输入和输出过程天然契合，让学生得以在医学英语口语的情景化学习中将叙事医学的主体间性精神内化于心、外化于行。同时，透过叙事医学主体间性的棱镜，教师得以重识医学院校医学英语口语教学语境中的师生角色，走出完全以教师中心或完全以学生为中心的误区，转而建构叙事性、合作性、生长性的叙事医学主体间性范式。这提醒我们当深挖叙事医学理论，领会其精神内核，叙事医学教育方能真正渗透于课程设计的方方面面，润物细无声地迁移为医学生的医学叙事能力和医学人文素养。

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基金资助

国家社科基金高校思政课研究专项一般项目(22VSZ048)

广东省本科高校教学质量与教学改革工程建设项目“多模态话语视域下中医药院校医学英语教学模式探索与实践研究”(粤教高函〔2024〕9号)

广州中医药大学2023年度人文社会科学项目一般培育项目(2023YPBY14)