CBL联合PDCA在超声TI-RADS培训中的应用

Application of CBL Combined with PDCA in Ultrasound TI-RADS Training

摘要

目的 针对当前甲状腺结节检出率上升以及超声医生应用甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）不规范的问题，探索通过案例教学法（Case-based Learning， CBL）与PDCA循环相结合的培训模式提升超声医生对TI-RADS的掌握程度。 方法 于2023年9月— 2023年11月在陕西省人民医院超声科开展培训，内容涵盖TI-RADS理论学习、分层病例阅片、病理知识讲解及临床实践反馈，比较培训前后理论测试、阅片准确率及临床应用变化。 结果 共有50名超声医生完成培训，对甲状腺结节良恶性判断的准确率得到提升（57.6% vs. 63.3%，P=0.003），TI-RADS 4a类分类准确率由38.0%提高至58.0%（P<0.001），而超声报告4类及4a类的占比明显下降，以及超声造影（60.0% vs. 82.0%， P<0.001）和细针穿刺活检（80.0% vs. 90.0%， P<0.001）结果中恶性占比显著提高。 结论 CBL与PDCA循环相结合的培训模式可有效提升超声医生对TI-RADS的掌握能力。

Abstract

Objective To improve ultrasound physicians’ proficiency in Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) through the training mode combining cased-based learning (CBL) and PDCA cycle based on the rising detection rate of thyroid nodules and the suboptimal application of TI-RADS by ultrasound practitioners. Methods A training program, including TI-RADS theoretical lectures, stratified case reviews, pathology-based discussions, and clinical practice feedback, was conducted in the Ultrasound Department of Shaanxi Provincial People’s Hospital from September to November 2023. Pre- and post-training assessments included theoretical examinations, case interpretation accuracy, and clinical application metrics. Results A total of 50 ultrasound physicians completed the training. The accuracy of benign and malignant thyroid nodule differentiation improved significantly (57.6% vs. 63.3%, P=0.003), and TI-RADS 4a classification accuracy increased from 38.0% to 58.0% (P<0.001). The proportion of Category 4 and 4a nodules in ultrasound reports decreased markedly, while malignancy detection rates via contrast-enhanced ultrasound (60.0% vs. 82.0%, P<0.001) and fine-needle aspiration biopsy (80.0% vs. 90.0%, P<0.001) rose substantially. Conclusion The training mode of CBL integrated with PDCA cycle effectively enhances ultrasound physicians’ mastery of TI-RADS.

关键词

案例教学法 / PDCA循环 / 超声 / 培训 / 甲状腺影像报告与数据系统

Key words

Case-based learning / PDCA cycle / Ultrasound / Training / Thyroid imaging reporting and data system

随着超声技术的广泛普及和大众健康意识的显著提高，甲状腺结节的检出率呈现持续攀升特点，甲状腺癌的表观发病率也随之同步增长。这一趋势虽有助于疾病的早期发现与干预，但同时也引发了过度诊疗及医疗资源分配失衡等潜在问题。超声作为甲状腺结节的首选影像检查方法，其核心价值在于通过甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System， TI-RADS）实现结节的标准化评估与风险分层。该系统通过对结节超声特征的结构化描述，实现对恶性风险的量化评估，从而推动结节的科学管理，不仅显著提升了诊断的准确性，减少了非必要的细针穿刺活检（Fine-Needle Aspiration， FNA），还为临床随访及研究提供了统一的标准框架。

然而，TI-RADS在临床实际应用中仍面临诸多挑战。其一，全球范围内版本多达几十种，例如ACR、ATA、EU、Kwak TI-RADS及中国C-TIRADS等，它们的分类依据各不相同。研究显示，上述版本的诊断价值相近^［1-2］，因此有学者建议超声医生全面掌握不同版本的核心特征，以实现灵活应用与精准判读^［3］。其二，甲状腺超声诊断结果高度依赖于操作者的个人经验，即便参照同一指南，不同超声医生对结节超声特征的解读一致性仍较低，导致TI-RADS分类存在较大差异^［4］。因此，开展系统化、标准化的TI-RADS专项培训已成为当前甲状腺超声教学的迫切需求^［5］。

