基于扎根理论探索标准化病人情景教学改革

Exploratory Analysis of Scenario-based Teaching Reform of Standardized Patients Based on Grounded Theory

摘要

标准化病人（Standardized Patients，SP）目前大量应用于临床医学技能教育，在病史采集教学、体格检查教学、人文精神培养三大方面为学生提供全面而有效的帮助。随着医学教育模式的不断革新，作为情景教学的SP教学模式是教学改革的潜在方向。本研究基于扎根理论研究方法，对汕头大学医学院临床医学专业的学生、临床技能教学课程的教师及参与教学的SP进行半结构化访谈，最终得到“课程评价”“SP表演真实度”“SP相关因素”“SP教学与非SP教学的不同”四大核心范畴。研究发现，SP教学效果得到普遍认可，但仍存在SP表演真实度有待提升、学生-教师-SP三方沟通不足、SP教学资源无法满足学生需求等问题，并提出借助AI教学、模型教学的优势弥补SP教学的局限性、进一步完善SP规范化培训、构建三方沟通平台等建议，为改进SP教学模式、促进医学教育改革提供参考意见。

Abstract

The widespread application of standardized patients (SP) in clinical medical skills education provides students with comprehensive and effective support in three areas including medical history collection, physical examination instruction, and cultivation of humanistic values. With ongoing innovation in medical education mode, the SP-based approach, a form of scenario-based teaching, represents a potential direction for education reform. This study employs grounded theory methodology to conduct semi-structured interviews with students of Clinical Medicine, instructors of clinical skills course, and SPs participating in teaching at Shantou University Medical College, and finally acquires four core categories including “course evaluation”, “authenticity of SP performance”, “SP-related factors” and “differences between SP and non-SP teaching approaches”. Findings indicate broad recognition of the effectiveness of SP teaching. However, problems still persist, such as the need to improve the performance authenticity of SP, insufficient communication among students, instructors and SPs, and limited SP resources failing to meet student demands. The study suggests leveraging AI-enhanced teaching and model-based instruction to address the limitation of SP teaching, refining SP training standards, and establishing a communication platform to provide insights for improving SP teaching mode and advancing medical education reform.

关键词

标准化病人 / 模拟教学 / 医学教育 / 扎根理论 / 半结构化访谈

Key words

Standardized patients / Simulation teaching / Medical education / Grounded theory / Semi-structured interview

标准化病人（Standardized Patients，SP）指经过标准化、系统化培训后，能准确模拟临床情景中患者问题的正常人，可同时兼任病人演员、教师、评估者3种身份，目前大量应用于临床医学教育，在病史采集教学、体格检查教学、人文精神培养三大方面为学生提供全面而有效的帮助^［1⁃2］。打造高水平医疗服务，满足人民群众的健康需求，是目前现代化医学的迫切需要，而医学教育改革对加强医学人才队伍建设、提高医疗水平具有深远意义^［3］。随着医学教育模式的不断革新，作为情景教学的SP教学模式，因其教学高效性、操作可行性、人文融合性，成为教学改革的潜在方向。然而，目前多数研究着眼于量化SP教学的应用成果，缺乏深度访谈以发现SP教学的结构性问题。汕头大学医学院应用SP进行教学和考核已有22年的经验，基于此，研究采用扎根理论研究方法，对汕头大学医学院临床医学专业的学生、临床技能教学课程的教师及参与教学的SP进行半结构化访谈，分析当下SP教学模式的优势与不足，为改进SP教学模式、促进医学教育改革提供参考意见。

1 研究设计

研究采用1990年Strauss 和 Corbin在《质性研究基础——扎根理论的程序和方法》（1990）中共同提出的程序化扎根理论^［4］。扎根理论的概念最初由Glaser与Strauss在1967年共同提出，是指在系统收集资料的基础上，对资料进行编码、归类和综合，进而找出反映现象的核心概念，然后基于核心概念之间的联系构建理论体系的质性研究方法^［5⁃6］。1967年至今，扎根理论发展出三个主要流派，分别是以Glaser为代表的经典扎根理论、以Strauss和Corbin为代表的程序化扎根理论和以Charmaz为代表的建构主义扎根理论^［7］。上述流派均有以下显著特征。首先，扎根理论研究是通过“归纳”进行的，要求研究者在研究过程中进行“理论发展”而非“测试”或“验证”，因此研究人员必须在研究过程中保持“开放”，这也意味着研究重点可能随着研究进程而变化。其次，研究人员常常使用备忘录以记录数据收集、分析的过程，比较不同类别数据之间的联系，以激发研究人员的思考。最后，扎根理论研究的突出特点是在收集数据的同时分析数据，而非收集完成后才开始分析。随着数据分析的进行，受访者会被有目的地选择性提问迄今为止数据收集和分析中产生的研究者感兴趣的特征或经验，这种不断发展的非线性方法使研究根据数据演变而演变^［7-8］。

