Murtagh安全诊断策略是由澳大利亚全科医学专家John Murtagh提出的一种临床诊断思维方法，主要包括以下几个方面：具有这种症状或体征的常见病因有哪些；是否存在重要且不可忽略的疾病；有什么容易被遗漏的疾病；是否存在难以被诊断的疾病；患者是否存在其他未提及的问题。在临床诊疗过程中，Murtagh安全诊断策略不但可提高临床医生的诊断能力，还可以大大减少临床的误诊和漏诊。通过全科医学教学门诊，一方面可以培养全科医生养成良好的临床思维能力习惯；另一方面可以进一步提高他们的诊疗水平。IgG4相关性疾病（Immunoglobulin-G4 related diseases， IgG4-RD）是一种近年逐渐被认识的免疫介导疾病，血清IgG4浓度升高，特征性的病理学表现是浆细胞浸润（IgG4阳性）和纤维化，是系统性疾病，机体影响范围广。然而，在疾病的早期阶段，症状往往仅限于患者特定部位。由于受影响的部位不同，临床表现各异，误诊率与漏诊率均较高，这给疾病的诊断和鉴别诊断带来了相当的挑战
［1-5］。本研究以全科教学门诊中IgG4相关性疾病病例为例，应用Murtagh安全诊断策略，培训全科住院医师的临床思维，提高其对IgG4相关性疾病的诊治水平。
1 全科住院医师教学门诊实施
1.1 教学对象
教学对象为在西安交通大学第二附属医院全科专业住院医师规范化培训基地参加培训的全科医学专业住院医师，共4人。
1.2 教学目的
以 IgG4 相关性疾病为切入点，应用Murtagh策略进行接诊分析的过程。阐述IgG4相关性疾病的治疗方法和随访事宜。
1.3 教学门诊诊室要求
独立的全科诊室：配备完善的诊疗设备。独立教学评估室：配备可视系统用于教学观摩。全科住院医师教学门诊内容及流程，见
图1。
2 教学门诊病例
2.1 主诉
患者主诉为发现肝功能异常1年余。
2.2 现病史及既往史（先由全科住院医师独立接诊、带教教师后面补充）
患者，男，73岁，1年余前因四肢散在红色丘疹伴全身瘙痒2月就诊于我院皮肤科，完善检查，生化全套：总胆红素65.72 μmol/L，直接胆红素36.49μmol/L，间接胆红素29.23 μmol/L，谷丙转氨酶75IU/L，谷草转氨酶69IU/L，总蛋白85.8g/L，球蛋白51.1g/L，碱性磷酸酶350IU/L，总胆汁酸34.7μmol/L，eGFR-EPI76.15mL/min/1.73m²；皮肤科考虑诊断为“痒疹”，给予治疗后，瘙痒缓解，未进一步就诊。11月余前因腹痛伴皮肤巩膜黄染2周就诊于我院普外科，入院后完善相关检查，CT检查显示：胆囊结石伴胆囊炎，胰腺形态饱满，边缘毛糙，肝内胆管轻度扩张；超声检查示：胆囊壁毛糙，胆囊结石。考虑诊断：①梗阻性黄疸；②慢性胆管炎；③胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜胆囊切除术，术后给予抗感染、支持、对症治疗，病情好转出院。1天前查体生化全套：直接胆红素8.60 μmol/L，谷丙转氨酶66 IU/L，谷草转氨酶65 U/L，总蛋白91.9g/L，白蛋白26.4g/L，球蛋白65.5g/L，谷酰转肽酶176U/L，碱性磷酸酶379IU/L，总胆汁酸20.7μmol/L，胱抑素C1.52mg/L，尿酸478μmol/L，eGFR-EPI80.85m/min/1.73m，钠135.0mmo1/L，缺铁修饰性白蛋白85.1U/m1，钙2.09mmo1/L。为进一步诊治，就诊于我科门诊。自发病来，患者精神、饮食、夜休可，二便正常。
既往高血压病史34年，每天晨起后服用硝苯地平缓释片30 mg，血压控制达标；无烟酒等不良嗜好，平素生活规律，家庭关系和睦。
2.3 体格检查
体温36℃，脉搏62次/分，呼吸16次/分，血压136/78mmHg。发育正常，营养好，面容平静，表情自如。肺部查体未见异常。心率72次/min，节律规整，未闻及杂音。腹部查体无异常。
2.4 辅助检查
3 基于Murtagh安全诊断策略的病例分析
3.1 导致肝功能异常的常见病因
