三段反馈法提升实习生临床思维能力效果评价

Evaluation of Three-Stage Feedback Method for Enhancing Interns’ Clinical Thinking Ability

摘要

目的 探讨基于病历书写的三段反馈法对实习医学生临床思维能力的培养效果。 方法 采用前瞻性随机对照设计，纳入2023年1月— 2024年12月在西安交通大学第二附属医院肾病内科轮转的五年制临床医学专业实习医学生99名，随机分为三段反馈组（n=50）与传统模式组（n=49）。其中，三段反馈组采用“即时纠错-逻辑追问-示范重构”模式开展病历书写教学，传统模式组则采用病历集中批改模式实施教学。评估阶段分别于入科时、出科时，依据《内科住院病历书写质量评分标准》对两组实习医学生的病历书写质量进行盲法评估。 结果 出科评估结果在病历书写质量总分方面，三段反馈组（90.02±2.15）显著高于传统模式组（86.22±2.24），差异有统计学意义（P<0.001）。在临床思维相关要素评分方面，三段反馈组在主诉（P<0.001）、体格检查（P=0.001）、病历摘要（P<0.001）、诊断（P<0.001）等关键项目得分亦显著高于传统模式组。 结论 三段反馈法通过构建“即时纠错-逻辑追问-示范重构”闭环训练体系，能显著提升实习医学生的病历书写质量及临床思维能力。

Abstract

Objective To evaluate the training effect of the three-stage feedback method based on medical record writing on the clinical thinking ability of clinical medicine interns. Methods This study adopted a prospective randomized controlled design, enrolling 99 interns majoring in Clinical Medicine in the five-year program who rotated in the Department of Nephrology of the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from January 2023 to December 2024. The interns were randomly divided into the three-stage feedback group (n=50) and the traditional mode group (n=49). The three-stage feedback group received medical record writing teaching using the “immediate error correction, logical questioning, and demonstration and reconstruction” mode, while the traditional mode group received teaching through the centralized medical record correction mode. Blinded assessors evaluated the quality of the interns’ medical record writing at the beginning and end of the rotation, in accordance with the Standards for Evaluating the Quality of Inpatient Medical Records in Internal Medicine. Results In terms of the total score of medical record quality in the completion of the training, the score of the three-stage feedback group was significantly higher than that of the traditional mode group (90.02±2.15 vs. 86.22±2.24, P<0.001), and the difference was statistically significant. In terms of the related elements of clinical thinking, the three-stage feedback group obtained significantly higher scores than the traditional mode group in chief complaints (P<0.001), physical examination (P=0.001), summary of medical record (P<0.001), and diagnosis (P<0.001). Conclusion Through establishing a closed-loop training system of “immediate error correction, logical questioning, and demonstration and reconstruction”, the three-stage feedback method can effectively enhance medical record writing level and clinical thinking ability of medical interns.

Graphical abstract

关键词

临床实习 / 肾病内科 / 病历书写 / 临床思维 / 三段反馈法

Key words

Clinical internship / Nephrology Department / Medical record writing / Clinical thinking / Three-Stage feedback method

病历作为临床诊疗活动的核心载体，系统记录了患者病史特征、体征演变及辅助检查结果，其书写过程本质上是临床医师运用循证医学思维对疾病现象进行抽象归纳、逻辑推演与决策优化的认知外化^［1］。高质量的病历书写不仅要求客观描述病情，更强调通过批判性思维构建疾病特征与病理生理机制的内在关联，这对临床医学生的思维训练具有重要教学价值^［2-3］。然而，当前电子病历系统模板化导致的思维惰性、信息复制粘贴引发的认知碎片化等问题，使得实习医学生的病历书写常沦为形式化记录，削弱了其作为临床思维培养载体的教育功能^［4-5］。