传统培训模式存在显著局限性，包括教学内容更新滞后、教学方法单一、师生互动不足、实践资源匮乏以及评价体系缺乏科学性等，难以适应现代医学教育对能力培养与质量提升的要求。为解决上述问题，本研究创新性地构建了一种新型复合培训模式，将案例教学法（Case-based Learning， CBL）与PDCA（Plan-Do-Check-Act）质量循环管理理念相结合，通过建立分层递进式甲状腺结节超声-病理对照病例库，开展周期性、反馈驱动的系统化专项培训，该模式旨在探索提升超声医生TI-RADS诊断能力的有效路径，推动其在临床实践中的规范化应用。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

纳入某三级甲等医院超声医学科2023年9月在岗、具备独立上机资格的医生作为研究对象，排除近6个月因教学、科研等原因长期脱离临床一线工作者。所有参与者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 研究设计与流程

本研究为一项前瞻性、自身前后对照的教育干预研究。培训于2023年9月— 11月期间集中开展，整体流程遵循PDCA循环管理模式。首先，在培训前通过问卷调查和基线阅片测试，评估超声医师的TI-RADS理论知识掌握情况和诊断能力。随后，实施以CBL为核心的系统培训。培训结束后，再次进行同质性阅片测试，并对培训后1个月的临床实际应用情况进行追踪，以评估培训的短期效果。

1.3 PDCA循环培训方案的具体实施

1.3.1 Plan（计划）本阶段的核心任务是设定培训目标、设计课程内容及建立教学资源库

围绕“提升超声医生TI-RADS指南的理论知识与临床实践能力，提高甲状腺超声诊断水平”这一总体目标，设计了包括理论授课、分层病例分析、病理知识讲座和临床实践反馈多个维度内容。

病例库的构建及难度分层：从超声影像报告系统挑选获得FNA或手术病理证实的甲状腺结节病例，要求超声图像清晰、完整，至少包含结节的横、纵切面二维图像和彩色多普勒血流图像，若有超声弹性和超声造影图像一并纳入。最终筛选出200例典型及疑难病例，涵盖结节性甲状腺肿（伴囊性变、间质纤维化、嗜酸性变）、滤泡性腺瘤、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、侵袭性纤维性甲状腺炎等良性病变，以及乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌、未分化癌、转移癌、淋巴瘤等恶性病变。为实施循序渐进的教学，采用分级带教策略，由笔者所在科室浅表亚专业组5名骨干医生综合“病理类型的罕见程度、超声征象的典型性以及TI-RADS评分特征的复杂与迷惑性”等因素评定每个病例的难易程度（1颗星=非常简单，2颗星=简单，3颗星=中等，4颗星=困难，5颗星=极难）。

超声医生TI-RADS指南的理论知识与临床实践能力的问卷制作：结合指南和权威专家意见，通过自行设计的调查问卷进行理论测试，共21题（每题答对得1分，总分0~21分，最终换算成百分制），问题针对Kwak^［3］、ACR^［6］、ETA^［7］、ATA^［8］和中国^［9］五种主流指南的分类标准、恶性风险率及FNA指征。基线阅片测试包括30个病例的横、纵切面的二维及彩色图像，每个病例下设问题包括对结节良恶性以及TI-RADS分类的判断。

1.3.2 DO（执行）严格按照计划阶段制定的方案开展培训活动

基线水平评估：培训开始前，通过问卷星平台对全体超声医生进行匿名问卷调查和理论测试。理论授课：首先由浅表亚专业组长系统介绍5种常用TI-RADS指南的异同点，并重点讲解2020年《中国甲状腺结节超声恶性危险分层C-TIRADS指南》。该指南将“微钙化、边缘模糊或不规则、垂直位、实性、极低回声”这5个恶性特征各赋1分，“彗星尾”征这一良性特征赋“-1”分。根据得分-1到5分不等将结节划分为C-TIRADS 2， 3， 4a， 4b， 4c， 5类，对应恶性风险率分别为0%，≤2%，2%~10%，10%~50%，50%~90%和>90%。CBL实施：分5次进行，难度依次提升，每次30例。我科超声医生首先独立阅片并提交诊断报告，随后由浅表亚专业组骨干医师组织集体讨论，对每个病例的超声特征进行精细解读，引导超声医生从“经验判断”转向“循证分类”，培养规范的超声诊断思维。培训中期邀请病理科专家讲解甲状腺病理专题讲座，深化对超声征象的理解。