（1）病毒性肝炎：如甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒引起的肝炎，常表现为上腹部不适、黄疸、乏力等症状，且伴肝功能异常。（2）酒精性肝病：70%~80% 的酒精性脂肪肝患者转氨酶升高，常以天门冬氨酸氨基转移酶为主。（3）脂肪肝：肝脏中脂肪堆积过多，可能与肥胖、糖尿病、高脂血症有关，转氨酶以丙氨酸氨基转移酶升高为主。（4） 药物性肝损伤：常见的药物有抗结核、抗肿瘤药等。（5）自身免疫性肝病：可能出现转氨酶轻至中度升高。（6）肿瘤：无论是原发性还是继发性肝脏肿瘤，都可能表现为肝酶升高、黄疸、腹水等。（7）胆道疾病：转氨酶、胆红素是由胆管排泄的，胆管阻塞，同样会引起转氨酶升高，比如胆囊炎、胆囊结石、胆管结石等。（8）寄生虫感染：也可以引起转氨酶升高。（9）抑郁、睡眠障碍：抑郁可能导致患者的生活方式改变，如不规律的饮食习惯、过度饮酒或滥用药物，这些因素可能对肝脏造成损害。其次，抑郁和睡眠障碍可能引起或加剧慢性应激状态，导致体内激素水平失衡，这可能对肝脏产生负面影响。此外，长期的睡眠障碍可能影响肝脏的自我修复能力，因为肝脏在人体休息时进行大部分的修复和再生工作
［6-9］。
该患者既往无肝炎病史，肝炎系列未见异常，无饮酒史，腹部超声未见脂肪肝，分析病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝的可能性不大；既往除了高血压病史，无结核等病史，平素规律服用降压药物，无口服其他药物包括中药，药物性肝损伤可能性不大；患者家庭和睦，情绪稳定，睡眠好，抑郁、睡眠障碍可能性不大；血常规中白细胞未见异常，粪便常规未见寄生虫，寄生虫感染的可能性不大。11月余前行胆囊切除术，排除胆石症的情况，腹部超声示胆总管扩张，内壁增厚，暂无法排除胆管炎的情况；CT示肝实质密度不均匀减低，需要进一步完善增强CT检查，明确是否有肿瘤性因素。
3.2 是否存在重要且不可忽略的疾病
心肌梗死、心力衰竭：心肌梗死后，心脏泵血能力下降，导致全身血液循环减慢，肝脏的血液供应也可能受到影响，进而影响肝脏的代谢功能。心力衰竭时，心脏无法有效泵血，导致血液在体内积聚，特别是静脉系统，包括肝脏的静脉。这种血液淤积可引起肝脏充血，进而导致肝功能受损，出现肝大、肝酶升高甚至肝功能衰竭的现象。此外，心肌梗死和心力衰竭时，身体可能产生应激反应，释放炎症因子和应激激素，这些物质也可能对肝脏造成损害
［10］。
呼吸衰竭：呼吸衰竭时组织缺氧，进而引起细胞损伤，包括肝脏细胞。转氨酶是存在于肝细胞中的酶，当肝细胞受损时，这些酶释放到血液后，血液中的转氨酶随之升高。
患者无胸痛，无心悸、胸闷，无活动能力下降，无体液潴留、心脏杂音等，考虑心力衰竭、心肌梗死可能性不大；无夜间喘憋，平素无反复咳嗽、咳痰、气喘等不适，胸部CT示：①右肺间质性变；②右肺中下叶及左肺慢性炎症可能；③右肺下叶钙化灶，呼吸衰竭可能性不大。
3.3 有哪些容易被遗漏的疾病
患者病程1年余，慢性病程，要考虑进展性的自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）属于自身免疫性疾病，能够对身体的多个系统产生影响，包括肝脏。SLE引起肝功能异常的情况并不罕见，可能表现为转氨酶水平升高，胆红素水平异常，或肝脏炎症的其他标志物升高
［11］。
内分泌疾病也可能通过多种机制引起肝功能异常。例如，甲状腺功能出现异常，不管是亢进还是减退，都可能影响肝脏的代谢功能，导致肝酶水平升高。糖尿病患者由于长期的高血糖状态，也可能导致肝脏脂肪变性，进而引起肝功能异常。此外，库欣综合征由于体内皮质醇水平过高，可能导致脂肪肝和肝酶异常
［12-13］。
该患者以发现肝功能异常1年余就诊，无明显全身症状，包括乏力，体重下降等，糖化血红蛋白为7.2%，空腹血糖正常，考虑存在新发糖尿病的可能，需要进一步完善血糖检测和OGTT检验等；肿瘤标志物中非小细胞肺癌相关抗原3.65ng/mL，糖类抗原199 90.40U/mL，影像学提示胰腺实质回声减低，肝实质密度不均匀减低，需要进一步完善自身免疫全套、免疫球蛋白G及亚型、上腹部增强CT、胰腺薄层CT、电子胃镜、明确病因。
3.4 是否存在难以被诊断的疾病