肾脏病学作为内科学体系中的重要分支，不仅专科性突出，更与内科其他领域联系紧密，常并发心血管、呼吸系统疾病，且越来越多的肾脏病继发于自身免疫性疾病、心血管及代谢性疾病。这种既需聚焦本专科，又需联动多系统的特点，决定了肾病诊断不能仅局限于肾脏本身。既要深入解析疾病背后的病理生理机制，又要结合实验室检查如尿常规、血常规、免疫指标及肾脏病理，还要借助超声、CT等影像学手段，这就对医生的临床思维提出了极高要求，不仅需具备全方位的系统思考能力，而且要保证思维的逻辑性，才能在复杂的多系统关联中精准定位病因。所以肾脏病的教学病例在培养医学生临床思维能力方面具有独特且不可替代的优势^［6-7］。因此，本研究以肾脏病病历为教学载体，选取西安交通大学第二附属医院（以下简称我院）2023 — 2024学年肾内科实习医学生为研究对象，对比分析通过不同教学方式干预病历书写对临床思维能力的塑造效果，旨在探索培养实习医学生形成良好临床思维模式的有效方法。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

研究选择了2023年1月— 2024年12月在我院肾病科实习的临床医学专业学生99人。

1.2 病历评分标准

病历质量评分标准参照“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《诊断学》（第10版）^［8］。入院病历的书写内容按照主诉、现病史、既往史及系统回顾、个人史、月经及婚育史、家族史、体格检查、专科检查、病例摘要、诊断分别进行准确性、完整性、条理性评估。

1.3 研究方法

本研究为前瞻性随机对照试验。研究对象与分组：选取于我院肾病内科实习的五年制临床医学专业学生为研究对象。采用随机数字表法将入科学生分为两组三段反馈组（n=50）与传统模式组（n=49）。两组实习医学生病历书写教学的关键流程与时间节点差异见图1。

三段反馈组：实习医学生入科后1~3周接受基于病历书写的“三段反馈法”循环教学。第一步即时纠错，在实习医生书写病历的过程中，教师随即审阅并即时指出错误，包括书写格式、逻辑表述及潜在的临床思维缺陷，避免错误被固化。第二步逻辑追问，教师针对病历中存在的核心问题如诊断依据、鉴别思路、逻辑链条进行深度提问与引导。第三步示范重构，实习医学生在理解思维漏洞后，教师展示规范的同类病历范例，详细解析其信息整合策略、诊断推理路径与整体架构逻辑，为实习医学生提供可借鉴的模板。

传统模式组：第1周实习医学生进行1周集中教学，内容聚焦于病历书写的基本要求、常见问题、完整性、时效性与格式规范性。入科第2周起按常规流程完成入院病历书写并按时提交。指导教师每周集中批改学生前一周提交的病历，对格式与内容进行评分并提供书面修改意见后反馈给实习医学生本人。

1.4 教学效果评估

采用内科住院病历书写质量评分标准对病历进行双盲评分（评估者不知晓分组信息）。对所有研究对象，收集其入科第1天独立完成的第一份肾病内科入院病历作为基线资料及出科前完成的最新一份肾病内科入院病历。评分内容涵盖整体书写质量及各关键临床思维要素如主诉提炼、病历摘要逻辑性。主要比较指标为两组基线病历评分及出科病历评分的差异，用以评估不同教学方法对实习医生临床思维能力提升的影响。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差表示，采用两组独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 实习医生入肾病科第一份住院病历书写质量分析

对所有入科实习医生第一份入院病历的书写质量进行分析，结果显示书写质量较高的部分是既往史及系统回顾、个人史及家族史等涉及相对固定信息的项目，各项均分均≥9.5分；而书写质量相对薄弱的则是反映临床思维的关键部分，主诉、现病史、体格检查、专科检查、病历摘要及诊断等需依赖临床思维整合与应用能力的环节，得分普遍较低。三段反馈组与传统模式组在上述各项指标的基线评分差异均无统计学意义（P>0.05），提示两组实习医生入科时的病历书写基础水平具有可比性（详见表1）。

2.2 两组实习医生出科病历质量及临床思维评分分析比较

结果显示，在出科评估中，三段反馈组实习医生书写的住院病历质量总分为（90.02±2.15）分，显著高于传统模式组的（86.22±2.24）分，差异具有统计学意义（P<0.001）。在关键临床思维要素的评分方面，三段反馈组在主诉（P<0.001）、体格检查（P=0.001）、病历摘要书写（P<0.001）及诊断（P<0.001）等多个项目的得分亦显著优于传统模式组（详见表2）。