1.3.3 Check（检查）本阶段旨在检验培训效果，发现问题，为持续改进提供依据

基线水平评估：培训开始前，通过问卷星平台对超声医生进行匿名问卷调查和理论测试。阶段性考核：每次案例教学后，即时分析我科超声医生的阅片结果，统计常见错误点（如特征识别错误、分类标准混淆等），并将其作为下次培训的重点和改进方向。终期考核：在完成150个病例的学习后，进行了终期考核以评估培训效果。考核结束后再次对培训前的30个病例进行测试，并且打乱了病例的顺序，以减少记忆对考核结果的影响。

1.3.4 Act（处置与改进）此阶段是PDCA循环的闭环与提升环节

根据上一阶段反馈的问题进行改进，例如：基线水平评估环节显示不少医生选择TI-RADS 4类，因此在培训前期理论培训阶段专门强调掌握4类亚分类的划分依据；阶段性考核环节中显示部分医生无法很好地区分4a类和4b类，因此在后续培训中增加这两个亚分类病例的对比，并进行针对性强化训练。同时，培训过程中建议大家增加互动讨论，因此在后续阅片中现场提问分类依据，必要时加入其他医生进行辩论，从而激发学习兴趣和批判性思维能力的培养。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，基于CBL与PDCA循环的TI-RADS培训模式效果评估采用自身前后对照设计，这种方法能够有效控制个体差异，提高研究的内部效度，是评估培训效果的常用方法。评价内容包括超声医生阅片能力（结节良恶性判断、4类亚分类准确性、4类及4a类占比）和临床实践能力（超声造影恶性率和FNA恶性率）。培训前后对比分析，符合正态分布者采用配对t检验，否则使用配对样本的Wilcoxon符号秩检验，均以P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前基线水平评估

50名超声医生均完成了基线评估。理论知识测试平均分仅为（44.0±15.2）分，其中80%（40/50）的医师得分低于60分。指南使用情况多样，其中15人习惯使用C-TIRADS，12人使用Kwak指南，8人使用ACR指南，各有5人和2人使用其他指南或ATA指南，另有8人表示临床工作中未常规使用任何特定指南。在基线阅片测试中，甲状腺结节良恶性判断的平均准确率约为57.6%。在TI-RADS分类中，4类和4a类的报告占比较高，分别为5.0%和25.1%，但4a类的亚分类准确率仅约38%。以上结果表明，培训前我科超声医生对TI-RADS理论知识掌握不足，诊断标准不统一，且存在对中等风险结节（特别是4a类）过度诊断和分类不准的问题。

2.2 培训对医师阅片能力与临床实践效能的提升效果

培训后，超声医生对结节良恶性的判断准确率从（57.6±11.4）%提升至（63.3±7.6）%，平均提升了5.7个百分点（P=0.003）。提升最为显著的是对4a类结节的亚分类准确率，从培训前的（38.0±9.8）%提高至（58.0±6.3）%（P<0.001）。此外，培训后科室全员使用C-TIRADS指南，对于4类结节均进行了亚分类报告。同时，诊断报告中4a类占比下降至2.0%。

在临床实践能力上，超声造影恶性率从（60.0±8.2）%提升至（82.0±5.7）%，FNA恶性率从（80.0±6.9）%提升至（90.0±4.2）%，这表明医师在选择需进一步检查的病例时，判断更为精准，有效提高了超声造影和FNA的使用效率。

3 讨论

3.1 TI-RADS版本差异与临床应用的现状与挑战

TI-RADS在甲状腺结节管理中具有重要地位，是临床决策下一步建议随访或FNA的关键依据。然而，自2009年Horvath等学者首次提出该分类系统以来，已陆续发布多个版本^［2，10］，各版本诊断效能相近^［1］。韩国学者YOON强调，超声医生应熟悉不同TI-RADS版本的共性与差异^［3］。尽管C-TIRADS与ACR TI-RADS均基于结节的成分、回声、方位、边缘和钙化特征进行分类，但两者在评分权重、类别划分、各分类恶性风险比以及推荐FNA适应证等方面存在差异。目前，国内采用C-TIRADS的医生人数已超过ACR TI-RADS^［5］。

中国超声医学质量控制中心2023年全国范围内的甲状腺超声现状调查结果显示，不同级别医院均需通过加强TI-RADS培训以提高超声诊断的准确性^［5］。当前，TI-RADS的应用多集中于三级医院和部分二级医院，且缺乏系统的培训体系。我科针对超声医生开展的TI-RADS理论知识掌握水平和阅片能力问卷调查显示：①医师普遍理论掌握不足，亟须专项培训；②TI-RADS在临床尚未实现全员统一应用，版本选择存在差异；③仍有相当比例医师未对4类结节进行亚分类报告，尤其是4a类的使用较为频繁和主观。这些问题影响了报告的可比性与临床管理的一致性，限制了科室甲状腺超声整体诊疗水平，可能制约超声造影、FNA及消融技术的发展。因此，甲状腺超声医师应接受系统性的TI-RADS培训，深入理解专业术语，综合分析结节特征，以实现准确分类。

