递进式动态情景教学在“内科护理学”教学中的应用

Application of Progressive Dynamic Scenario Teaching in the Course of “Internal Medical Nursing”

摘要

目的 在内科护理学教学中，虽普遍使用了案例教学，但案例多为静态、单一情景，一定程度上制约了教学效果。本研究旨在探讨基于ADDIE模型的递进式动态情景教学在内科护理学教学中的应用效果。 方法 将2021级2个护理本科班随机分为研究组（62人）和对照组（62人），对照组采用传统授课形式，研究组采用基于ADDIE模型的递进式动态情景教学，即依据ADDIE模型，充分利用线上线下教学资源，在理论课、实践学习和第二课堂教学环节中开展“问题驱动教学-探究式学习-引导式研讨-沉浸式模拟-参与式巩固”的递进式动态情景教学。一个学期后比较两组护生的临床思维能力、自主学习能力、期末理论成绩及操作成绩。 结果 研究组护生临床思维能力、自主学习能力、期末理论成绩及操作考试成绩显著高于对照组（均P<0.05）。 结论 基于ADDIE模型的递进式动态情景教学能有效提高本科护生的临床思维能力、自主学习能力，提升学习效果。

Abstract

Objective Although clinical cases are commonly used in the teaching of Internal Medical Nursing, the cases are mostly static and single scenario, which to some extent restrict the teaching effect. This study aimed to explore the application effects of implementing progressive dynamic scenario teaching based on ADDIE model in the course of Internal Medical Nursing. Methods Two classes of Nursing students enrolled in 2021 were randomly divided into the experimental group (n=62) and the control group (n=62). The control group received traditional teaching for Internal Medical Nursing, while the experimental group was taught by progressive dynamic scenarios teaching based on ADDIE model for the same course, which contained “problem-driven teaching, inquiry-based learning, guided discussion, immersive simulation and participatory consolidation” in the session of theoretical class, practical learning as well as the second classroom based on ADDIE model by fully using online and offline teaching resources. At the end of the semester, the clinical thinking ability, self-learning ability, and performance in the final theoretical and skill exams were compared between the two groups. Results The scores of clinical thinking ability, self-learning ability and the performance in exams of the experimental group were significantly higher than those of the control group (all P<0.05). Conclusion Progressive dynamic scenario teaching based on ADDIE model can effectively cultivate students’ clinical thinking ability and self-learning ability, and improve the learning outcomes.

关键词

内科护理学 / ADDIE模型 / 递进式情景 / 临床思维能力 / 自主学习能力

Key words

Internal Medical Nursing / ADDIE model / Progressive scenario / Clinical thinking ability / Self-learning ability

《普通高等学校本科专业类教学质量国家标准》明确指出，本科护理教育应确保学生在毕业时具有一定的临床思维能力，以保证面对复杂的医疗环境和护理情境时能为病人进行全面评估、做出正确判断、实施有效的专业实践^［1］。临床护理学是培养护生临床思维能力的核心课程群，而内科护理学是其中一门奠基性的课程^［2］。传统内科护理学教学中，虽然使用了案例教学，但案例多为静态的、单一情景设置，这与临床实际中病人病情的动态发展变化不相符合，制约了护生临床思维的发展；且理论课、见习课和实验课各部分教学内容相互独立，关联性不强，难以强化学习效果，限制学习积极性的提升。针对这一问题，我校内科护理学教学团队提出“以动态案例为引导，以递进情景为主线”的教学改革思路，在内科护理学教学中，自理论课、实践教学（包括第一次见习、第二次见习、实验课，以下简称为实践教学）和第二课堂教学环节递进式地开展动态情景教学。ADDIE模型于1975年由美国教育学家罗伯特.加涅研发，后广泛应用于教学培训和课程开发，现已成为最常用的教学设计模型，近年来，引入护理教育中，在临床护士的培训中起到良好的效果^［3］。它是一种以学习者为中心的系统教学设计模型，包括分析（Analysis）、设计（Design）、开发（Development）、实施（Implementation）和评价（Evaluation）５个阶段^［4］，其各个步骤清晰明了，使课程开发和项目培训更加实用、明确、可靠^［5-6］。我们将ADDIE模型应用于内科护理学课程教学改革中，构建了递进式动态情景教学体系，取得了良好的教学效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取桂林医科大学（以下简称“我校”）2021级四年制护理专业本科班中随机抽取2个班共124人作为研究对象。其中女生107人（占86.3%），男生17人（占13.7%）；年龄为19岁~22岁，平均年龄为（20.22±0.69）岁；所有学生完成了前3个学期的公共课程和部分专业基础课程的学习。采用抽签法抽取一个班为研究组（n=62），一个班为对照组（n=62），两组护生在性别、年龄和上学期学业成绩等一般资料方面比较差异无统计学意义（P<0.05）。

