案例教学法在骨髓形态学教学中的创新路径

Innovative Path of Case-based Teaching Method in the Teaching of Bone Marrow Morphology

摘要

目的 探索建立创新性骨髓形态学实习教学模式，改革优化现有的骨髓形态学实习教学，为传统教学路径改革优化提供新思路。 方法 针对学生在骨髓形态学学习中普遍遇到的困难，如难以区分不同疾病骨髓片特点及骨髓细胞形态，设计并实施了一种创新的案例教学路径。该路径涉及课程结构与时间安排的优化、教学内容的精选与整合，以及学习软硬条件的提升。 结果 参课学生对课程提供的玻片、临床案例等学习资源表示满意，并普遍认为案例教学法有助于巩固骨髓细胞形态学知识，提升其临床思维与解决实际问题的能力。 结论 案例教学法在骨髓形态学教学中取得了良好反馈，具有进一步推广的潜力。

Abstract

Objective To explore and establish an innovative internship teaching mode of Bone Marrow Morphology, reform and optimize the current internship curriculum, and provide novel insights for enhancing traditional teaching approaches. Methods Aiming at the common challenges faced by students in the learning of Bone Marrow Morphology, such as difficulties in distinguishing the characteristics of bone marrow smears and the morphology of bone marrow cells across various diseases, this study designed and implemented an innovative case-based teaching approach, which involves optimizing the course structure and scheduling, selecting and integrating relevant teaching content, and enhancing both software and hardware resources for learning. Results Participating students expressed satisfaction with the provided learning resources, including slides and clinical cases. They generally believed that case-based teaching method effectively consolidated their knowledge of bone marrow cell morphology and enhanced their clinical thinking and problem-solving skills in practical scenarios. Conclusion Case-based teaching method has received positive feedback in the teaching of Bone Marrow Morphology and is anticipated to be further implemented.

Graphical abstract

关键词

骨髓形态学教学 / 案例教学法 / 教学优化 / 创新路径

Key words

Bone Marrow Morphology teaching / Case-based teaching method / Teaching optimization / Innovative path

骨髓形态学检查在血液系统疾病的诊断中发挥着重要作用，但骨髓细胞种类繁多、形态复杂，给学生学习带来了较大挑战。传统教学方法侧重于理论知识灌输，忽视对学生实际操作能力的培养，导致学生难以将课堂学习与临床实践有效衔接。因此，探索优化骨髓形态学教学模式显得尤为重要。

骨髓形态学检查不仅在白血病的诊断中发挥不可替代的作用，而且在多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）^［1］、骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）^［2］、原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）^［3］及其他血液肿瘤的诊断中也具有重要的应用价值。随着技术的进步，结合人工智能辅助的骨髓细胞形态学分析，进一步提高了诊断的准确性和效率。骨髓细胞形态学检查是造血系统疾病诊断的重要手段，但在教学过程中存在诸多挑战。如骨髓细胞种类繁多、形态复杂，诊断时需要细致分析，然而学时有限，学生难以掌握骨髓片的判读要点和临床意义^［4-6］。当前的骨髓形态学教学设计，同样存在局限性。第一，传统教学方法侧重理论知识灌输，忽视了对学生实际操作能力的培养；第二，学生对骨髓细胞形态存在识别不清、缺乏系统诊断思维等，影响了教学效果和学生的临床能力培养^［7-8］；第三，缺乏互动性和参与性的教学活动，学生往往感到被动接受知识，缺乏深入思考和主动探索的机会，导致学生参与度不足；第四，教学内容陈旧，与临床实践脱节，课堂学到的知识难以直接应用于临床工作，进一步削弱了教学的实用性和相关性。

案例教学法（Case-based Learning， CBL）自20世纪初第一次应用于哈佛大学医学教育体系，之后逐步推广至全球。该方法通过真实的临床案例，结合教学内容与实际临床问题，鼓励学生在模拟或实际的临床环境中主动参与、分析并解决问题，从而有效提升其临床思维能力、综合分析能力和自主学习能力^［9-10］。越来越多的医学教育实践表明，案例教学法在提高学生的临床推理和问题解决能力方面具有明显优势，尤其在多学科临床教学中取得了良好反馈，能够帮助学生更好地理解疾病诊疗过程，提高学习效果^［11-13］。

