Debriefing教学法在中医住院医师规范化培训中的应用

Application of Debriefing Teaching Method in TCM Standardized Residency Training

摘要

近年来，情景模拟教学被广泛应用于医学教育领域，其中Debriefing作为情景模拟教学的核心环节逐渐得到关注。中医住院医师规范化培训是中医院校学生课后再教育中至关重要的过程，中医住培教学改革需以“守正创新”为根本，既坚守中医本体思维，又积极吸纳现代医学教育方法论。Debriefing是一种通过回顾、分析和反思学习过程来促进知识构建和能力提升的教学方法，被广泛应用于模拟训练、案例教学、项目式学习等场景。基于Debriefing理论渊源、实施模式及中医临床思维特色，以中医妇科为例，探讨Debriefing教学法在中医住院医师规范化培训中的实践路径、优势及挑战，以期为提升中医住培临床教学质量提供理论支持。

Abstract

In recent years, scenario simulation teaching has been widely applied in medical education, with Debriefing gradually gaining attention as the core component of scenario simulation teaching. TCM (Traditional Chinese Medicine) standardized residency training is a crucial process in the after-school reeducation of students in TCM colleges and universities. The teaching reform of TCM residency training needs to be based on “upholding righteousness and innovation”, which not only adheres to the ontology of TCM, but also actively absorbs modern medical education methodologies. Debriefing is a teaching method that promotes knowledge construction and skill enhancement through reviewing, analyzing, and reflecting on the learning process. It is widely used in scenarios such as simulation training, case teaching, and project-based learning. Based on the theoretical origins, implementation modes, and clinical thinking characteristics of Debriefing, taking TCM Gynecology as an example, this paper explores the practical path, advantages, and challenges of Debriefing teaching method in TCM standardized residency training, so as to provide theoretical support for improving the quality of clinical teaching TCM residency training.

关键词

Debriefing教学法 / 住院医师规范化培训 / 中医教育 / 中医妇科 / GAS方法

Key words

Debriefing teaching method / Standardized training for residents / TCM education / TCM Gynecology / GAS method

中医文化的传承与发展离不开高质量的教育理念及方法，中医住院医师规范化培训（以下简称中医住培）的最终目标是为社会和中医行业培养具有良好中医临床思维和临床技能的高层次中医人才^［1］。传统的中医教学模式以教师讲授为主，学生被动接受知识，缺乏主动思考和实践的机会，获得的知识长期保存率只有不到5%^［2］，难以满足现代医学教育对创新型、实践型人才培养的需求。Debriefing教学法作为一种以反思为核心的教学方法已在临床医学教学中取得较为显著的成效^［3］，但其在中医专业教育领域的应用尚处于起步阶段。本文基于Debriefing教学法理论渊源及中医临床思维特点，以中医妇科为例，旨在探讨Debriefing教学法在中医住培中的实施方法与路径，为中医教育的创新发展提供参考。

1 Debriefing教学法的理论基础及模式

1.1 理论基础源于多学科

Debriefing教学法起源于军事航空领域，后被引入医学教育，主要用于模拟训练和临床实践后的总结与反思，强调通过结构化反思提升学习效果。其理论基础源于多学科交叉体系，主要包含以下几个方面。

1.1.1 经验学习理论（Experiential Learning Theory）

David Kolb^［4］提出经验学习理论，强调学习是通过经验的转化过程，通过“经验-反思观察-抽象概念化-主动实践”的循环实现知识转化。Debriefing教学法可通过结构反思经验帮助学习者从具体经验中反思、抽象出概念，并将其应用于新的情境实践中。

1.1.2 反思性实践理论（Reflective Practice Theory）

反思性实践教学是指教师主动且有意识地反思和分析自身的教学行为与过程，发现问题并加以改进^［5］。Debriefing通过引导学习者复盘学习中的思维和决策过程，通过回顾与反思，帮助学员发现并改进问题，促进深层次的学习和能力发展。

1.1.3 社会建构主义（Social Constructivism）

维果斯基的社会建构主义^［6］认为学习是通过社会互动建构知识的过程，学习者通过小组讨论和互动共同构建知识，促进深层次理解。Debriefing通过真实情景构建，引导成员小组讨论和互动，采用指令性反馈促进学员的主动参与，帮助学习者在社会情境中共同建构知识。