1.2 研究方法

两组护生均使用尤黎明等^［7］主编的《内科护理学》第7版为理论教材，按照教学大纲的规定分配学时及安排教学内容，由同一教师承担相同章节的授课任务。对照组依据传统形式授课，即理论课以教师课堂讲授为主，护生课余自主利用小规模限制性在线课程（Small Private Online Course， SPOC）平台辅助学习；见习课每疾病系统章节2次，采用知识回顾-见习病人-教师总结的形式；实验课4次共16学时，为教师讲解-示范操作-自由练习。研究组采用基于ADDIE模型的递进式动态情景教学。

1.2.1 组建递进式动态情景教学团队

教学团队设负责人1名，由教研室主任担任，负责教学模式的总体设计和全面推进；成员包括教研室专任教师及附属医院相应科室主管教学的护士长，共13人，负责教学模式的具体实施。另聘请1名教育学博士，同时具有临床护理经验、二十年护理教育背景的教授担任顾问，负责对教学模式进行指导、评价。

1.2.2 基于ADDIE模型的递进式动态情景教学

分析阶段。通过对护生的深入访谈，了解到开课前学情为：即将进入大二第二学期的护生逐渐深入到护理专业领域的学习，已具有一定的专业认知，对于与以后从业密切相关的内科护理学具有主动学习的需求，但课程的难度、知识的广度和深度让护生在学习上感到迷茫，制约了内驱力的发展。结合静态、单一情景不利于临床思维培养、各环节教学内容联系不紧密的教学痛点及学院线上、线下教学资源进行综合分析后，团队确定教学改革的主体方向为遵循学生认知规律，充分利用学院教学资源，开展递进式的动态情景教学。

设计阶段。根据分析阶段的结果和人才培养方案的要求，团队自理论课、实践教学和第二课堂教学环节中递进式地设置学习情境，开展“问题驱动式学习-探究式学习-引导式研讨-沉浸式模拟-参与式巩固”层级递进、多形式的情景教学（见表1），通过教学环节间的衔接，促进知识的连贯。同时，在每个教学环节中均设置动态发展的高仿真或真实情景，更贴近临床实际，激发护生建构知识、锻造思维、提升能力。

开发阶段。递进式动态情景教学的关键环节为动态情景的创设。理论课和实验课采用“情景-问题-知识（+技能）”的思维框架创设动态情景：理论课由教师收集临床真实完整病例，根据教学内容改编成一个总的主题情境，各子情境依据临床过程逐步呈现，体现疾病的动态发展过程，每个子情景末提出问题形成问题链，重要知识点隐藏于问题链中，通过对问题链的逐一解答获得各知识点知识并推进教学进程（以消化性溃疡病人的护理章节为例，见表2）；实验课由护生在教师指导下，选择临床病案改编动态情景流程图，流程图纵向为动态情景呈现疾病发展变化过程，横向显示为针对当前临床情景提出的问题和解决该问题所运用的专科技能和理论知识^［8］。见习课及第二课堂活动为真实动态情景。护生在各动态场景中感知、领悟、实践，构建完整的知识框架。

