情景模拟课程提升医学生临床决策能力效果研究

Research on the Effectiveness of Scenario Simulation Course in Enhancing Clinical Decision-Making Abilities of Medical Students

摘要

目的 探讨 “陷阱式”情景模拟课程对提升医学生临床决策能力的应用效果。 方法 选取2024年3月— 2025年2月在嘉兴大学附属医院急诊科实习的116名临床医学专业学生为研究对象，随机分为试验组（58名）和对照组（58名）。试验组采用“陷阱式”情景模拟教学，对照组采用传统实习教学模式。通过理论考核、实践考核（Mini-CEX评估量表）及满意度问卷调查评价教学效果。 结果 试验组理论考核成绩和实践考核成绩均显著优于对照组（均P<0.05）。试验组诊断正确率、临床决策准确性及差错识别率均显著高于对照组（均P<0.05）。试验组在学习兴趣、课程设计、知识掌握、临床决策能力培养等维度的满意度显著优于对照组（均P<0.05）。 结论 “陷阱式”情景模拟课程通过暴露认知偏差、即时反馈和反思重构，有效提升医学生的临床决策能力，提高实习生的教学满意度，有一定的推广价值。

Abstract

Objective To explore the effectiveness of the “trap-based” scenario simulation course in improving clinical decision-making abilities of medical students. Methods A total of 116 Clinical Medical students practicing in the Emergency Department of Affiliated Hospital of Jiaxing University from March 2024 to February 2025 were enrolled and randomly divided into the experimental group (58 students) and the control group (58 students). The experimental group received “trap-based” scenario simulation teaching, while the control group underwent traditional clinical training. Teaching outcomes were evaluated using theoretical assessments, practical assessments (Mini-CEX evaluation scale), and satisfaction surveys. Results The experimental group demonstrated significantly higher theoretical scores and practical scores compared with the control group (P<0.05). Additionally, the experimental group showed improved diagnostic accuracy, clinical decision-making accuracy, and error identification rates (all P<0.05). Satisfaction surveys indicated superior outcomes for the experimental group in learning interest, course design, knowledge retention, and clinical decision-making skill development (all P<0.05). Conclusion The “trap-based” scenario simulation course effectively enhances medical students’ clinical decision-making abilities by exposing cognitive biases, providing immediate feedback, and facilitating reflective reconstruction. It also improves teaching satisfaction and is worthy of broader implementation.

关键词

情景模拟 / 临床决策能力 / 医学教育 / 急诊医学 / 教学改革

Key words

Scenario simulation / Clinical decision-making ability / Medical education / Emergency medicine / Teaching reform

随着医学教育向“能力导向”转型，临床决策能力作为医学生应对急诊高时效、高风险诊疗场景的核心素养，其培养短板日益凸显^［1］。传统临床教学大多采用以“理论讲解+案例分析”为主的方式，虽有助于系统传授知识，但仍存在一定局限：一方面，标准化案例与真实临床情境脱节，难以覆盖非典型症状、矛盾体征及认知偏差触发场景（如锚定效应导致的基础病漏判）；另一方面，“保护性教学”模式刻意回避诊疗过程中的风险，使学生缺乏对医疗差错形成机制的切身认知，导致其在面对不确定情境时容易出现决策犹豫或判断偏差。

情景模拟教学作为一种以实践为导向的教学方法，通过模拟真实临床环境为学生提供沉浸式学习体验，目前已被广泛应用于急诊医学教育中，成为提升临床思维能力的重要途径^［2-3］。在此基础上，本研究依托建构主义学习理论与认知负荷理论，创新性地设计“陷阱式”情景模拟课程。该课程并非设置误导性障碍，而是针对急诊诊疗关键痛点，从认知偏差（如隐瞒病史、检验结果误导）、资源限制（如急救药品短缺、信息延迟）、治疗错误（如剂量偏差、操作顺序失误）三维度设计“决策挑战点”，将“错误暴露”转化为学习资源。该教学法强调学生在已有知识的基础上，通过比对、辨析和反驳，主动构建知识体系，而非被动接受单向传递^［4］。

本研究选取在嘉兴大学附属医院急诊科实习的学生作为研究对象，采用随机对照试验，对比“陷阱式”情景模拟教学与传统实习教学的效果，旨在验证该课程对医学生临床决策能力的有效性，为医学教育从“知识传递”向“能力培养”转型提供实践参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2024年3月— 2025年2月在嘉兴大学附属医院进行急诊医学实习的2021级临床医学专业116名学生为研究对象。所有学生对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法，符合《赫尔辛基宣言》的医学研究伦理原则。采用随机数字表将116名学生平均分为试验组和对照组。

