CBL结合BOPPPS教学在胃肠外科住培教学中的应用

Application of CBL Combined with BOPPPS Teaching in Standardized Training of Residents in Gastrointestinal Surgery

摘要

目的 探索在胃肠外科住院医师规范化培训（以下简称住培）中采用CBL结合BOPPPS教学的效果。 方法 选取2022年9月— 2023年8月在郑州大学第一附属医院胃肠外科参加培训的64名住培学员，随机分为观察组和对照组。对照组采用传统教学法，观察组进行CBL结合BOPPPS教学，最后对比两组理论考试成绩、教学满意度评价、临床综合能力方面的评分。 结果 出科考核中观察组理论基础、病例分析及临床技能方面的成绩均高于对照组，差异有统计学意义。问卷结果显示，观察组在提高自学能动性、促进理论知识系统化、增加医患沟通技巧、培养团队协作能力、增强医师职业素养、提升人文关怀水平及教学满意度方面得分均高于对照组，差异有统计学意义。 结论 在胃肠外科住院医师规范化培训中采用CBL结合BOPPPS教学模式，有助于住培学员提高综合临床能力、批判性思维能力及教学满意度。

Abstract

Objective To explore the teaching effect of case-based learning (CBL) combined with bridge, objectives, pre-assessment, participatory learning, post-assessment, summary (BOPPPS) in the standardized training of residents in Gastrointestinal Surgery. Methods A total of 64 resident trainees rotating in the Department of Gastrointestinal Surgery of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from September 2022 to August 2023 were selected and randomly divided into the experimental group and the control group, with 32 cases in each group. The control group was taught with traditional teaching mode, while the experimental group was taught with CBL combined with BOPPPS teaching. At the end of training, the two groups were compared in terms of theoretical examination scores, teaching satisfaction evaluation, and clinical comprehensive ability scores. Results The scores of theoretical basis, case analysis and clinical skills of the experimental group were higher than those of the control group, and the differences were statistically significant. The results of the questionnaire showed that the experimental group scored higher than the control group in improving self-learning initiative, promoting the systematization of theoretical knowledge, increasing doctor-patient communication skills, cultivating teamwork skills, enhancing physicians’ professional quality, improving the level of humanistic care, as well as the degree of satisfaction with teaching, and the difference was statistically significant. Conclusion Applying CBL combined with BOPPPS teaching mode in the standardized training of residents in Gastrointestinal Surgery can help trainees to improve their comprehensive clinical competence, critical thinking ability and teaching satisfaction.

关键词

CBL / BOPPPS / 住院医师规范化培训 / 教学模式 / 胃肠外科

Key words

CBL / BOPPPS / Standardized training for residents / Teaching mode / Gastrointestinal Surgery

住院医师规范化培训（以下简称住培）是提升临床技能、培养合格住院医师的重要途径，可以提升住院医师临床能力与独立行医能力。通过住培的有效实施，可以实现医疗资源配置的优化，缩小不同区域之间医疗水平的差距，提升医疗质量，进一步保障患者安全^［1］。住培通过“理论—实践—反思”闭环，构建了从“准医生”到“合格医师”的能力跃升通道，因此，建立完善的住培制度，执行环节中严格且高质量落实，是确保住培效果的核心内容^［2］。胃肠外科是外科住培的关键科室，该学科具有普适性强，轮转时间长，与其他科室联系紧密，基础操作多的特点。传统教学偏重理论灌输，学员在临床实践中常面临“只会写病历，不会独立操作”的困境，例如，胃肠外科急腹症处理、微创手术操作等核心技能训练不足。部分医院住培方案未进行合理的难度递进设计，学员在不同科室轮转时重复学习基础内容，而高阶技能（例如复杂手术参与）机会有限。此外，住培学员需承担大量病历书写、医嘱录入等行政工作，挤占临床学习时间，导致学员疲于应付，而出科考核内容偏重理论，对临床思维、技能操作的评价不足，忽视实际诊疗能力的培养^［3］。