1.1.4 认知负荷理论（Cognitive Load Theory）

约翰·斯威勒（John Sweller）认为人们需通过分阶段引导优化学习负荷，而认知负荷的主观性、变化性、相对性等特点均会影响学习效果^［7］。Debriefing通过分阶段引导帮助学习者有效管理内在认知负荷、减少外在认知负荷，并优化相关认知负荷^［8］，促进知识整合，提升学习效率。

1.2 Debriefing常用模式及框架

目前主流的Debriefing框架可分为结构模型和过程模型两类，可适用于不同教学场景，见表1。

2 Debriefing教学在中医住培中的应用与挑战

2.1 中医教育与Debriefing教学法的适配性

中医教育具有独特的辨证思维体系，综合Debriefing教学理论体系及特点，其在中医专业教学环境中理论特点体现在以下方面。

2.1.1 取象思维与反思的融合

中医“取象比类”思维要求Debriefing教学法不仅关注逻辑链，还需引导学员描述意象感知过程，如“木曰曲直”类比肝主疏泄的功能，引导提问“当时觉得患者‘少神’的具体表现是什么？”将现象学（Phenomenology）理论纳入反思框架。

2.1.2 整体观与还原论的平衡

中医理论强调整体观念，在分析反思阶段采用“先整体后局部”的提问策略，如首先提问整体病机，如患者的核心病机是否属于“阳微结”？再分析具体方药中各药味的君臣佐使关系，引导学员从整体到细节逐一还原并分析诊疗过程。

2.1.3 隐性知识显性化机制

Nonaka等^［12］提出知识转化创造模型（Socialization Externalization Combination Internalization，SECI）指出显性知识与隐性知识会在特定的环境中互相转化、互相作用，其实质上也是创造知识的过程^［13］。针对中医“只可意会”的经验性知识，通过类比法促进隐性知识转化，使抽象的中医知识“显形”化。

2.2 Debriefing教学法在中医住培中的应用

2.2.1 在中医理论课程中的应用

与传统单向教学相比，Debriefing教学法更注重以问代教，契合中医“师带徒”传统口传心授的互动精髓，能更好地帮助学员理解中医文化的内涵及“大医精诚”与“仁爱济世”的核心价值^［14］。在《黄帝内经》教学中，通过模拟临床情境与反思讨论，帮助学生深入理解“天人合一”等核心理论^［15］。通过设置患者就诊前后病情变化来考查学生对疾病辨证、兼夹证的认识和处理，设置患者服药后病情加重的场景，考查学生对经典药方煎服法的运用^［16］。在南京中医药大学的经方班中，Debriefing教学法被用于引导学生分析经典医案。通过讨论“林黛玉的体质与用药”“火旺的贝多芬”等，采用“方-病-人”的思维模式，使学生能够更直观地理解中医方剂的适应证和禁忌证，同时活跃教学氛围，提高了主动学习的参与度。

2.2.2 在中医临床技能培训中的应用

中医住培需兼顾中医理论传承与临床能力提升双重目标。目前，Debriefing教学在中医临床技能教学中也得到了应用，如将晕针的处理流程整合入针灸操作培训中，在针灸点穴操作时设置患者突发心慌冷汗的场景，考查住院医师临床处置能力。黄泳教授^［17］通过情景模拟后复盘，结合思政融入，在一定程度上解决了针灸理论繁杂抽象、不易学习的难点，培养了学员自主学习能力和“理法方穴术”的针灸临床思维。廖振宇^［18］等认为Debriefing教学法中的情景模拟教学能有效地提高儿科住培生临床思维能力和岗位胜任力，并能促进了教师教学水平和能力的提升，真正做到“以教促学，教学相长”。

2.3 Debriefing教学法在中医住培中的应用挑战

由于中医独特的临床诊治体系、中医住培课程设置、教学方式与习惯等因素，造成了目前中医体系开展情景模拟教学面对诸多挑战的现状。

2.3.1 教师专业素养尚待提升

Debriefing教学法没有固定的教学规则，教学过程中从原本单向灌输转变为学员为主体、教师引导的双向互动模式。教师需具备引导反思、提问和总结的能力，这对教师的中医专业素养提出了较高要求。临床指导教师需要较多时间和精力进行课前规划，而目前中医住培教师对Debriefing教学法的掌握程度参差不齐，相关培训覆盖率低是造成Debriefing教学开展困难的重要原因之一。