3.2 CBL结合PDCA循环的培训模式设计

TI-RADS指南是甲状腺超声诊断的重要依据，超声医生不仅需掌握理论知识，更应注重实践能力的培养。本研究采用以理论授课为辅、阅片为主的TI-RADS培训形式，通过将超声图像、临床资料和病理结果相结合的方式进行教学，与何萍以及张添辉等学者开展的BI-RADS^［11］及PI-RADS^［12］培训相类似。该培训模式有助于增强超声医生对异常超声特征的记忆与理解，从而持续提高诊断准确率，并在过程中逐步培养临床思维能力，有望提升对复杂病例的识别与处理能力^［13］。

调查结果显示，住院医师可通过大量超声病例训练，培养从图像中寻找、发现并判别病变的能力，形成敏锐的诊断意识^［14］。为此，本研究从PACS系统中筛选出高质量、并经病理结果验证的超声图像组建案例库，为教师教学与医生学习提供有力支持。CBL通过将典型病例与理论知识相融合，有效解决了传统教学中内容抽象化、模式僵化的问题，有助于提升教学效率与质量^［15］。与以往BI-RADS及PI-RADS学习曲线研究中普遍采用难度均匀病例不同，本研究依照难度渐进顺序组织病例序列开展培训，既避免了对简单病例的重复学习，也弥补了复杂病例训练不足的缺陷。这一课程设计遵循了认知螺旋上升的学习规律。

3.3 培训效果的临床转化与模式优势分析

本研究所采用的CBL结合PDCA循环培训模式可显著提升超声医生对甲状腺结节的诊断能力与临床实践水平。研究表明，超声医生在培训后对结节良恶性判断的准确率显著提升，尤其在最具挑战性的TI-RADS 4a类结节分类方面，准确率从38.0%提升至58.0%，这一进步具有重要临床意义。4a类结节属低度可疑恶性，在既往诊断中常混杂典型恶性、可疑恶性甚至良性表现，构成了临床决策的“灰色地带”，其准确鉴别直接影响患者是否需要接受有创检查。培训后4类及4a类结节报告占比下降，提示分类行为更规范、分类准确性提高，医生的诊断信心随之增强。该培训模式的成功可归因于两方面的协同作用：其一，CBL教学摒弃了传统“填鸭式”授课，转而借助大量典型与非典型病例，特别是鉴别诊断中的难点病例，引导超声医生进入“沉浸式”思辨状态。在教师指导下，医生主动分析真实病例，显著提升其对超声征象的辨识与综合判断能力。其二，PDCA循环为培训提供科学的质量控制框架，构建了“计划-执行-检查-处理”的闭环管理体系，通过前后数据对比（Check阶段）量化评估效果、识别薄弱环节（如本研究中4a类判别能力不足），进而在教学迭代（Act/Plan阶段）中进行针对性强化（如增加4a与3类、4b类结节的对比案例），实现培训内容的动态优化与持续改进。更重要的是，本研究观察到培训效果切实转化为了临床实践效能：超声造影和FNA恶性率分别提升22.0%和10.0%，表明超声医生能更准确地筛选患者，既优化了医疗资源配置，避免低风险患者的过度诊疗，也提升了科室整体的诊断效率与质量。

在CBL的基础上，引入PDCA循环管理贯穿于培训全过程。在医学教育尤其是超声教学中，PDCA循环具有显著优势：首先，它能够系统化地设计教学方案，明确教学目标和实施路径；其次，在执行阶段，通过实际操作和案例教学，提升学生的实践能力和临床思维；再次，通过检查阶段的反馈与评估，及时发现教学存在的问题并及时改进；最后，在处理阶段，将优化后的策略应用于下一循环，形成持续改进的教学机制。重庆产前超声筛查培训基地实施PDCA后，学员模拟操作时长、实体操作时长、考核成绩以及毕业后产前筛查工作开展率均显著提升^［16］。此外，我们还邀请到病理医生讲解甲状腺疾病病理知识，尤其是FNA病理结果的解读，助力超声医生深化对TI-RADS分类及FNA推荐意见的理解。随着培训中结节超声特征解读难度的逐步增加，其背后的病理机制愈发重要，因此在中期引入病理教学有助于更深入理解分类依据。鉴于离线阅片无法完全模拟临床实时检查并即刻出具报告这一真实场景，我们在考核中增设了甲状腺超声造影和FNA恶性率评估指标。