因此，提升住培学员临床思维、实践技能、主动学习能力的教学模式是值得每一位临床带教教师探讨的现实问题。BOPPPS教学模式最早起始于加拿大教师技能培训体系（ISW），由Douglas Kerr团队于1978年提出，该模式本质上是一种反馈式教学方法：以学生为中心、目标导向明确、强调参与和反馈，可分6个阶段，包括B（Bridge in，导言）、O（Objective，目标）、P（Pre-assessment，前测）、P（Participatory learning，参与式学习）、P（Post-assessment，后测）、S（Summary，总结）。以上6个阶段层层递进，最终形成教学闭环^［4］。BOPPPS模式的核心特点包括：①以学员为中心，强调学员主动参与，教师角色从“讲授者”转为“引导者”；②结构化闭环设计，从教学目标设定到教学效果评估形成完整链条，确保教学不偏离核心目标；③即时反馈机制，前测与后测数据帮助教师快速定位教学盲点，及时发现学生不足之处；④多元互动，可通过模拟手术场景、角色扮演等强化技能训练^［5］。案例教学法（Case-based Learning， CBL）起源于20世纪初的哈佛大学医学院，可追溯至苏格拉底的“产婆术”对话式教学。现代CBL在医学教育中广泛应用，成为培养临床思维和问题解决能力的重要工具^［6］。CBL教学模式首选需选择真实、典型且具有代表性的临床病例，涵盖疾病的典型症状、诊断难点及治疗策略，分层设计，由浅入深，逐步引导学生分析。然后围绕案例设置递进式问题链，激发学生主动探究，学生以5~6人每组进行案例讨论，通过角色扮演模拟临床场景，教师作为引导者，实时提供线索或纠正错误。最后学生按照小组汇报讨论结果，教师点评并补充关键知识点，通过“三明治反馈法”（肯定优点-指出不足-提出建议）优化学习效果。本研究运用CBL教学法结合BOPPPS教学模式，旨在研究其对胃肠外科住培的教学影响和成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年9月— 2023年8月在郑州大学第一附属医院胃肠外科轮转的64名住培学员。纳入标准：①参加郑州大学第一附属医院住院医师规范化培训外科学基地的学员；②在郑州大学第一附属医院胃肠外科轮转时间不少于3个月；③遵守医院规章制度，依从性强，能积极配合带教教师完成各项任务；④签署知情同意书，能够按照研究设计完成培训及后续评估。排除标准：①在研究期间因个人原因病假、事假超过1周的学员。②之前已参加过CBL结合BOPPPS教学模式的规培学员。③依从性较差的学员。所有学员对本研究均知情同意，本研究符合《赫尔辛基宣言》医学研究伦理准则。按照信封法随机分为研究组和对照组，每组32人。在入组时，对学员的基本信息进行问卷调查，基线资料如下，对照组：男24名，女8名；年龄23~31岁，平均（27.8±3.2）岁，本科学历24人，研究生学历5人，博士学历3人。观察组：男25名，女7名；年龄24~31岁，平均（29.3±3.7）岁；本科学历22人，硕士研究生学历6人，博士研究生学历4人。2组住培学员均在胃肠外科进行为期3个月的轮转。2组住培学员之间性别、年龄、学历等基本资料对比无统计学差异（P>0.05），具有可比性，详见表1。

1.2 研究方法

两组均按照住培教学大纲进行为期3个月的教学，两组的带教教师均具有外科学住培师资证，具有5年以上工作经验的主治医师/副主任医师，师资力量无差异。

1.2.1 对照组

对照组采用传统LBL（Lecture-based Learning）教学模式，首先以小讲课的形式对学员进行知识传输，课堂中讲解知识要点，PPT操作演示，授课结束后当堂进行考试。在进行教学查房等临床实践之前，带教教师首先讲授操作要点，让学员互相组队进行模拟演练，然后选取临床上遇到的真实典型病例，充分告知家属并取得同意之后，由学员完成病史询问、专科体格检查，并结合患者当前的检验检查结果，给出初步诊断、后续检查、治疗建议，最后由带教教师进行总结、纠正。