骨髓形态学教学在血液专科教育中占据重要地位，基于传统教学模式，学生很难掌握骨髓片的判读要点和临床意义，缺乏系统诊断思维能力。案例教学法作为一种有效的教学方法，目前在血液专科教学中的应用相对较少。本研究旨在通过创新路径引入案例教学，解决传统教学模式的局限性，提升学生的临床思维和实际操作能力。研究结果将为血液学教学改革与创新提供有益的实践经验和理论支持，推动血液形态学教学质量提升。

1 资料与方法

1.1 教学对象

教学对象为2022年7月— 2023年3月期间，在中山大学附属第三医院血液形态学实验室实习的医学检验专业本科生，共计30名（其中大三下学期学生25名，大四上学期学生5名）。学生根据实习安排分为3~5人的小组，分批次参加课程学习。所有骨髓形态学课程均由相同的教师团队进行教学，并使用统一的教学资料。

1.2 教学方法

1.2.1 教学活动安排

骨髓形态学课程案例教学法流程图如图1所示。

课前准备：在学生进入血液内科学习骨髓形态学课程的前3~5天，带教教师将选定的教学案例发送给学生。教学案例包括病史资料、相关疾病的实验室检查结果（如血常规、骨髓穿刺检查结果等）、影像学资料及相关的形态学资料（如正常及疾病骨髓片的显微图像等）。同时，带教教师布置关于疾病初步诊断、预期骨髓形态特征及初步诊疗计划的思考题，激发学生深入思考。教师指导学生查阅相关文献，了解疾病的基础知识和诊疗方案，组织学生进行小组讨论，促进自主学习，为后续课堂讨论和病例分析做好充分准备。

引入案例教学：课程在血液科示教室和实验室进行。授课开始时，教师以实际病例为切入点，组织学生分析并讨论课前布置的思考题。接着，以案例为主线，详细讲解骨髓各系统细胞的形态学知识，重点讲解易混淆细胞的识别方法及各类疾病骨髓片的诊断标准和判读要点。最后，学生进入实验室，观察教学大纲要求的病种骨髓片，每位学生可分配到一台显微镜和充足的玻片资源；两位教师指导学生进行阅片操作，及时纠正操作错误并解答问题。

课后巩固：课程结束后，授课使用的课件和图片，作为多媒体学习资料共享给实习学生。在后续实习期间，教师会不定期抽查学生的学习情况，进行提问和考核。同时，实验室对学生开放，鼓励学生自主阅片，巩固所学知识。

1.2.2 教学资料优化

基于现有教材和图谱，结合教学团队临床诊治及实验室诊断用图片和其他多媒体材料，对传统教材进行优化，以丰富、细致的临床案例作为“点睛之笔”，为学生提供多层次、多维度的学习资源（图2）。

基础教学条件：血液形态学实验室具备充足且高质量的显微镜和丰富的玻片资源，充分保障了学生的实践操作。血液形态学实验设置紧邻血液内科病区，学生上课由检验专业教师及病区主管医师共同带教，学生可在带教教师的指引下随时查阅教学病例相关的临床资料，还可以参加血液内科病区教学查房，在2周的实习期内亲历教学案例中患者由入院、检查、诊断到开始治疗的全过程，加深学生对骨髓形态学检查与临床血液病诊治联系的理解。

自建教学资源库：本课程的授课资料主要依托作者所在科室血液形态学实验室，按照教学大纲和现有教材，结合临床实践经验予以优化拓展。内容涵盖各系统各发育阶段正常及病理细胞，具体内容包括粒细胞系统、红细胞系统、巨核细胞系统、淋巴细胞系统、单核细胞系统及浆细胞系统的形态学特征，同时包括相应的阅片流程、细胞分类与计数方法及结果判断标准。所有图片均来源于实验室日常临床阅片工作中拍摄和积累的真实病例图像，确保了教学资料与实际案例的关联。

丰富的临床病例：临床案例选择严格依据教学大纲，并综合考虑病例的代表性、趣味性以及知识的延展性。在多位教师的共同讨论下，选定合适的病例并整理相关病史资料、实验室检查结果及骨髓片，组成病例库。所涉及的病种包括再生障碍性贫血、急性髓细胞性白血病、急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性髓性白血病、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤和真性红细胞增多症等。课程开始前，教师根据每批次实习学生的临床工作进度，灵活选择适宜病例进行教学，确保覆盖所有教学大纲中的病种。