1.1 研究对象

扎根理论主张采用理论抽样（Theoretical Sampling），即根据研究目的选取与研究内容密切相关、更具有代表性的样本。其抽样特点在于目的性、小样本性，只选择数个个案作深入研究^［9］。Strauss 和 Corbin在《质性研究基础——扎根理论的程序和方法》（1990）中指出，扎根理论中的抽样研究不是根据特定群体、时间单位的样本进行的，而是根据概念、性质、维度和变化进行的。当一个项目开始时，研究人员会对想要研究的现象提出想法。基于这些想法，选择具有代表性的个人、群体或社区进行研究^［4］。因此，基于标准化病人教学改革探索性分析，此研究的对象招募于汕头大学医学院，最终共有14名被试接受访谈，他们均以不同的身份切身参与了标准化病人教学之中，具体包括6名受过SP教学的学生，4名具有多年SP教学经验的教师和4名具有多年工作经验的SP，4名教师均为汕头大学医学院临床技能课程资深的授课教师。受访者基本信息见表1~3。

1.2 数据收集

访谈是扎根理论研究法的重要资料来源之一，本研究基于程序性扎根理论方法论，采用半结构化访谈方式收集资料^［10］。对受访者进行深度访谈，辅以现场录音，每次访谈约40 min。在正式访谈前，研究者首先进行自我介绍并向受访者说明访谈目的及主要内容，获得对方同意后开始正式访谈。访谈主要围绕SP教学模式的相关问题展开，内容涉及教学效果、SP表演真实度、课程设计、教学困难等多个方面，例如：1.你认为有什么措施可以提高SP的表演能力？2.你认为SP教学给学生最大的帮助是什么？3.你认为SP教学有什么不足？4.你认为非SP教学如何弥补SP教学的局限性？访谈的核心议题对于所有受访者大致相同，但会根据受访者的身份调整提问方式。在访谈过程中，研究者会针对核心话题进行追问，以充分了解重点问题，避免遗漏关键信息。访谈结束后，研究者立即着手将访谈资料转录成文本。

1.3 数据分析

研究基于Strauss和Corbin提出的程序化扎根理论的研究范式，通过 NVivo 12对转录文本进行整理和分析。此扎根理论方法对资料的编码分析包括三个递进过程：开放式编码、关联式编码及核心式编码^［11］。开放式编码指通过对原始资料的初步处理，提炼出具有理论意义的元素，形成理论范畴。这一过程要求研究者保持开放性，不受限于既定概念，忠实于数据本身，构建简洁且精确的编码体系^［11］。开放式编码一般有逐词编码、逐句编码，逐个事件编码三种方式。

关联式编码是将已形成的概念类属进行合并，探索他们之间的相互关系，这些联系可以是因果关系、语义关系、时间关系、情境关系等。在此过程中，研究者专注于单个概念类属，分析其与其他概念的联系。通过逐步分析每个概念类属，最终构建出一个全面的概念类属关系网络^［12］。例如，本研究将“病史采集及问诊技巧”“体格检查”“学生兴趣”归纳为“教学效果”这一关联式编码。最终，我们从28个开放式编码中共归纳出“教学效果”“课程设计”“教学困难”“SP表演真实度”“影响SP表演的积极因素”“SP教学优点”“SP教学缺点”及“SP教学与非SP教学优势互补”8个范畴。

核心式编码是对关联编码进行再次提炼和整合，高度概括文本资料的主要范畴，以此串联起各个概念类属间的关系。研究者根据已有编码之间的联系和区别，进一步提炼、组成系统的理论构架^［12］。

本研究主要采用逐个事件的编码方式。在该编码阶段，研究根据原始资料对SP表演真实度、课程设计合理性、教学效果评价、SP教学困难、SP本人工作经历、课程改进建议、学生-教师-SP三方交流、SP教学模式与非SP教学模式的对比评价等关键信息进行编码，初步产生了64个编码，主要为：病史采集及问诊技巧、真实度整体评价、课程合理度、学生反馈、SP病例理解深度不足……通过分析编码间关系，最终归类为28个开放式编码。进而归纳出“课程评价”“SP表演真实度”“SP相关因素”及“SP教学与非SP教学的不同”四大核心范畴，编码表见表4。