1.2.2 观察组

在胃肠外科对观察组学员采用CBL结合BOPPPS创新教学模式。BOPPPS教学模式共有导言（Bridge in）、目标（Objective）、前测（Pre-assessment）、参与式学习（Participatory learning）、后测（Post-assessment）、总结（Summary）6个环节，下面以“肠梗阻的影像学表现”为例进行教学设计：①导言（Bridge-in）：通过肠梗阻CT影像典型案例导入，基于生活中的实例，由浅入深提出数个引导式的问题，激发学员学习兴趣。具体设计实施：采用多媒体形式导入本节课病例内容，患者女性，56 岁，腹胀、恶心呕吐、停止自肛门排气排便3天，1年前曾因外伤行“脾切除术”。②学习目标（Objective）：带教教师以要点讲解的形式逐条列出此次肠梗阻教学的学习目标：包括肠梗阻的症状体征及临床表现、不同部位肠梗阻的CT影像学表现、CT识别肠梗阻位点、结合CT表现初步判断肠梗阻原因，了解肠梗阻的鉴别诊断；掌握同临床肠梗阻患者的沟通、问诊技巧，适当开展人文关怀、思政教育。③前测（Pre-assessment）：在教学开始前2天布置与本次肠梗阻教学课程相关的考核内容，通过考核结果的反馈，初步了解学员当前对该疾病的了解程度。具体实施方案如下：带教老师提前明确告知学员学习任务，要求学员掌握肠梗阻定义，肠梗阻病理生理学特点，基于病因的肠梗阻分类，腹部平片、CT等常规的影像学检查在肠梗阻诊断中的应用，并设计考核题目进行测试，根据最终得分了解学员的掌握情况。④参与式学习（Participatory learning）：将学员进行分组，各小组之间采用基于病例的参与式学习法，即学员通过对近期治疗组内诊治的肠梗阻患者知识梳理，主动制作PPT进行案例展示，讲解患者从入院诊断、检查检验结果分析、各个阶段的治疗措施、治疗效果分析、出院指征等。最后学员从该案例中提炼出关键问题，运用教科书知识进行逐个解答，通过组内讨论，疑难/学院认识不够深刻的问题由带教教师进行补充讲解，最后梳理出1~2个引申问题，要求学员在课后通过万方、中国知网、Pubmed等国内外学术检索文献网站进一步了解该疾病的前沿诊治进展。⑤后测（Post-assessment）：针对此次教学前测中凸显的问题，以及组内讨论中存在的关键问题、重点知识进行详细考察。重点考察在CT上寻找肠梗阻的具体梗阻位点，基于病史分析该例患者肠梗阻的可能原因。最后通过理论考核、技能操作等多元化的评价方式检验学员学习成果。⑥总结（Summary）：带教教师利用典型肠梗阻病例的CT影像学视频进行总结，梳理需要掌握的知识要点，并对学员表现进行指导点评。启发学生思考自己存在的问题，引导学员形成主动学习—初步掌握—深入探索—总结不足这一流程化的学习路径。

1.3 观察指标

对照组与观察组学员之间考核内容难度一致；技能考核形式和内容与住院医师规范化培训结业考核一致。①理论及实践考核：分为理论基础、病例分析以及临床技能三项，满分均为100分。理论基础为胃肠外科常见疾病的诊断、病理生理表现、鉴别诊断、治疗原则、医学伦理学等知识，临床技能考核理论部分以病例分析简答题的形式呈现，操作部分包括胃肠外科常需用到的换药拆线、切开缝合、冲洗引流等有创诊疗操作。②教学效果评价：向两组学生发放课程教学满意度调查表，以问卷的形式由学员完成教学评价量表，以此评估教学实践效果。内容包括CBL结合BOPPPS创新教学模式是否可以提高自学能动性、促进理论知识系统化、增加医患沟通技巧、培养团队协作能力、增强医师职业素养、提升人文关怀水平以及教学满意程度7个方面的评分，每个项目10分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据统计分析，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，以t检验进行组间比较；满意度评价与问卷调查结果以%表示，组间比较采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的理论基础、病例分析以及临床技能三项考核成绩比较

