术前思维导图填图法在医师规范化培训中的应用

Application of Preoperative Mind Map Filling Method in Standardized Training for Residents

摘要

目的 评估单病种术前诊疗思维导图填图法对新入科规培生短期内（1个月）临床工作的影响。 方法 在科室学术主任领导下撰写“单病种（直肠癌）术前诊疗思维导图”，预留空白框由规培生填写。将2022年1月— 2024年8月入科规培生112人，平均分配到六个独立临床带教医疗组。对照组54人采用传统规培带教方法，研究组58人采用单病种术前诊疗思维导图填图法。入科满1个月后由带教教师对学生临床知识和工作进行打分，用SPSS 22.0对数据进行统计分析。 结果 研究组在五项打分中均高于对照组（P<0.01），特别是“医嘱没有遗漏及错误程度”和“术前准备工作完成度”两项得分提高明显。 结论 通过使用单病种术前诊疗思维导图填图法，使单病种规范诊疗易于执行到位，避免刚入科规培生临床纰漏，加强了规培生临床工作的医疗安全，同时提高了规培生对新接触病种的学习效率。

Abstract

Objective To evaluate the impact of preoperative diagnosis and treatment mind map filling method for single disease on the short-term (one month) clinical work of newly enrolled physicians of standardized training for residents. Methods Under the leadership of the academic director of the department, a “preoperative diagnosis and treatment mind map for single disease (rectal cancer)” was written and blank boxes were left for students to fill in. A total of 112 students participated in the standardized training for residents from January 2022 to August 2024 were evenly distributed to six independent clinical teaching medical groups, with 54 students in the control group and 58 students in the experimental group. The control group used traditional training and teaching methods, while the experimental group used preoperative diagnosis and treatment mind map filling method for single disease. At the end of the first month of the standardized training, the supervising teacher scored the students’ clinical knowledge and work, and conducted statistical analysis on the data using SPSS 22.0. Results The research group had higher scores than the control group in all five aspects (P<0.01), especially in the scores of “no omissions or errors in medical orders” and “completion of preoperative preparation”, which showed significant improvement. Conclusion By using preoperative diagnosis and treatment mind map filling method for single disease, standardized diagnosis and treatment of single diseases can be easily implemented, avoiding clinical errors for newly enrolled physicians, strengthening the medical safety of physicians’ clinical work, and improving their learning efficiency for new diseases.

Graphical abstract

关键词

住院医师规范化培训 / 思维导图 / 教学模式 / 肿瘤外科

Key words

Residents’ standardized training / Mind map / Teaching mode / Surgical Oncology

住院医师规范化培训制度已被大多数医院和医学生接受^［1-2］。临床医学规培生总规培时间为2~3年，但是需要轮转的科室较多，基本上每个科室的工作时间只有3~6个月。同时，规培生的工作并不是见习医生，而是作为住院医师来具体管理病人和开立医嘱。以往的规培教学理念是在几个月的时间里，通过临床教学和实践，达到让规培生逐渐掌握疾病诊疗常规。然而在实际临床工作当中，是不能接受住院医师出现纰漏才逐渐成长的。特别是在外科临床工作繁忙时，上级医生如果不能及时发现纰漏，就可能引起医疗事故，这是临床工作不能接受的。

为此，西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤外科使用了“单病种术前诊疗思维导图填图法”，该方法不同于既往将思维导图用于规培生教学，而是强调规培生主动参与，通过完善思维导图的空格，达到督促临床工作，减少术前诊疗纰漏，加深对知识点理解和应用的能力。我们将该方法应用于规培生的临床和教学工作，并对此方法进行了对照研究，评估短期内（一个月）对新入规培生临床工作的影响，得到了一些成果和经验。

1 对象和方法

1.1 研究对象

从2022年1月— 2024年8月，腹部肿瘤外科共有规培生112人，每组规培生基本平均分配到六个独立临床带教医疗组。规培生每次分配到临床带教医疗组后，对六个独立临床带教医疗组中的三个组采用传统规培带教方法（对照组），即入科诊疗常规培训，随后参与住院医师工作，共有54位规培生，其中硕士规培生40人，社会规培生14人。另三个医疗组采用单病种术前诊疗思维导图填图法（研究组），即入科单病种培训后，在住院医师临床工作中添加“单病种（直肠癌）术前诊疗思维导图填图”，共有58位规培生，其中硕士规培生44人，社会规培生14人。下一轮规培生分配后，临床带教医疗组进行互换，即上一轮的对照组变为研究组，以免带教教师对评分表打分的偏倚。