IgG4相关性疾病：通常表现为慢性或亚急性隐匿性发病，其特征是血清中IgG4浓度显著升高及出现肿块样病灶。患者通常不会出现明显的全身症状，发热较为罕见，但可能会感到乏力和体重减轻。此外，患者常常伴有各种过敏性疾病，例如过敏性鼻炎、湿疹等。IgG4相关性疾病可能对全身多个器官与组织产生影响，导致的症状和临床表现多种多样。最常受影响的组织或器官有颌下腺、泪腺、淋巴结和胰腺，此外，甲状腺、垂体、肺等也可能受到影响。大多数患者会同时或先后出现多个器官的病变，而只有少数患者是单一器官受累
［1］。
系统性血管炎（Systemic Vasculitis， SV）是一组自身免疫性疾病，通常影响多个系统和器官，可能导致多器官功能障碍甚至衰竭。对于那些原因不明的多系统受累患者，应考虑SV的可能性。特定的临床症状对于诊断该病具有指导意义，而病理学检查是诊断的金标准
［14］。
3.5 患者是否存在其他未提及的问题
与患者沟通，患者对持续肝功能异常的病因有质疑，担忧是否患有疑难杂症，之前因肝功能异常行胆囊切除术后肝功能改善不明显，是否存在误诊，希望尽快明确病因恢复正常生活状态。
4 病例诊断
4.1 诊疗要点
患者以发现肝功能异常1年余之主诉入院，既往高血压病史34年，体格检查无异常，结合之前的检验及检查结果，进一步完善检查。
自身免疫全套：免疫球蛋白G 41.50g/L，免疫球蛋白A 0.68g/L，免疫球蛋白M 0.29g/L，免疫球蛋白E 311.00IU/mL，补体C30.63g/L；免疫球蛋白G及其亚型：免疫球蛋白G1 11.80g/L，免疫球蛋白G2 9.09g/L，免疫球蛋白G4 81.50g/L；上腹部增强CT示：①肝内胆管、肝门部胆管及胆总管管壁增厚并肝内外胆管扩张，考虑胆管炎性病变，建议临床进一步检查；②急性胰腺炎；③胆囊未见明确显示；④心包积液；⑤肝多发小囊肿；⑥双肾多发囊肿，双肾多发楔形乏血供区，请结合肾功能，建议临床进一步检查；⑦腹腔及腹膜后多发小淋巴结。胰腺薄层CT示：胰腺形态饱满，低位胆道梗阻，建议CT增强扫描进一步检查；腹腔内多发淋巴结；肝多发小囊肿。电子胃镜诊断：贲门Ca？（性质结合病理）；慢性萎缩性胃炎（C1）伴肠化。电子肠镜提示：结肠多发息肉；结肠息肉治疗术（升结肠3块，肝曲2块）。超声内镜提示：IgG4相关自身免疫性胰腺炎合并胆管炎。最终考虑诊断为“IgG4相关性疾病”，转至风湿免疫科就诊。
4.2 IgG4 相关性疾病诊断标准
目前推荐应用日本制订的2020 年更新版IgG4-RD 综合诊断标准、2019 年ACR和EULAR联合制订的IgG4-RD国际分类标准
［15-16］。
日本制订的IgG4-RD综合诊断标准2020年更新版：根据临床及影像学、血清学、病理学表现，明确了IgG4-RD的确诊、可能诊断、可以诊断的标准。
2019 年ACR和EULAR联合制订的IgG4-RD分类标准。2019年ACR联合EULAR制订的IgG4-RD分类标准中排除标准的定义：包括临床表现、血清学检查、影像学检查、病理学诊断、已知的诊断等定义。2019年ACR联合EULAR制订的IgG4-RD分类标准中包含标准的定义：包括免疫染色、头颈部腺体受累、胸部、胰腺和胆管系统、肾脏、腹膜后等定义。
5 IgG4 相关性疾病治疗
该患者确诊后，经风湿免疫科建议就诊于普通外科，完善检查未见远隔转移，无手术禁忌，在全麻下行腹腔镜辅助近端胃癌根治术，病理提示：胃贲门小弯侧溃疡型低分化腺癌侵及浅肌层伴浆细胞浸润。术后恢复后，就诊于风湿免疫科，患者既往有肿瘤病史，未给予激素，给予艾拉莫德25mg（1片），2次/日，白芍总苷0.6g（2粒）2次/日，硫酸羟氯喹200mg（2片）2次/日，定期门诊复查血常规、肝功能全套、肾功能全套、电解质、免疫球蛋白G及其亚型。
激素：激素治疗是IgG4-RD的首选方法，能迅速缓解症状。通常起始剂量为口服泼尼松30~40毫克/天，在病情得到控制后，激素剂量会逐渐减少至维持水平。传统免疫抑制剂：若患者激素效果不佳，可以联合免疫抑制剂。生物制剂：如利妥昔单抗对治疗IgG4-RD有效，尤其适用于常规治疗不佳或激素不耐受的患者。当可能发生器官功能障碍时，药物治疗不能缓解时，我们可以通过手术干预。