实施CBL结合BOPPPS创新教学模式学习后的观察组学员三项考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组学员调查问卷结果比较

共发放调查问卷64份，回收64份，问卷调查有效率100%。观察组在提高自学能动性、促进理论知识系统化、增加医患沟通技巧、培养团队合作能力、增强医师职业素养、提升人文关怀水平以及教学满意程度方面得分均高于对照组，两组之间具有统计学差异（P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 住培教学现状及存在问题

住院医师规范化培训是帮助住培医师尽快完成从医学生到临床专业医生角色转变的关键阶段，该培养模式已在国内外医学教育界得到普遍认可和广泛应用。胃肠外科疾病涉及胃、十二指肠、空回肠、结直肠及阑尾、部分腹膜后良恶性疾病，疾病谱较广，临床急危重症、术后严重并发症较多，临床风险较高，因此，胃肠外科临床医生不但需要掌握广泛的基础知识，还必须具备扎实的临床操作技能^［7］。当前，中国胃肠外科住培多以简短理论讲课为主，临床实践为辅，这种传统的培养方式以带教教师为主体，采用“填鸭式”讲授，学生被动学习艰难晦涩的知识，积极性普遍不高。然而，住培学员经过本科或者研究生阶段的学习，参加外科住培时，已经具备一定的自学能力。在该阶段，理论授课、技能讲解固然重要，但是内容枯燥繁杂，学员往往都是被动学习，缺少学习兴趣，容易导致学习内容脱离临床实践，教学效果欠佳。如何引导学员更加主动积极地去学习相关知识、锻炼外科基本技能是培养的重要目标。

住院医师规范化培训大纲对住培学员提出了更高要求，经过轮转，要掌握胃肠外科相关的基础知识、临床真实场景中的部分操作，还需要具备一定的科研思维和良好的医患沟通能力^［8-9］。鉴于传统教学模式的种种缺陷，近年来各种新的教学模式不断涌现，包括病例教学法（CBL）、循证医学教学法（EBL）、OBE教育理念、问题教学法（PBL）以及BOPPPS模式等，这些新的教学方法、理念真正提高学员学习积极性，收到了不错的反馈及评价^［10-12］。基于这些新的教学模式，部分研究者采用了多模式融合创新式的住培教学，已经在多个学科的住培实践中显现出不俗的教学质量提升^［13-14］。例如，吕琳等人的研究采用慕课（Massive Open Online Course， MOOC）与CBL教学法相结合，证实了在呼吸与危重症医学科住培教学中的效果优于传统模式，该联合教学方式明显激发了学员的主动学习兴趣，提升了学员的自学能力、提高了学员对临床问题的解决能力^［15］；万玉骁等研究者通过在麻醉科住培学员带教中应用基于“互联网+”的CBL联合BOPPPS教学模式，大大提升了住培学员解决实际临床问题等能力^［16］；邹密密等研究者采用以团队为基础的教学（Team-based Learning， TBL）+以问题为基础的教学（Problem-based Learning， PBL）+CBL联合教学模式在超声科住培带教中提升了学生的自学能力和临床实践能力^［17］。