1.2 研究方法

1.2.1 单病种（直肠癌）术前思维导图的撰写

由腹部肿瘤外科学术主任领导，由教学秘书组织，由科室副主任医师以上医师参与，撰写“单病种（直肠癌）术前诊疗思维导图”，见图1。

该直肠癌术前诊疗思维导图，将直肠癌术前患者按照术前治疗史、术前癌症相关检查、术前全身检查、术前临床诊断、治疗方案、备选治疗方案，以及术前准备等七个分类，共55个填写项目，每个项目的内容和临床意义见表1。研究组规培生必须在手术前完成思维导图中所有方框内容的填写。

单病种（直肠癌）术前思维导图的撰写是关键，依照我们的经验，以国家卫健委发布的《中国结直肠癌诊疗规范》^［3］和中国临床肿瘤学会编写的《结直肠癌诊疗指南》^［4］为基础，参考国外的《NCCN直肠癌诊疗指南》，更重要的是结合本院和本科室的实际情况和既往经验，由科室学术委员会共同制定该思维导图中需要规培生思考和完善的临床工作内容。比如，作者所在科室发生过年龄大于60岁患者，在术前心电图和心动超声正常情况下，术后发生心梗的情况，因此作者所在科室学术委员会要求年龄大于60岁患者术前完善心脏CTA检查；还曾发生过患者既往有轻度脑梗病史，术后发生严重二次脑梗的情况，所以要求既往有脑血管病史患者术前完善头颅增强CT检查。这些经验被融合到思维导图中，就强制性督促规培生遇见该类患者时完善相关检查，如果有异常则会完善相关科室会诊，从而避免不良事件再次发生。再比如，经常有患者出院时由于术前未进行营养评估，导致营养相关药物无法报销，引起患者不满，在术前思维导图中加入相关内容，可以避免后期召回病历的麻烦，提高工作效率；而术前查看患者缴费情况，如果有严重不足，需让上级医生知晓。

单病种术前思维导图形成后，标注版本号和时间，当有新内容需要改动时，由科室学术组随时改变导图内容。从开始执行至今，直肠癌术前思维导图已经是第四版，基本半年左右就需要更新一版。

1.2.2 填写思维导图

在科室自有的公用电脑上（不与医院HIS连接），安装正版WPS Word软件，该软件自带编辑和打开思维导图功能。该电脑与一部打印机连接，使用者完成术前思维导图填写后，打印并夹在该患者病历中，由带教教师在手术前查看，出院时取出独立保存。规培生对所有方框内容都必须填写，双击方框即可填写，操作非常方便。

1.2.3 研究对象的考核方法

在两组规培生入科一个月时，由带教教师独立对规培生在工作中的表现打分。评分标准由教学秘书制定并找对照组和研究组带教教师填写评分表，包括①对直肠癌诊疗常规的熟悉程度；②病历书写质量；③医嘱没有遗漏及错误程度；④术前检查项目完成度；⑤术前准备工作完成度。每项20分，满分100分。对照组和研究组带教教师每一轮互换，以避免教师对评分表打分时的偏倚。

1.2.4 统计方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，评分以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规培生一般资料比较

本研究共纳入112名规培生，其中男性55人，女性57人。规培学制：1年制9人，2年制4人，3年制99人。规培类别：专硕79人，基地人20人，代培专硕5人，社会人5人，单位人3人，其中专硕、基地人和代培专硕为在读研究生，社会人和单位人为本科学历。研究组和对照组规培生的年龄、性别、学历，以及获得执业医师资格情况等均无统计学差异（P>0.05），见表2。

2.2 对照组和研究组五项评分及总评分

结果见表3显示，在“对直肠癌诊疗常规的熟悉程度”“病历书写质量”“医嘱没有遗漏及错误程度”“术前检查项目完成度”“术前准备工作完成度”等五项评分中，研究组各项评分均更高，与对照组相比有统计学差异，尤其是“医嘱没有遗漏及错误程度”和“术前准备工作完成度”两项，t值大于15，说明提高明显。