2 结果

2.1 课程评价

2.1.1 病史采集能力评价

病史采集能力是临床技能教学中的重要组成部分。SP问诊教学不仅要求学生将理论知识运用至规范化的问诊流程中，更需要学生采用不同的问诊方式以面对不同临床情景。在问诊过程中，学生的临床思维与问诊技巧得到显著提升。学生（S1）表示，“SP教学模式给予我们机会在实践中巩固和掌握从书上学到的理论知识（S1）”，同时提到，“我与别人沟通的能力不太好，而SP课程帮助我提高沟通能力（S1）”。学生（S5）强调：“经过这么多节课的训练，我的语言变得更有逻辑（S5）。”

2.1.2 体格检查能力评价

体格检查是医生客观了解患者健康状况的重要途径。在SP教学中，学生可以在真实人体上练习体格检查，体会真实的患者体征。学生（S3）认为：“SP体格检查教学给我最大的帮助是在真实的人身上去感受体征，例如叩诊音的变化，这些是非SP教学不能替代的优点。”学生（S6）也表达了类似观点：“如果按模型训练的话，总觉得很不真实。如果有一个真人在那里会更贴合实际，比较有真实感、压迫感。”此外，教师（T3）也认为学生在此过程中，体格检查的能力得到大幅提升，“SP供学生上手操作，这对于提高查体熟练度，规范手法，是非常重要的。在我看来，教学效果也是非常有效”。受试者（SP1）同样认为：“经过一学期的培训，我感受到学生的进步是突飞猛进。”

2.1.3 人文精神提升评价

人文精神是医学的核心价值。在SP教学中，学生面对的诊治对象是真实的人，该过程有助于引导学生关注患者的内心世界，唤起其共情意识。学生（S2）表示：“在SP教学中，我感受到人文关怀是医疗实践中很重要的一部分。以医生的身份，面对真实、身处痛苦中的患者，我们要给予他们足够的人文关怀，帮助他们克服艰难的疾病过程。”教师（T4）与受试者（SP4）也分别表示认可。“我们部分学生即使在掌握技能方面有时差一些，这跟个人的学习能力、学习深度有关系。但是我认为他们在人文关怀这一方面还是做得相当好的”，“我觉得人文关怀方面，学生一开始就做得非常好，表现出对病人的关心和对教师的尊重”。

2.1.4 课后平台训练评价

课后沟通也是临床技能教学的必要补充。学生（S2）认为目前课后师生沟通的便捷性有待提高，“我们一般不会直接联系教师，而是要通过班委，或者说通过邮箱去提问。这样的效率可能比较低”，并提出搭建网络平台，以促进学生、教师及SP三方互动的设想，“我们可以在网站上面弄一个类似于可以聊天的渠道，来完善三方的一个沟通”。学生（S3）同样认为目前课后师生互动不方便，表达了线上互动的需求，“我们有临床技能课程的线上平台，希望可以在线上进行随时的提问，不要局限于邮箱”。此外，SP也是临床技能教学的角色之一，其表演质量直接影响课程效果。因此有学生建议，课后可以通过线上渠道向SP反馈意见，以帮助SP改进表演。对此教师（T4）表示认可，“这个建议也非常好，这个确实是我们学校做的比较差。我们没有对这些SP本身的评价”。受试者（SP3）也认为这有利于新手SP的提升，“对于时间短或者课时少的SP来说，还是需要反馈的”。

2.2 SP表演逼真程度

SP表演的真实性对医学生的学习体验至关重要。总体而言，SP表演得到了师生的认可。学生（S3）认为：“整体而言比较贴合我们现阶段的水平。”教师（T1）也表示认可：“他们都有按照脚本表演，并且能够在学生面前进行统一的展示。”SP对此的评价则较为谨慎，受试者（SP1）表示：“我从事这个行业已有21年，在不断改良中，我认为我目前的水平略高于及格线。”然而，SP的表演仍有需改进之处。受试（SP1）认为表演的服装、道具、妆容有待完善，“我们对于化妆、道具的准备有所欠缺”。教师（T2）也建议增加使用教学道具，“辅助道具可以在模拟不同病情时提供更真实的情景”。此外，教师（T1）指出，注意力不集中可能导致SP表演状态下降，例如腹痛案例中，“有时候在表演中突然走神，肚子捂着捂着，手就开始去做其他事情了”。教师（T2）则反应不同SP因语言习惯和方言差异，出现回答问题的不一致，“不同SP的回答方式没办法保持一致，这对教学造成了挑战”。学生（S2）则认为SP较难表现患者的心理状态，“SP没有真实的痛觉体验，无法表现出那种迫切的感觉”。对此，受访者普遍认为通过优化SP的培训和脚本设计，可以有效提升SP表演的真实性。