目前多项研究证实了部分患者应用免疫抑制剂联合激素，治疗效果好，且免疫抑制剂选择多，但是目前，免疫抑制剂的应用仍需进一步的临床研究
［16-17］。
6 预后与随访
6.1 预后
由于我们对IgG4-RD的认识不多，目前尚无关于患者长期生存率的数据。一般来说，使用激素治疗IgG4-RD的效果较好，对于没有发生不可逆重要脏器损伤的患者，长期预后相对较好。目前IgG4-RD尚无法根治，且易复发。因此，在风湿病专科医生的指导下定期随访和监测病情对于改善预后至关重要。
6.2 随访
患者口服免疫抑制剂治疗效果可，定期风湿门诊复查；患者糖化血红蛋白高，完善口服葡萄糖耐量试验，确诊为2型糖尿病。随访时注意关注患者血糖、血压，根据结果调整药物剂量。
7 讨论
住院医师规范化培训是住培医师成长的关键阶段，全科住培中的教学门诊是临床教学的重要环节，以住院医师为主导、教师为指导，弥补了病房培训与门诊实际工作的脱节问题，保障了教学质量。其核心目标是通过教学门诊实践，培养大批具有岗位胜任能力、高品质且同质化的全科医生。全科教学门诊常见模式有观摩式、助手式和督导式。督导式教学门诊是结合教学与门诊的新型模式，强调全科医师独立接诊后与带教教师共同决策，注重自主学习和真实临床场景应用
［18-20］。本文中在督导式教学门诊模式中应用Murtagh策略，启发全科住院医师构建临床思维，提高诊疗能力。在诊疗过程中，全科医生能够全面收集患者信息，合理选择辅助检查，准确诊断IgG4-RD。IgG4-RD的诊断需要综合考虑多种因素，并排除其他疾病。在教学门诊中，借助全科临床思维指导临床实践，从而提升了全科住院医师对IgG4-RD的诊疗能力。
IgG4-RD大多起病隐匿，表现为慢性或亚急性发病，患者通常不会出现明显的全身症状，发热很少见，但有些患者可能会出现乏力和体重减轻。此外，患者常伴有过敏性疾病。IgG4-RD可以影响身体多个器官和组织，因此其发病症状和临床表现具有多样性。因其临床表现较为复杂，有时与肿瘤、感染及其他免疫性疾病存在难以鉴别的现象，所以诊断时需综合考量临床病史、血清学、影像学以及组织病理学等特征。日本制定的IgG4-RD诊断标准是最早的分类诊断标准，也是目前临床医生最广泛使用的标准。该标准最初在2011 年发布，2020 年更新，其主要依据临床表现、血清中IgG4水平的升高以及特征性的病理表现进行诊断。2019年，ACR和EULAR联合制定的IgG4-RD国际分类标准明确的提出了排除标准和标准的定义，更适合于IgG4-RD的临床研究。通过该标准，即使患者在没有明确的病理检查结果，或者患者的血清IgG4水平正常，我们也可以诊断患者为IgG4-RD。该患者在1年余前因皮肤疾病就诊时肝功能异常，初期未予重视，后因腹痛伴黄疸就诊于外科行胆囊切除术，术后未定期复诊，此次就诊于我科教学门诊。应用Murtagh安全诊断策略后，确诊为IgG4-RD，于普外科行胃癌根治术后，病理示胃贲门小弯侧溃疡型低分化腺癌侵及浅肌层伴浆细胞浸润。在诊断过程中，要尤其重视组织病理学，IgG4-RD典型的病理特征为受累组织中大量淋巴组织和浆细胞浸润。进一步确诊后转至风湿免疫科进一步就诊。患者病程长，多学科就诊未及时明确诊断，说明该病诊治存在困难。多项研究表明，IgG4-RD诊断时间长，部分患者经过3个或者3个以上科室诊治最终确诊，部分患者被误诊为肿瘤或者其他，行手术治疗
［16，21-24］。如果全科医生应用Murtagh安全诊断策略，以全科临床思维指引临床实践，熟悉和掌握IgG4-RD的特点，一方面能够提升疾病的诊断率，减少临床误诊率，另一方面可以避免患者不必要的手术创伤。
本次教学门诊引入 Murtagh安全诊断策略，有效激发了全科住培医师的学习热情，使其临床思维更加可视化和形象化，进而增强了他们的临床逻辑思维能力、实际问题的解决能力，以及自主学习的积极性，显著提升了教学效果。在今后的全科临床实践教学中，我们将进一步推广Murtagh安全诊断策略，以验证其对教学质量的促进作用。
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