实施阶段。护生5~6人为一小组，以团队形式学习。①理论课：课前依托雨课堂发布递进式动态CBL临床情景病例，小组护生在情景问题驱动下，借助线上资源，自主探索各个问题。课中教师引导，小组汇报，全班讨论。②实践教学：第一次见习课时，护生在病房全面收集本章3~4个重点疾病病人的病史资料、疗护情况，课后小组对病例进行整理、分析，探究式地印证理论知识在临床中的呈现或运用；第二次见习课时，小组代表就整理的资料进行全过程展示，教师引导护生间相互研讨；实验课动态情景流程图由大组内每小组轮流编写，课前1周编写小组完成后发布给整个大组护生分析、准备，课堂上各小组分角色进行沉浸式模拟演练，最后由编制小组进行演示，其他小组观摩并对照自身演练情况进行查漏补缺及相互评价。③第二课堂活动：课后每个月在教师带领下，到社区卫生服务中心与社区教师一起为社区相应慢病患者开展一次围绕相应慢病主题的慢病知识宣教、慢病评估、慢病护理相关技能示范指导和慢病管理指导等社会实践活动。

评价阶段。ADDIE模型的评价贯穿全过程，分为形成性评价和总结性评价^［3］。形成性评价在每个阶段实施过程中及时评价：分析、设计阶段由团队顾问对访谈提纲的合理性、教学设计的可行性进行评估；开发阶段由团队顾问协同临床护理专家对动态情景案例进行评价；实施阶段由团队顾问召开师生座谈会，收集师生意见，组织团队人员修整实施方案。总结性评价为借助上海交大研发的MATE多元教学有效性评估系统，针对课程性质、课程教学开展情况和教师教学水平，从教师、学生和学院督导三个方面进行评价^［9］。选择理论、实践教学和第二课堂活动均有上课及参与且课时数较多的四位教师作为评价对象，教师自评和学生评教要求根据整学期的情况来评价，督导评议要求由二位进行过MATE评估培训的学院督导跟踪听一位教师的一次理论课、见习课、实验课，并进一步了解第二课堂活动后整合信息进行评价。通过此三方评价不仅可了解教师的教学行为，还可以全面地了解教学过程中教师、学生和同行对课程实施的意见和建议。

1.3 评价方法

在教学干预前后，采用结构化问卷分别对两组护生进行数据收集。①医学生临床思维能力评估量表：宋俊岩等^［10］编制，由评判性思维能力（6个条目）、系统性思维能力（11个条目）和循证性思维能力（7个条目）共3个维度24个条目组成。采用Likert 5级计分法（1~5分），量表总分为120分，将总分转化为百分制即为标准分，标准分在80~100分之间代表非常好，60~80分之间代表较好，40~60分之间代表一般，20~40分之间代表较差；0~20分之间代表非常差。在本次研究中该量表的Cronbach’s α为0.777。②自主学习能力评价量表：Cheng等^［11］编制，由学习动机（6个条目）、计划和实施（610个条目）、自我管理（4个条目）、人际沟通（4个条目）共4个维度20个条目组成。采用Likert 5级计分法（1~5分），量表总分为20~100分，最后得分越高代表调查对象自主学习能力越强。在本次研究中该量表的Cronbach’s α为0.775。③课程结束后，以期末理论考试和操作技能考核的成绩评估护生的专业知识掌握情况，理论和操作考核均以临床情景的形式进行考核^［12］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0对数据进行统计处理，具体检验方法包括两独立样本t检验、Mann-Whitney U检验和卡方检验。检验水准设定为α=0.05。

2 结果

2.1 临床思维能力比较

教学后，研究组护生临床思维能力及评判性思维能力、系统性思维能力和循证性思维能力三个维度得分均高于对照组，且两组护生教学后得分均高于教学前，差异均有统计学意义（均P<0.05），统计结果见表3。

2.2 自主学习能力比较

教学后，研究组护生自主学习能力及学习动机、计划和实施、自我管理、人际沟通四个维度得分均高于对照组，且教学后除对照组学习动机维度外，其余两组护生各维度得分和量表总分均高于教学前，差异均有统计学意义（均P<0.05），统计结果见表4。