2.3 影响SP表演逼真程度的相关因素

SP教学面临的主要挑战是SP欠缺相应的知识储备和表演技巧。首先，部分SP欠缺必备的专业知识。如受试者（SP1）所述：“有一些专业知识，我准备不足。有时候学生问问题，我反应不过来，需要求助于教师跟我解释。”然而，教师（T3）提出了不同的观点，“非医学背景的SP，会更好地还原医疗场景”。此外，SP需要具备较好的表演能力，才能生动地再现病人的情感、行为和反应。然而，并非所有SP都具备合格的表演能力。教师（T2）指出：“有些SP表演太强烈了，有时候演得全部学生在笑，学生反而学不到东西。相反，有些表演太过于刻板，像一个朗读机器。”此外，受试者（SP1）还指出表演状态不佳可能与工作时长过长，以及表演道具欠缺有关，“比如咳嗽，一节课这么长，要一直咳嗽也不现实。再比如咯血，我也没有相应的道具，都没有血给我看”。除了教学困难，也有诸多积极因素可帮助SP提升表演水平。受试者（SP4）认为，若SP深刻体验到自身工作的重要性，可增强其职业认同感，更加积极地投入到角色扮演和教学中，“我觉得这个课程非常有意义，这门课对SP教师来说，可以了解医学专业内容；对学生来说，能较真实地体验医院环境。学生非常尊重我们，特别是在专业方面的教学活动中”。教师（T2）也认为，提高SP职业认同感是规范化培训的重要环节，“我们在招募SP教师的时候，一直强调不能把它看成来这里赚取劳务费的人体模特，而是要当作一个教师来看待”。

2.4 SP教学与非SP教学的不同

SP教学的独特优势在于其高逼真程度，可极大提升学生的学习体验，帮助学生在面对真实患者时更加从容地应对复杂情况。学生（S1）谈到体格检查时表示：“对模型进行体格检查，肯定是比真人进行体格检查的效果要差得多。”学生（S2）也强调了真实度的重要性，“模型练习对实践操作虽然有一定帮助，但是真实感不够”。

SP教学还要求学生具备即时反应能力，能快速做出临床判断。学生（S1）表示：“与真人沟通时，必须迅速反应，这对流畅度要求较高。”然而，SP教学模式也暴露出一些问题，如高经济成本和高培训时间成本。高成本的教学模式可能导致资源分配的紧张，进而限制其在实践中的应用频率。学生（S1）提到：“我们学生人数比较多，所以轮换下来，每学期每人可能只有1次问诊机会。”对此，学生（S5）提议用AI问诊模型弥补SP教学资源的紧缺，“AI问诊模型的优点首先是便捷，可以随时随地开始问诊训练，而且AI的回答更准确、客观，不会出现SP回答不连贯或没背稿子的情况”。教师T2也建议通过AI问诊来降低成本，“可以用AI人工智能模拟问诊，来解决SP成本问题”。

整合SP教学与AI人工智能（Artificial Intelligence）教学，有助于实现优势互补，为医学生提供更全面的学习体验。教师（T2）和（T3）均指出，AI教学能够培养学生的临床思维和逻辑能力，帮助学生在诊断过程中形成系统化的思维。

3 讨论

3.1 SP教学与AI教学、模型教学优势互补

在当今医学教育中，SP教学模式受到学生、教师及SP的普遍认可。对于学生：SP教学使他们在高度仿真环境中进行病史采集、体格检查的练习^［13］，不仅提升学生的学习体验，更锻炼学生的即时反应能力与临床决策能力。同时，SP教学通过模拟真实的医患交流场景，提高学生的沟通能力，这对于培养医学生人文精神，构建和谐医患关系具有重要意义^［14］。此外，SP作为问诊和查体的亲身经历者，能够对学生的操作进行准确评估，协助教师更客观地评价学生的临床技能^［15］。对于教师：SP教学可弥补临床教学资源不足的问题，确保教学质量的一致性、可控性^［14］ 。对于SP：多数SP积极投身于医学教育，从中获得较高职业认同感的同时，亦提升了自身的医学素养。