1.3 教学效果评价

课程结束后，通过问卷收集学生的收获和体验。问卷内容包括过往学习经历、课程满意度评价和学习收获三个方面。

问卷内容主要涵盖以下三个方面：①过往骨髓形态学学习经历。调查学生既往学习经历，包括偏好的学习方式、参与过的相关课程以及在学习过程中遇到的主要困难。②对本次课程的满意度评价。学生对课程的满意度，包括课程整体安排、实验室条件、玻片质量、教学内容、临床案例选择、教学和案例的趣味性、教师授课风格及课堂氛围等8项评价。③学习收获。调查学生认为课程是否有助于加强知识记忆、提高学习效率、培养临床思维和解决实际问题的能力、促进良好的师生互动、提高学习积极性、提升独立思考和自主学习的能力等7项内容。

问卷通过问卷星平台在线发放，采取不记名方式填写，并在课程结束后回收。回收后，根据学生对测谎题的回答情况排除无效问卷，随后使用GraphPad Prism 9.4.0软件进行统计学分析。

对于单选题，计算各个选项选取的学生数量和比例（问题1、4、10）。对于多选题（问题5、6），计算各个选项学生选取的比例并取百分数。对于填空题（问题3、11），回收文件后整理学生的回答情况，计算各类答案学生的数量，并针对学生回答的具体内容展开进一步具体分析。对于排序题（问题2、7），按学生排序次序分别赋予第一名1分，第二名2分，以此类推，计算各个答案的平均分并由选项数量减去该平均分排序。对于矩阵量表题（问题8），学生按1~5分为该答案评分，并计算每个答案的平均分。对于矩阵单选题（问题9），按是否赞同评价，评价使用5个等级：“非常反对”“比较反对”“不清楚”“比较赞同”和“非常赞同”，分别记为1~5分，并计算各题各选项得分的均值。

2 结果与分析

参与课程实习学生共30名（男性10人，女性20人），回收问卷30份，以下为结果与分析。

2.1 学生既往的学习经历

学生因来自不同的院校，课程安排各异，学习骨髓形态学的经历各不相同。过半数学生在大三下学期的“临床血液学检验技术”课程中系统学习过骨髓形态学，但也有大量的学生仅在大二的“临床血液学检验技术”“临床检验基础”等课程中学习骨髓形态学知识（图3 A），而距离大四实习及未来的临床工作存在较长的时间间隔，容易遗忘血液系统发育及骨髓细胞正常和病理形态特征相关知识。主要困难为难以区分部分疾病骨髓片、记不住不同骨髓细胞形态。此外，过半学生也因为不了解疾病的临床特征和诊疗要点，学习过程中缺少满意的显微镜或玻片资源而感到困惑。上述问题反映了过往骨髓形态学学习中存在硬件条件欠佳和课程设计不够贴合临床现实的不足（图3 B）。

总结过往学习经验，大部分学生希望通过案例教学法的骨髓形态学课程学习，解决上述“痛点”，其中最希望补强的知识内容也集中在正常和各种类型血液疾病中骨髓片的形态特点；此外，骨髓细胞形态学的检验方法和操作要点是学生渴望在本课程中学习到的内容（图4 A）。学习方式上，案例教学法学习（CBL）和问题导向型学习（Problem-based Learning，PBL）是最受学生青睐的教学方式（图4 B）。在课程材料方面，学生希望能够借助骨髓形态学图谱和教材、骨髓形态学PPT等多媒体资料进一步完善知识体系，但是临床病例在骨髓形态学学习中的作用与价值缺乏足够认识，这可能与学生过去不曾接触按照此类路径设计的课程有关（图4 C）。

2.2 本次课程的满意度评价和学习收获

本课程在学生结课后对课程整体和各教学方面的满意度予以评价，经测谎题排除无效问卷后，学生参与本次课程后，均给出较高的评价。

大部分参课学生对课程提供的临床案例等学习资源表示满意，解决了过往课程学习中缺乏“鲜活”的临床案例和学习情境的“痛点”。相较课前对血液病的临床病例缺乏了解，学生在参与课程后也肯定了临床案例能够帮助学习、巩固和内化骨髓形态学知识。但也有少部分学生认为课程讲授和教学安排的趣味性及课堂氛围有待提高，并希望在课程中融入更多临床病例诊治知识，以及检验实验技术的讲解（图5 A）。经过本次课程，绝大部分学生赞同案例教学法有助于知识的学习，巩固对骨髓细胞形态学知识的记忆，并有助于培养临床思维与解决实际临床问题的能力，更重要的是激活了学生学习骨髓形态学的热情与兴趣，帮助学生养成独立思考的习惯（图5 B）。学生为案例教学路径优化的骨髓形态学课程给出了肯定的评价，希望向更大范围推广（图5 C）。