2.3 期末理论考试和操作技能考核成绩比较

研究组期末理论考试和操作技能考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05），统计结果见表5。

3 讨论

3.1 基于ADDIE模型的递进式动态情景教学有利于护生临床思维能力的培养

临床思维能力是护理岗位胜任力的核心能力之一，也是临床护理工作的关键能力^［13］，因此，如何有效提高护生的临床思维能力，是护理教育工作者始终在探索的重要内容^［14］。本研究中发现教学前两组护生的临床思维能力水平处于一般水平偏低层次，一方面可能与调查对象处于大二第二学期初，尚未开始临床护理学的学习，未进行系统的临床思维培训有关。另一方面教学后虽然两组护生的评判性思维能力、系统性思维能力、循证性思维能力及临床思维能力总分都较干预前提高，差异有统计学意义（均P<0.05），但是对照组仍处于一般水平，说明内科护理学的教学内容一定程度上能促进护生评判性思维的形成和临床思维能力的培养^［15］，但传统的教学方法对护生临床思维能力的培养有限，对其进行改革势在必行。刘燕等^［16］的研究显示案例情景教学能有效提升护生的临床思维能力，而案例的质量对护生临床思维能力的提升至关重要^［17］，研究组通过创设系列、动态发展变化的高仿真或真实情景应用于教学中，这比传统的单一的案例情景更能激发护生的学习兴趣，更有利于临床思维的培养。在理论课学习中，问题驱动激发护生的求知欲，针对情景问题借助网络资源，开放思想，综合分析病例信息，寻找问题答案，有利于知识的获得和评判性思维的发展。在见习课中，护生系统收集病人病史、进行体格检查，分析实验室检查结果，在整理资料的过程中综合运用理论知识辨证地评判患者的病情发展变化过程及医护处置方法，有利于知识的巩固和评判性思维的加强；在实验课和第二课堂活动中，护生更要求全面的评估患者情况、系统地考虑整个疾病过程，准确、合理地应用专业知识和操作技能，实现学以致用。这种层层递进的情景教学更有利于研究组护生系统性思维能力、评判性思维能力的提升。研究组在学习过程中需要经常查阅各种线上学习资源，对问题的起源、发展进行详细的了解，并在讨论时引用相关材料进行论证、总结，以保证结论的合理性和可靠性；教师在学习过程中提供及时的反馈和引导，而不是告知明确的答案，需要护生课后进一步探索、讨论，这些都有利于护生循证性思维能力的提高。

3.2 基于ADDIE模型的递进式动态情景教学能有效地提升护生自主学习能力

自主学习能力是护士在本科学习期间必须获得的一项重要能力^［18］，护生自主学习能力的高低也已成为评价高等医学教育质量的重要标准之一^［19］。由表2可见，教学后两组自主学习能力各维度（除对照组学习动机维度外）得分和总分均明显高于教学前（均P<0.05），且研究组高于对照组（均P<0.05）。可能是护生在面对内科护理学这门专业核心课程时，认真制定学习计划，加强自我管理，但受课程难度、教学方法等的影响，对照组在内科护理学学习中获得的成功体验不足，缺乏自信心，不能有效提升学习动机。研究组依据ADDIE模型进行教学安排，每一阶段均以护生为中心制定教学改革方案，如：根据护生的学习需求和学习困惑有针对性地设计教学路径，很好地解决了“我需要学什么？我要怎么学？”的问题；而且ADDIE模型在每个阶段实施过程中均会进行及时的评价，以保证改革方案和教学效果的科学性、有效性，使护生具有强烈的学习动机。在每系统章节内容的学习中，护生依据递进式的教学路径有序安排，自主探索，这是一个积极主动的学习过程，过程中小组内护生反复讨论、小组间不断汇报、沟通交流，根据讨论结果及教师的反馈进行自我评价和调整，提升了护生的学习自我效能^［20］，有利于培养其积极、自主的学习态度。因此，研究组4个维度得分均较高。

3.3 基于ADDIE模型的递进式动态情景教学能有效地提高护生的学习效果

表3统计结果显示，研究组期末理论与操作考试成绩均高于对照组（均P<0.05），分析原因可能是研究组不管是理论知识还是操作技能，护生们均在动态的高仿真情境或真实情境中学习获得，运用于真实情境，不仅实现了理论、技能与临床实际的反复结合，而且实现了学以致用，这与期末理论、操作考试的目的及要求一致。同时在各教学环节中层级递进地开展情景学习，遵循了护生的认知规律，起到了不断巩固、强化护生学习效果。