尽管SP教学具有诸多优势，但其应用也具有一定局限性。首先，高成本是制约SP教学广泛应用的重要因素。SP规范化培训需要投入大量资金与时间，才能进行长期维持与运转^［16］，这降低了SP教学的可普及性。另外，近年来中国医学人才建设进程加快，医学院校招收人数扩张。学生数量增加而SP数量相对不足，每位学生获得的练习机会相对有限，导致部分学生的技能熟练度和学习参与度未达教学预期。因此，如何在有限教学资源下，为每位学生提供更充足的实践机会，是临床技能教学需要解决的重要问题。而AI教学与模型教学可弥补SP数量的不足，充分发挥学生自主学习能力，是具有广阔前景的教学领域。

在病史采集方面，AI教学模型具有较高的经济性与灵活性，通过设定不同的病例场景，为学生提供大量自主学习资源，帮助学生构建系统化的知识体系。此外，AI教学还能提供准确、一致的反馈，该特点弥补了SP教学中可能出现的错误回答和不连贯性问题^［17］。

在体格检查方面，人体模型具有标准性、重复利用性的优点。相较于SP，人体模型在设计时参考大规模人群数据，其构造更接近人群平均水平。人体模型亦可模拟不同年龄段、不同性别的群体，供学生自主选择，满足学生多样化的学习需求。此外，人体模型可重复使用，满足学生高需求量的同时，避免了SP由于疲劳出现教学状态下降的情况。随着技术的发展，人体模型智能化是必然趋势。提高模型的感知传导系统，对学生的操作进行实时分析并作出及时反馈，可有效提升学生体格检查的学习效果。

3.2 完善SP规范化培训

经过规范化培训后，SP通过模拟临床情景，在采集病史和体格检查两方面为学生提供系统、全面而高效的帮助，其教学效果得到教师与学生的一致认可^［2，18］。然而，当前的SP规范化培训仍存在不足之处亟须改进。

第一，部分非医学背景的SP对相关医学知识的掌握较薄弱，导致他们在模拟情境中无法充分理解案例，进而影响表演逼真程度。因此，引入医学基础课程，帮助SP掌握必要的医学知识，对于优化SP规范化培训尤为重要。

第二，表演技巧欠缺也是当前SP培训中的挑战。在实际教学中，部分SP表现得过于夸张或拘谨，因而削弱情境代入感。这表明在SP的选拔与培训过程中，应更加注重其表演能力的提升。通过模拟演练与表演技巧的系统培训，SP可更流畅地进入角色，以自然而富感染力的表演促进教学互动效果 ^［19］。

第三，反馈机制缺失同样制约了SP的进步。通过构建稳定的沟通平台，SP可及时了解到自身的不足，并借助教师和学生的反馈，改进自身表演。建议在课程结束后，组织座谈会议，鼓励学生与SP面对面交流，分享各自的体验和建议，亦有助于提高SP表演能力。

3.3 建立学生-教师-SP三方交流平台

SP临床技能教学是由学生、教师、SP共同组成的教学复合体。三方之间的沟通是否充分，直接影响教学效果的优劣。然而在目前教学中，学生与SP课后沟通的机会较少，教师与学生的课后交流渠道亦局限于电子邮件。上述交流方式效率低下，学生的需求无法得到及时满足，SP与教师的反馈亦无法及时被学生接收。可见，学生-教师-SP三方的沟通并不充分。因此我们建议搭建供学生-教师-SP三方共同使用的线上交流平台。学生与教师采用匿名制，对SP的表演提供改良建议；同时，SP可基于亲身体验向学生反馈，帮助学生改进操作手法或问诊技巧。此外，学生可借助平台表达疑难困惑，及时向教师寻求帮助；教师亦可评估教学效果，跟进学习进度。

4 结语

研究结果表明，SP教学是一种全面而有效的教学方式，可帮助医学生提高病史采集能力和体格检查能力、完善临床思维、培养人文精神。但目前的SP教学依然存在表演逼真程度有待提高、SP资源不足及师生沟通不足等问题。本研究提出采用AI教学、完善SP规范化培训、强化师生沟通等改革方案，进一步提高SP教学质量。由于本研究局限于汕头大学医学院，因此未来研究应面向更多医学院，结合不同院校的实际情况，提出更具体的改革措施。

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基金资助

2023年汕头大学医学院教学改革与研究项目（2023［15］07）