4 结语

本研究存在一定局限性：未对不同年资（如初级、中级、高级职称）超声医生的基线水平及培训后提升幅度进行分层分析。未来研究可进一步探讨该培训模式对不同经验水平超声医生的效用差异，以及对缩短年轻医师成长周期的作用，以指导设计更精准的分层培训方案。

综上所述，结合CBL与PDCA循环的培训体系，辅以TI-RADS理论及甲状腺病理专题讲座，是甲状腺超声规范化培训的有效路径，对于推动TI-RADS的临床普及、提升诊断同质化水平具有重要的推广价值。

参考文献

[1] 袁新，王娟，李苗，等 ．5种甲状腺结节超声恶性风险分层指南的对比分析［J］．中华超声影像学杂志，2022，31（8）：698-704．

[2] HYUN K， WON K， ABDULLAH B，et al ．Diagnostic performance of six ultrasound risk stratification systems for thyroid nodules：A systematic review and network meta-analysis［J］．AJR．American Journal of Roent-genology，2023，220（6）：791-803．

[3] YOUNG K，HWA H， HYUN Y，et al ．Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules：A step in establishing better stratification of cancer risk［J］．Radiology，2011，260（3）：892-899．

[4] LOW G， BARA M， DU Y，et al ．Tips for improving consistency of thyroid nodule interpretation with ACR TI-RADS［J］．Journal of Ultrasonography，2022，22（88）：e51-e56．

[5] GAO L Y， LI J C， NIU Z H，et al ．How to improve diagnostic accuracy of thyroid ultrasounds：A multic-enter quality study in China［J］．NEJM Catalyst，2024，5（s1）：CAT.24.0362.

[6] TESSLER F N， MIDDLETON W D， GRANT E G，et al ．ACR thyroid imaging，reporting and data system （TI-RADS）：White paper of the ACR TI-RADS committee［J］．Journal of the American College of Radiology，2017，14（5）：587-595．

[7] RUSS G， BONNEMA S J， ERDOGAN M F，et al ．European thyroid association guidelines for ultrasound malignancy risk stratification of thyroid nodules in adults：The EU-TIRADS［J］．European Thyroid Jour-nal，2017，6（5）：225-237．

[8] HAUGEN B R， ALEXANDER E K， BIBLE K C，et al ．2015 American thyroid association management guid-elines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer：The American thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］．Thyroid，2016，26（1）：1-133．

[9] 中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组，中国甲状腺与乳腺超声人工智能联盟 ．2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS［J］．中华超声影像学杂志，2021，30（3）：185-200．

[10] HORVATH E， MAJLIS S， ROSSI R，et al ．An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management［J］．The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，2009，94（5）：1748-1751．

[11] 何萍，陈文，崔立刚，等 ．超声乳腺影像报告和数据系统的学习曲线研究［J］．中华医学教育杂志，2020，40（2）：115-118．

[12] 张添辉，李海翔，龙曦，等 ．前列腺影像报告与数据系统的学习曲线研究［J］．中国继续医学教育，2023，15（15）：125-129．

[13] 商静，刘波，李婷，等 ．混合教学法联合阶梯式培养策略对超声科住培医师临床思维培养的探索［J］．中国继续医学教育，2025，17（1）：61-65．

[14] 付鹏，张爱京，杨娃，等 ．微信平台结合病例教学在超声专业住院医师规范化培训中的应用［J］．中华医学教育探索杂志，2019，18（2）：181-185．

[15] 李珂，张雯，郑少萍，等 ．超声教学系统数据库的建设及其在“阅片”教学中的价值研究［J］．临床超声医学杂志，2016，18（7）：494-495．

[16] 董虹美，冉素真，陈婷，等 ．PDCA循环在提升基层医院产前超声筛查短期培训效果的应用［J］．医学教育研究与实践，2023，31（1）：104-108．

基金资助

陕西省重点研发计划(2024SF-YBXM-135)

陕西省人民医院科技人才支持计划(2021JY-22)

陕西省人民医院科技发展孵化基金项目(2023YJY-62)

陕西省人民医院科技发展孵化基金项目(2023YJY-82)