2.3.2 学生参与度不均

住培学员学业压力较大，为了顺利结业，会将大部分精力投入到考试和科研工作中，导致其从心理、精力上不能对情景模拟及复盘过程进行充分准备，积极性及主动性不高。部分学生可能不习惯主动反思、对中医文化缺乏兴趣，不愿或不敢表达教学实施过程中自主观点，导致反馈效果不均衡。

2.3.3 教学资源投入较大

Debriefing教学基于情景模拟教学基础上，前期准备工作量较大，其中包括从确立教学目标到最终实施并获得成效需要经过明确教学目标、教具准备、人员安排、环境布置等多个步骤。中医教学需特定的四诊模拟设备、中医适宜技术设施等以支持Debriefing教学的开展，而时间成本、中医模拟教学设备和实践场地不足限制了Debriefing教学。

2.3.4 教学评价难度大

目前对Debriefing教学的标准化评价工具较少，教师多依赖主观经验进行评价。Debriefing教学效果难以量化，而其评价难度主要源于其主观性、动态性和多维性^［19］。Debriefing教学法的核心是反思和讨论，内容往往是即兴的，学生的反思深度、参与度等难以用客观标准衡量，教学目标包括知识掌握、技能提升及态度转变等，这些维度难以统一量化。另外，Debriefing教学法的效果可能不会立即显现，学生的反思成果需要在实际应用中验证，增加了评价的复杂性。

3 Debriefing教学法在中医住培教学中的应用探索

目前尚没有研究指出哪种Debriefing教学法适合于所有教学场景^［20］。其中Debriefing-GAS方法作为常用结构化教学模式，被广泛应用于医学临床教学，这里以中医妇科住院医师规培教学为例。

3.1 准备阶段

3.1.1 教学目标细化

知识目标：掌握特定病种（如异位妊娠）的中医病机、辨证要点（舌脉、症状关联）、方剂君臣佐使配伍原则。

能力目标：训练四诊信息整合能力、疾病的常规诊治、突发情况紧急情况处理（如腹痛加重或失血性休克）及医患沟通技巧。

情感目标：培养学员“大医精诚”的职业态度，增强中医文化认同感。

3.1.2 病例设计

患者：女，35岁，SP（标准化病人）。主诉：停经45天，阴道出血伴下腹疼痛2天。四诊信息如下，望诊：痛苦面容，阴道出血量少，色紫暗，舌淡暗，苔薄白；闻诊：声音低微；问诊：左侧小腹部疼痛，拒按，口干不欲饮；切诊：脉弦滑，左侧下腹压痛，肌紧张（-），反跳痛（+）。既往史：孕3产0，多次人流史。西医检查：心率90次/分，血压：92/60 mmHg，WBC 11×10⁹/L，Hb92 g/l，血HCG3456 mIU/ml，盆腔超声示右侧附件区包块大小3.5×4.2 cm。盆腔游离液范围6.5×5.4cm。

3.2 实施阶段

准备场景及工具：教师需准备模拟场景、道具和评估工具。如设置妇科检查模型，准备听诊器、血压计、中医诊疗技术相关器材如针灸针、艾灸条等，帮助学生理解对应关系（约5 min）。

模拟演练：学生角色扮演，模拟医患沟通，进行病史采集、体格检查、诊断治疗等环节，展示模拟演练过程（约20 min）。

Debriefing过程及实施技巧：取象思维引导：提问：“患者‘少腹血瘀’像自然界什么现象？（类比河道受阻）”从而引导学员掌握疾病病机；隐性知识显性化：让学员描述“弦滑脉”手感（如“盘走珠”），对比“正常妊娠”脉象，教师补充《濒湖脉学》原文；整体观渗透：分析阶段先提问整体病机，再细化方药，引导学员复盘处方与症状的契合度（20 min），见表2。

3.3 多场景融合的实践模式创新

3.3.1 中西医协同诊疗的Debriefing教学设计

跨学科案例设计：如选取“宫外孕保守治疗”案例，要求学员同步分析，通过双路径对比，引导学员反思中西医治疗目标的协同与冲突。

西医维度：关注血β-hCG下降曲线、超声下附件区包块大小变化；中医维度：少腹血瘀证的舌脉演变如舌黯→舌淡紫的转变、治疗过程中方剂调整如宫外孕Ⅱ号方→宫外孕I号方的变化。