3 讨论

随着中国人口的老龄化，恶性肿瘤的发病率有增高趋势，在三甲医院已经成为临床常见病种，不仅肿瘤内科和肿瘤外科是恶性肿瘤专科，而且传统的呼吸内科、胸外科、普外科、肝胆外科等也经常收治恶性肿瘤患者。涉及恶性肿瘤的外科手术一般是四级手术，每种癌症发病机制的不同，诊疗方案、术前检查和准备的重点不同，且不断更新。这些特点要求住院医师应该具备较丰富的临床经验，然而如何让参加轮转的规培生在短时间内掌握疾病相关知识和临床诊疗内容，以及明白二者之间的关系，存在较大难度。通过经验丰富的医生团队编撰思维导图，将临床经验、疾病知识和临床诊疗内容融入其中，并要求规培生完成思维导图的空白内容，是我们尝试的一种快速有效帮助规培生胜任住院医师工作的方法。

思维导图是英国著名心理学家托尼·布赞创造的一种以线条、图像及标记的方法记录和梳理思维的过程^［5］，在医学中一般用于教学，有助于学生快速掌握疾病要点，受到教师和学生的喜爱^［6-8］。思维导图的方法也经常与其他教学方法结合使用，比如和医学检索软件结合以提高规培生的学习能力^［9］。本研究中创新地将该方法用于临床，用来促进规培生住院医师工作能力、避免工作中遗漏。在两组规培生刚进入科室一个月的时间内，相比于对照组，研究组通过对直肠癌思维导图中每个空白项的填写，对直肠癌的术前分期、治疗方案制定等诊疗知识有了更好的掌握，病历书写中有了更多的分析和逻辑描述，特别是在医嘱遗漏（17.48±1.14 vs. 14.0±1.12）和术前准备完善程度（17.29±1.23 vs. 13.11±1.37）方面有了较大提高。同时，利用思维导图的化繁为简、删除冗长文本的特点，有助于使用者更好地搭建疾病诊疗思维框架^［10］，组织回忆信息，提高记忆能力^［11］。有研究表明 ^［12-13］，思维导图结合PBL教学在肾内科规培医师带教、住院医师影像诊断思维中效果良好，有利于提高教学质量。

在医学规培生的教学研究中，聚焦于轮转带来的“新手期”问题的研究较少^［14］，然而实际临床工作中该阶段非常重要。刚入科的规培生在接受疾病诊疗常规和工作常规培训后，应该有一个对新接触疾病经验积累的过程，不适合直接担任一线住院医师工作，特别是四级手术病人的术前管理。但是，往往上一批规培生已经离科，他们原来的工作只能由新入科的规培生担任。在这种情况下，刚入科的一个月内成为规培生容易发生临床工作失误和纰漏的阶段。然而临床工作是不能承受工作失误和纰漏的，小的错误越少越好，大的错误如果没有被发现，将严重影响患者健康和医院工作。总结本研究单病种术前诊疗思维导图填图法的优点，有以下几条：①通过使用单病种术前诊疗思维导图填图法，使规范诊疗易于执行到位，避免刚入科规培生出现临床纰漏，加强了规培生临床工作的医疗安全；②通过思维导图使规培生更好地建立单病种疾病诊疗思维框架，更好地掌握诊疗常规，包括提高病历书写质量；③更方便将诊疗进展和临床要求执行到位。随着知识体系更新和临床要求改变，可以由科室学术组随时改变导图内容。比如，2024年国家卫生健康委员会最新要求四级手术必须完成“术前多学科讨论”，医保要求营养药物报销必须完成“营养评估”，这些临床关键点，如果没有对每一届轮转规培生培训到位，或者规培生刚知道但是临床工作中还是容易疏忽。本研究采用的“术前思维导图填图法”，和已有的临床路径方法还有不同。虽然有研究表明采用临床路径也能提高规培生的工作质量和效率^［15-17］，但是一般为了确保标准化的临床路径顺利实施，要求对医生有较高的培训和指导，实际工作中很可能由于患者的情况不同而有所变化。而“术前思维导图填图法”更加简便易行，不会增加临床工作负担和难度，更适合于新入科规培医生。

4 结语

本研究聚焦住院规培生刚入科一个月内的临床工作问题，通过使用单病种术前诊疗思维导图填图法，使单病种规范诊疗易于执行到位，避免刚入科规培生存在临床纰漏，加强了规培生临床工作的医疗安全，同时提高了规培生对新接触病种的学习效率。

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