纳入标准：①初次进入医院实习，为临床医学专业，学历为本科；②所有实习均在急诊科轮转学习2周。

排除标准：①不参加理论与实践操作能力考核者；②无法配合完成教学满意度调查问卷者；③教学中途退出者；④有精神病史者。

两组均由急诊科同一个教师团队施教，带教教师遴选主治及以上临床医师，均经过院级及以上的住院医师规范化师资培训。

1.3 教学实施

1.3.1 对照组教学

教学准备：带教教师依据急诊医学教学大纲，明确教学重点为教材核心知识点，包括急诊科常见疾病的诊断标准、治疗原则、急救流程等。

课堂授课：每周开展2次课堂教学，每次4小时，围绕急诊科高频疾病（如急性心梗、脑卒中、多发伤等）进行系统讲解。采用“理论讲解 + 案例分析”模式，先梳理疾病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗措施等理论知识，再结合1~2个典型病例引导学生思考，但案例均为标准化典型案例，无刻意设计的干扰信息。

实践教学：学生跟随带教教师参与真实患者诊疗，观摩教师病史采集、体格检查、诊疗决策过程，每日结束后由带教教师进行15分钟小结，反馈当日学习情况。

1.3.2 试验组教学

教学准备及课堂授课：和对照组一样（参考1.3.1对照组教学部分）。

实践教学：在对照组的实践教学基础上，每周进行两次“陷阱式”情景模拟课程教学活动，包括情景模拟30分钟，现场反馈30分钟，课后反思与知识重构30分钟。

模拟教学：教学团队基于急诊医学高时效性、高风险性特点，精选8个涵盖多系统的代表性临床案例，包括急性胸痛（含急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞）、创伤性休克（多发骨折合并内出血）、药物中毒（有机磷、镇静催眠药）、急性脑卒中等。每个案例从三个维度设计“陷阱点”。

认知偏差触发点：除主诉与体征矛盾（腹痛患者隐瞒月经史）、检验结果误导（心电图正常的变异型心绞痛）外，还包括锚定效应陷阱（老年患者以“上呼吸道感染”就诊，忽视基础病诱发感染性休克）、框架效应陷阱（家属强调“患者有高血压史”，引导学生优先考虑脑血管病，忽略低血糖）等。

资源限制触发点：除颤仪电量不足、护士角色缺失外，增设急救药品短缺（如胺碘酮库存不足）、信息延迟（检验科回报结果滞后于病情进展）等场景。

治疗错误触发点：除哮喘患者用β受体阻滞剂、未核对过敏史外，还包括剂量错误（儿童患者按成人剂量计算）、操作顺序错误（张力性气胸未先穿刺减压即行胸片检查）、沟通失误（未明确告知家属病危通知要点）等。

情景模拟实践：分组与角色分配：每4名学生为一组，每组配备1名标准化患者和1名带教教师。角色明确职责：主诊医师负责主导诊疗决策、下达医嘱；护士负责执行医嘱、记录病情；一助协助主诊医师进行体格检查、操作配合；上级医生角色由学生扮演，负责质疑决策、提供指导性建议（非直接纠错）。

模拟流程：全程在高仿真模拟病房进行，时长约30分钟/案例。按“接诊→病史采集→体格检查→初步诊断→急救措施→医患沟通→病情演变应对”流程推进，标准化患者根据预设脚本实时触发陷阱（如主诊医师未询问月经史时，刻意表现出烦躁回避态度），带教教师全程记录学生决策节点及陷阱应对情况。

动态反馈机制：教师同时承担“观察者”与“参与者”角色。作为观察者，在模拟过程中不干预，仅记录关键错误；作为参与者，可化身情绪化家属（如质疑诊断、催促治疗）、值班护士（反馈资源限制信息）等，实时挑战学生的沟通能力与应变能力。模拟结束后立即进行30分钟现场反馈，指出陷阱触发时的决策偏差。

课后反思与知识重构。错误暴露与讨论：模拟结束后，组织小组复盘会，回放全程录像，带教教师用时间轴标注所有陷阱触发点及学生应对行为，引导学生逐点分析：“为何忽略月经史？”“资源短缺时的替代方案是否最优？”“治疗错误的潜在后果是什么？”