应急场景模拟升级：Debriefing教学法聚焦“中西医处置优先级决策”，强化临床应变能力。如在接诊过程中患者突然出现血压骤降，判断为失血性休克，应启动西医急救意识，开放静脉通路，备血并申请急诊手术。

3.3.2 参与真实患者诊治

临床跟诊复盘机制：学员在接诊患者后，立即通过“微Debriefing”快速复盘，实时整合患者反馈，记录患者对“医者解释清晰度”的评价。教师即时针对诊治过程中的遗漏点提问。

管理追踪反思：对需追踪随访患者Debriefing实时分析，通过随访或面诊判断中医证候积分及西医辅助检查指标进行疗效判定。

3.3.3 师承经验转化工作坊

邀请名老中医或师承人参与Debriefing教学，引经据典，通过“关键事件叙事法”将个人诊疗经验结构化。例如：复盘一例误诊的异位妊娠病例时，导师分享既往诊治病例中的经验及失误，引导学员总结“少腹血瘀”的辨识要点。

3.4 多维动态评估

3.4.1 学生自评

学生根据学习目标进行自我评价，注重中医特色指标，辨证能力方面评估四诊信息整合完整度、病机分析契合经典理论、方药配伍符合“君臣佐使”原则等。临床处置评估应急操作，如失血性休克处理规范性、医患沟通中融入“情志疏导”。文化认同方面评估诊疗中体现“仁爱济世”理念、对中医理论的自信度。

3.4.2 教师评价

教师根据学生的表现进行综合评价，采用医学情景模拟深度讨论评估（Debriefing Assessment for Simulation Healthcare， DASH）^［21］对模拟教学的六大要点进行等级的评价，增加中医思维逻辑性、经典理论应用等维度，以实现Debriefing的改进和完善，并提供反馈和建议。

4 Debriefing教学法在中医教学领域的未来发展方向

中医文化传承千年，相信集全体中医人的智慧不断探索奋进，定能将Debriefing教学法在中医专业教学未来发展中具有广阔的应用前景。

深化中医经典理论学习：选取《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作中的典型案例，运用Debriefing教学法，引导学生深入分析病机、辨证论治，领悟经典理论的精髓。

促进中西医结合人才培养：选取中西医结合治疗成功的典型案例，运用Debriefing教学法，引导学生分析中西医各自的优势和不足，探索中西医结合的最佳方案。

4.1 跨学科团队合作

组建由中西医、护理等专业人员组成的跨学科团队，如将该疾病西医相关辅助检查、病理生理机制与中医四诊、辨证论治理念融合，再辅以正确的护理方法和措施来预防疾病复发并促进疾病康复。运用Debriefing教学法，进行病例讨论和模拟演练，跨学科融合，从而培养学生的团队合作精神和跨学科交流能力。

4.2 推动中医国际化发展

选取不同文化背景下的中医治疗案例，运用Debriefing教学法，引导学生分析文化因素对疾病诊断和治疗的影响，提升跨文化沟通能力。积极参与国际学术交流，将Debriefing教学法应用于中医国际教育，推广中医文化，提升中医的国际影响力。

4.3 与现代科技深度融合

利用虚拟现实技术，如利用VR技术1：1模拟全仿真人体，构建沉浸式中医学习环境，运用Debriefing教学法，引导学生进行虚拟临床实践，提升学习兴趣和效果。开发基于人工智能的中医辅助诊疗系统，与Debriefing教学法相结合，为学生提供个性化的学习指导和反馈。

5 结语

Debriefing教学法为中医住培提供了从“经验传承”到“科学训练”的转型路径。面对其实施过程中的诸多挑战，需通过进一步探索，将其与跟师学习、经典诵读、合理设计、提升教师能力、营造安全氛围和多元化评价等途径以充分发挥Debriefing教学法的优势。未来，Debriefing教学法有望成为中医教育改革的重要推动力，为中医文化的传承与创新注入新的活力。

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基金资助

2024年北京中医药大学校级教育课题(XJY21085)

中华医学会医学教育课题(2023B034)