3 讨论

为了提升现有教学模式中存在的教学效率，结合学生反馈，提供骨髓形态学案例教学法的路径，并采取了以下改革措施来提高骨髓形态学教学效果。

首先，优化课程时间安排和结构设计，巩固教学成果。当前，骨髓形态学课程安排在大三下学期的“临床血液学检验技术”课程中。学生最常反映，在学习过程中遇到如记忆细胞形态特征、区分不同疾病的骨髓片，以及理解血液疾病的临床特征和诊疗要点等难题，这些问题，可以通过优化课程时间安排和结构设计来解决^［7］。从大学课程设置角度看，在实习阶段增加骨髓形态学课程，可以弥补学生从结束临床理论课程到进入临床实习之间的知识空白。本研究探索了骨髓形态学的案例教学路径，带领学生置身于临床情境中进行学习，帮助学生更好地理解和应用所学知识，提升解决实际问题的能力。从实习教学的时间安排角度，本研究将临床案例教学引入骨髓形态学实习教学，时间上打破了传统的“上课-下课”模式，改为贯穿整个实习阶段的“课前准备-课堂授课-课后巩固”连续学习过程（图1）；空间上打破了实验室教学与临床教学的环境和人员阻隔，以检验学教师与临床主管医生共同带教，让学生在实验室与临床病房的场景切换中学习（图2）。这些措施能够提升学生的预习准备、课堂吸收和课后巩固等方面，进而提高整体学习效果，减少知识遗忘，教学效果得到了参课学生的良好反馈（图5 B）。

其次，引入高质量的临床案例，提高教学质量和效率^［8］。学生普遍反映，在学习过程中难以区分不同疾病的骨髓片特征以及识别骨髓细胞形态（图3 B）。学生在既往学习经历中也缺乏对结合临床案例，在临床情境中学习与运用知识的意识（图4 C）。为帮助学生摆脱这些困境，本课程选择案例教学法，并在骨髓形态学教学中进行优化，在课程的教学活动安排（图1）与教学资源的优化（图2）方面，提出了骨髓形态学背景与血液病诊疗情境相结合的创新性案例教学法路径。教学实践证明，引入高质量的教学案例，可以帮助学生突破困境（图5）。在选择教学案例时，应综合考量病例的典型性、检验资料的完整性、教学内容的难易度及可延伸性^［5］，以及学生的兴趣等因素，以确保案例的教学质量。通过精心设计的临床案例，学生可以将抽象的骨髓细胞形态学知识与实际临床问题相结合，形成更加形象且易于长期记忆的学习材料。此外，教师引导学生进行案例分析和临床问题探讨，有助于培养学生的临床思维能力，提高其问题解决能力，同时激励学生自主学习，深入理解相关的临床和科研进展，“知其然”还能“知其所以然”^［14-15］。

最后，提供良好的教学氛围，优化学生的学习体验。根据学生的问卷反馈，了解到目前在教学路径和课程设计上，课堂时间有限、课程趣味性和师生互动不足（图5 B），削弱了学生的学习动力与兴趣。在对教学路径的进一步优化中，需要进一步加强师生互动与学习小组间的氛围建设，帮助学生全身心投入到学习与临床工作氛围中；此外，案例的选择也需要进一步丰富其趣味性，如在学生对典型案例的特征与诊疗有一定认识后“寓教于例”，选择部分检查结果不明或不典型的病例，营造冲突，激发学生思考，在学生深入思考后再予以讲解与答疑，帮助学生在积极的情绪氛围下深刻理解骨髓形态学检验技术与疾病诊疗的知识与思路^［16-17］。

综上所述，基于在案例教学法实施过程中的实践经验及发现的问题，提出以下优化建议：合理的教学时空安排、细致完善的案例丰富教学资源，帮助学生建立各类血液疾病骨髓片的形象记忆；同时，优化课堂趣味性和课堂氛围，以激发学生的学习动力。本研究通过优化课程时空与人员安排和结构设计、引入高质量的临床案例、提供良好的教学环境和氛围，显著提升了骨髓形态学的教学效果。未来，将继续优化课程安排，增加更多高质量的临床案例，同时应加强与学生的互动和讨论，进一步提升教学效果。

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基金资助

中山大学教学基金(教务〔2022〕91号)