知识重构：结合认知负荷理论，采用“问题树”分析法梳理诊疗逻辑，如以“腹痛鉴别诊断”为例，重新明确 “月经史”“既往手术史”等关键信息的权重；让学生分组重新制定诊疗方案，对比原方案与修正方案的差异，通过“错误归因→策略调整→方案优化”的闭环，深化对复杂临床情境的认知。

1.4 教学效果评价

在结束为期4周的实习后，对两组学生进行出科考试和满意度问卷调查。

1.4.1 教学质量

包括理论考核、实践考核两大方面。其中理论考核采取闭卷的形式，包括诊断学理论（40分）、急救原则（30分）、临床决策分析（30分）3个部分，总分100分。实践考核：使用4份标准案例，由不知分组情况的3位带教教师根据Mini-CEX评估量表对两组学生进行考核，包括医疗面谈、体格检查、沟通技巧、临床判断、人文关怀、组织效能、整体表现7个部分，每部分满分为9分，1~3分不符合要求（有待加强），4~6分符合要求（合乎标准），7~9分表现优秀（表现优良），总分63分，得分越高表示学生对理论知识和操作技能掌握越好；同时统计每个学生的诊断正确率、临床决策准确性、差错识别率。

1.4.2 满意度调查

实习结束后对学生进行满意度问卷调查。问卷参考陆燕芳等^［5］研究，包括学习兴趣、课程设计、知识理解及技能掌握程度、临床决策能力培养、合作沟通能力、总满意度6个条目，每项分为满意、一般、不满意3个选项，一般和不满意合并为“非满意”统计。

1.5 统计学处理

本研究数据均采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料采用均数和标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数和百分比［n（%）］表示，理论频数<5的计数资料组间比较采用Fisher确切概率法检验，理论频数≥5的计数资料组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生一般资料比较

对照组58名，男32名，女26名；年龄21~24岁，平均（22.17±0.60）岁；试验组58名，男30名，女28名；年龄21~23岁，平均（21.96±0.59）岁。对照组和试验组学生日常教学考核成绩分别为（65.85±7.17）分和（66.25±9.35）分。两组学生性别（χ²=0.139，P=0.850）、年龄（Z=-1.699，P=0.089）、日常教学考核成绩（t=-0.262，P=0.794）比较，其差异均无统计学意义，具有可比性。具体结果详见表1。

2.2 两组考核成绩比较

试验组理论考核得分为（71.61±6.88）分显著高于对照组为（68.74±7.03）（t=-2.223，P=0.028）分，而实践考核成绩差异更为显著（试验组40.50±2.89 vs.对照组29.22±2.98，t=-20.725，P<0.001）。值得注意的是，试验组实践成绩较对照组提升达38.6%。临床能力关键指标呈现梯度差异：试验组诊断正确率（82.8%）较对照组（53.4%）提高29.4%（t=11.469，P=0.001）；临床决策准确性（77.6%）较对照组（51.7%）提高25.9%（t=8.488，P=0.004），差错识别率（79.3%）较对照组（62.1%）提高17.2%（t=4.161，P=0.041），其差异均具有统计学意义。具体结果详见表2。

2.3 两组学生满意度问卷调查评分比较

本研究获得完整满意度问卷116份，对问卷结果进行可靠性分析，调查表克伦巴赫系数α>0.7，问卷的内部一致性良好，结果可靠。试验组在学习兴趣（79.3% vs. 48.3%，P=0.001）、课程设计（86.2% vs. 56.9%，P<0.001）、知识理解（84.5% vs. 50.0%，P<0.001）、临床决策能力培养（91.4% vs. 62.1%，P<0.001）、合作沟通能力（86.2% vs.60.3%，P=0.002）及总满意度（79.3% vs. 37.9%，P<0.001）等维度上均表现更优。该教学模式通过动态反馈与真实陷阱设计，有效激发学生主动反思，获得广泛认可。具体结果详见表3。

3 讨论

3.1 “陷阱式”情景模拟教学的理论基础与创新性

传统临床教学模式遵循“病例分析-教师讲解-技能示教”的线性流程，该标准化培养体系虽能保证知识传递的系统性，却存在明显局限性^［6］。当前医学教育暴露出的突出问题体现在：标准化病例与真实临床情境存在显著差异，教材中“典型症状群”与临床实践“陷阱特征”的认知图式错位，导致学生难以建立应对复杂情境的决策框架^［7］。尤为突出的是，传统教学往往回避诊疗过程中的决策风险，学生缺乏对医疗差错形成机制的直观认知，这种“保护性教学”反而削弱了临床决策的容错训练价值^［8］。研究显示，64.6%的学生认为实践机会减少，41.6%的学生认为病种数量和复杂程度无法满足他们的学习需求^［9］。因此，实习医生在面对非典型临床表现时会出现决策犹豫，临床决策易出现认知偏差。