4 结语

综上所述，ADDIE模型指导下的递进式动态情景教学对护生临床思维能力和自主学习能力具有显著促进作用，能有效优化教学效果。桂林医科大学护理学院现已将此种模式推广于其他临床护理学课程中，有待今后形成长期、联动的培养模式，并进一步探讨实施效果。

参考文献

[1] 教育部高等学校教学指导委员会 ．普通高等学校本科专业类教学质量国家标准［M］．北京：高等教育出版社，2018：881-890．

[2] 冯玉，何春渝，丁杏，等 ．BOPPPS联合情景模拟法在内科护理学教学中的应用［J］．护理学杂志，2021，36（19）：80-84．

[3] 张歆睿 ．基于ADDIE模型的NICU护士早产儿体位管理培训方案的构建与应用［D］．济南：山东中医药大学，2023：5-6．

[4] 张子云，何细飞，江燕，等 ．基于ADDIE教学模型的护理创新培训及效果［J］．护理学杂志，2019，34（10）：73-75．

[5] AYDIN A， GÜRSOY A， KARAL H ．Mobile care app development process：Using the ADDIE model to manage symptoms after breast cancer surgery （step 1）［J］．Discover Oncology，2023，14（1）：63．

[6] JORDAN P， IWU-JAJA C， MOKOKA E，et al ．Development of a training programme for professional nurses in South Africa–An educational response to the COVID-19 pandemic［J］．Nursing Open，2023，10（1）：377-384．

[7] 尤黎明，吴瑛 ．内科护理学［M］．7版．北京：人民卫生出版社，2022：1-704．

[8] 李小芒，戴小红 ．建构主义理论结合网络辅助系统在《内科护理学》实验教学中的应用［J］．护理研究，2016，30（8）：975-977．

[9] 邢磊，张兴旭 ．MATE多元教学有效性评价工具的设计与检验［J］．中国大学教学，2019（12）：69-74．

[10] 宋俊岩 ．医学生临床思维能力评价指标体系的建立及实证研究［D］．青岛：青岛大学，2015．

[11] CHENG S F， KUO C L， LIN K C，et al ．Development and preliminary testing of a self-rating instrument to measure self-directed learning ability of nursing stu-dents［J］．International Journal of Nursing Studies，2010，47（9）：1152-1158．

[12] 李小芒，李佳，陈运香，等 ．基于成果导向教育理念的临床情景考核模式在内科护理学中的应用［J］．卫生职业教育，2024，42（21）：52-56．

[13] 梁英，廖海涛，佘佐亚，等 ．基于护理临床思维培养的情景教学在综合医学基础实验课中的应用［J］．护理研究，2018，32（15）：2453-2455．

[14] 顾淑芳，刘丹丹，刘亚平，等 ．King达标理论联合回授法提高实习护生自主学习及临床思维能力研究［J］．护理学杂志，2021，36（24）：62-65．

[15] 李小芒，李慧敏，陈运香，等 ．基于建构主义理论的教考联动模式在内科护理学教学中的应用［J］．护理学杂志，2023，38（15）：1-4．

[16] 刘燕，白阳娟，卢玉林，等 ．多专业学生案例讨论在护理本科生临床思维能力培养中的应用［J］．中华护理教育，2021，18（9）：803-808．

[17] 凌银婵，韦长元，宁传艺，等 ．大学生医学技术技能大赛训练中护理临床思维能力的培养［J］．中华护理教育，2023，20（3）：301-305．

[18] Al Moteri MO. Self-Directed and Lifelong Learning： A Framework for Improving Nursing Students’ Learning Skills in the Clinical Context［J］. Int J Nurs Educ Scholarsh，2019，16（1）：1-9.

[19] 巩小军，侯丽媛，刘玉婉，等 ．SPOC联合“五步” 教学法在护理硕士研究生文献研讨课程中的应用［J］．护理研究，2023，37（18）：3382-3387．

[20] PALSSON Y， MARTENSSON G， SWENNE C L，et al ．A peer learning intervention for nursing students in clinical practice education：A quasi-experimental study［J］．Nurse Education Today，2017，51：81-87．

基金资助

广西“四新”研究与实践项目(XYK202414)

湖南省普通本科高校教学改革研究项目(202401001883)