3.2 BOPPPS教学模式研究现状

BOPPPS教学模式通过目标导向设计，确保每个环节都服务于核心能力培养，提升教学目标达成率；互动环节占比超过60%，通过分组讨论、实操演练等形式，有效避免“填鸭式”教学，增强学生参与度；此外，后测数据与学生反馈可以为教师提供精准改进依据。医学教育中的大量实践表明，CBL教学可显著提升学员学习主动性，真实的案例与情景化设计可以激发学生探索欲。通过病例分析，学生能够掌握从症状到病因的逻辑推理；而小组谈论可促进跨角色协作，模拟真实医疗团队工作模式。研究表明，CBL与BOPPPS融合的教学模式可以“取长补短”，在临床教学中发挥更大的优势^［18-19］。例如，任芳等研究者在妇科肿瘤的教学过程中采用BOPPPS教学模式联合CBL教学法，提升了学员将理论知识应用于临床的能力，提高教学效果及学员对教学模式的满意度^［20］；在中山大学医学院五年制本科临床医学儿科教育（血液系统疾病）中，基于雨课堂的BOPPPS+CBL模式可提高教师教学水平，显著提升学员学习兴趣及自学能力^［21］；此外，BOPPPS+CBL模式在护理学临床教学中也收到了不错的成效，在风湿免疫科的护理临床教学过程中，周冰等人的研究表明该联合模式可增强实习护生健康教育效果，提高实习护生对临床护理教师的认可度，有利于构建良好的师生、护患关系，增强教学效果，提升实习护生护患沟通能力及解决问题能力^［22］。上述研究表明，将CBL与BOPPPS融合的创新教学模式充分发挥了这两种模式的长处，通过“优势互补”，将枯燥的理论知识与生动的临床案例密切结合，最终实现带教老师引导下的住培学员主动学习能力切实提升。理论上而言，该融合模式特别适用于基础知识繁复、临床操作要求较高的胃肠外科。但是在胃肠外科住培实践中该融合模式报道尚少，故本研究采用BOPPPS教学模式穿插CBL法来进行胃肠外科住培学员带教，探索其应用价值。

3.3 CBL结合BOPPPS教学模式的优势与挑战

将CBL结合BOPPPS教学模式融合，充分发挥两者优势，用于胃肠外科住培教学中，通过对64名胃肠外科住培学员进行分组观察，结果发现该融合模式在胃肠外科住培理论和实践中具有良好的效果，优于传统教学法。在基线资料一致的情况下，与对照组相比，观察组（CBL结合BOPPPS教学模式）学生学习主动性明显加强，学生在解决实际临床问题能力上提升显著。不论在理论知识测试还是临床技能考核上，观察组的考试成绩明显优于对照组，两组间具有统计学差异（P<0.05）。观察组在提高自学能动性、促进理论知识系统化、增加医患沟通技巧、培养团队合作能力、增强医师职业素养、提升人文关怀水平以及教学满意程度方面均高于对照组，具有统计学差异（P<0.05），这表明CBL结合BOPPPS教学法优于传统、单一的教学模式，提升了胃肠外科住培教学质量。

值得注意的是，CBL结合BOPPPS教学模式在执行中也面临许多挑战。第一，大型教学医院胃肠外科的临床工作是极为繁重的，CBL教学对病例质量要求较高，需要真实、典型且涵盖多学科的优质病例，在大型教学医院，病例的选择并不困难，但是临床数据的提取、教学准备工作需要花费不少时间，这就需要住培学员在临床上给予教师一定的帮助，让其能从繁复的基础工作中抽身进行教学准备。第二，师生从传统的教学和思维模式转到新的教学模式时，需要一段时间的适应和磨合，而学员在胃肠外科轮转时间有限，这就要求带教科室进一步探索、建立标准化的引导方案，加速学员进入“状态”。第三，若今后能在所有轮转科室推广该教学模式，那么可能会收到更加显著的教学质量提升。

4 结语

综上所述，对于胃肠外科住培实践而言，CBL结合BOPPPS教学模式既可以发挥二者各自的优势，又能够显著提升住院医师在胃肠外科的规范化培训效果，激发学员自主学习等潜力，改善传统的教学效果，值得在临床住培教学实践中进一步推广。

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基金资助

河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20190005)