“陷阱式”情景模拟教学的理论架构植根于建构主义学习理论和认知负荷理论^［10］。建构主义强调学习者在主动探索中构建自己的知识体系，而“陷阱”设计通过制造认知冲突（如矛盾体征、检验结果误导性提示），驱动学习者在纠错过程中实现知识框架重构^［11］。例如，在“急性腹痛”案例中，学生因忽视患者隐瞒月经史（陷阱）而误诊为急性阑尾炎，通过反馈环节发现真实病因为宫外孕，这一过程不仅修正了诊断错误，更深化了对病史采集重要性的理解。与现有教学模式相比，本研究的创新性体现在：①真实性强化：基于真实案例的陷阱设计突破了标准化模拟的局限，更贴近临床实践中的不确定性；②动态反馈机制：教师通过“标准化患者”与“过程评估者”双重角色提供即时反馈，形成“实践-反思-改进”的闭环学习路径。

3.2 “陷阱式”情景模拟课程有助于提升医学生临床决策能力

临床决策能力是医学生在复杂医疗环境中准确诊断、合理制定治疗方案的核心素养。传统教学模式因过度依赖标准化案例和线性知识传递，难以有效培养学生应对真实临床不确定性的能力。美国医学教育联络委员会（The Liaison Committee on Medical Education， LCME）于1991年即明确将临床决策课程纳入必修教学模块^［12］，而中国医学院校仍没有关于临床决策能力培养的课程^［13］。本研究引入的“陷阱式”情景模拟课程，通过系统设计包含认知偏差触发点的临床情境，构建了“决策陷阱-错误暴露-反思重构”的三阶段培养模式。试验组在诊断正确率（82.8% vs. 53.4%），临床决策准确性（77.6% vs. 51.7%），差错识别率（79.3% vs. 62.1%）等核心指标上均显著优于传统教学组（P<0.01），进一步验证了该模式的有效性。这种突破性提升源于三方面机制：首先，刻意设置的决策陷阱模拟了临床实践中常见的认知偏误场景（如锚定效应、验证偏差），迫使学生在矛盾信息中开展批判性思考；其次，即时反馈系统通过可视化呈现决策链的断裂节点，使隐性认知过程显性化；最后，基于差错分析的案例复盘，帮助学生建立“错误模式识别-认知策略调整-决策流程优化”的认知能力。

3.3 “陷阱式”情景模拟课程得到了学生的普遍认可

学生对教学课程评价是保证教学质量不可或缺的重要环节，是评价教学质量的一个重要指标^［14］。奚静娴等研究发现，实习生学习积极性较低的主要原因是教学方法落后，教学内容枯燥，学习难以取得效果^［15］。如何激发实习生对急诊临床实习产生兴趣，取得较高的教学满意度是摆在带教教师面前不可回避的问题。本研究中，教学小组通过“陷阱式”情景模拟教学法不但充分调动了学生学习的积极性、主动性，而且通过设置“陷阱”触发点，提升了学生的临床思维能力及特殊问题处理能力，行之有效地将理论融入实践。试验组学生总满意度达79.3%，较对照组（37.9%）提升显著（P<0.001），尤其在“临床决策能力培养”（91.4% vs. 62.1%）和“课程设计”（86.2% vs. 56.9%）方面差距突出，表明该模式精准契合急诊实践需求。学生普遍认为，课程“将错误转化为学习资源”的设计，不仅强化了知识内化，更培养了批判性思维与风险预判能力。

4 结语

综上所述，本研究通过在急诊科临床实践教学中采用“陷阱式”情景模拟课程引导学生自主探索，促使其在临床实践过程中思考疾病诊断和鉴别诊断，有助于提高学生临床决策能力并得到了学生的普遍认可，为医学教育提供从知识传递到能力培养的转型新模式。其价值不仅体现在学生临床决策效率与准确性的量化提升，更在于重构了“以错误为资源”的学习文化。本研究的不足之处在于，课程课时数较少，教学评价方式较为主观。在今后的教学中，我们将增加教学时数，优化教学方案和评价体系，进一步探索多元化教学模式及标准化推广策略，以期进一步提高医学生的学习兴趣和效果。

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基金资助

嘉兴大学教学基地教改专项项目(851524805)

浙江省嘉兴市医学重点学科项目(2023-ZC-004)