3 讨论

病历书写作为临床实践的核心技能之一，其价值远超单纯记录信息，更是培养临床思维的关键工具。然而，当前实习医生普遍存在过度依赖电子病历模板进行复制粘贴的现象，严重阻碍了其在病历书写过程中进行深入的临床思维分析，已成为实习阶段亟须解决的突出问题^［1］。根据张孝骞教授的经典定义，临床思维是医生在接触患者时，通过收集信息、诠释数据、权衡干预措施的利弊以及结合患者意愿，最终形成诊断与治疗决策以期改善患者健康的动态过程^［2］。这一复杂的思维过程可形象地比作“思维树”，而高质量的病历则是精准描绘这棵“思维树”的图纸。医学生完成理论学习后进入临床实习，是实现知识向能力转化的关键节点，更是系统化训练临床思维的核心时期^［9］。因此，针对实习医学生探索有效的病历书写教学模式，对于培养其形成良好临床思维模式具有重要的教学实践意义。本研究通过对比实施三段反馈法教学模式的三段反馈组与采用传统病历修改模式的传统模式组，揭示了优化后的病历书写反馈机制在提升实习医学生临床思维能力中的关键作用，为肾病科临床教学优化提供了实践依据。

3.1 病历书写与临床思维整合教学的内在价值

本研究提出的三段反馈法教学模式，其核心价值并非仅仅是对病历文本书写规范的提升，而在于它深度弥合了传统教学模式中普遍存在的关键割裂点，即病历书写实践与临床思维能力培养的脱节。传统病历修改模式的核心弊端在于其反馈的迟滞与实践引导的单向性。通常，实习医学生独立完成整份病历后集中提交，再由带教教师进行批阅，存在时间延迟。这种迟滞反馈使实习医学生在思维最活跃、疑问最集中的书写当时无法获得指导，错误认知和模糊逻辑极易固化。传统教学模式反馈内容多局限于格式错误、语义不通或信息遗漏等问题常常批注如“主诉不精炼”“现病史时间线混乱”“诊断依据不足”，修改要求如“请补充”“请修改为”等缺乏深入的思维启发。本质上，这是一种单向的、静态地找错—告知模式，实习医学生接收修改意见时处于被动状态，知其然而不知其所以然，难以理解错误背后的思维根源。其根本问题在于忽略了病历书写本身并非终点，而是训练临床思维能力的动态载体。这直接导致了实习医学生即使书写形式日渐规范，但是其病历里所体现出的临床思考深度以及逻辑严密性没有得到明显提升。

三段反馈法的内在价值在于精准切入传统教学模式的痛点，它通过引入“即时纠错-逻辑追问-示范重构”将病历书写的每一环节转化为沉浸式临床思维训练场，实现了二者从形式结合到内容深融的质变。首先，即时纠错，在实习医学生进行病历书写的当下如床边问诊、病史梳理、初稿形成时，教师即介入观察，捕捉思维轨迹。教师的即时纠错绝非仅停留于格式与术语的修正，如指出“慢性肾盂肾炎”错写成“慢性肾炎”，更关键的是，可以敏锐识别书写背后隐含的逻辑断层、知识盲区，并在其思维尚处于活跃和可塑状态时进行干预。例如，当实习医学生刚写下一个关键诊断思路却存在跳跃推理，教师会立刻指出并引导其回想推理依据，避免错误逻辑固化。这种即时性阻断了错误路径在思维中的沉淀，为后续的深度追问奠定基础。其次，逻辑追问，这是三段反馈法最核心的驱动力。在即时纠错确定问题方向后，教师不再仅给予答案，而是基于实习医学生当前的书写内容，如现病史描述、初步诊断、鉴别思路等，提出一连串具有明确导向性、探究其推理过程本质的开放性问题链。以本研究中的肾病综合征教学为例，教师不会简单评价“现病史分析不足”，而是通过系列追问“水肿和尿中泡沫增多，哪个症状是你从患者或家属口中最先获取的？它们出现的时间有无明确先后关系？这对病因推断有何启示？”引导实习医学生关注症状时序性，理解疾病发展史。“根据你的描述，患者水肿进行性加重，那从生理学角度看，水肿形成的直接机制是什么？在本病例中，你认为最主要驱动因素是血浆胶体渗透压下降、还是水钠潴留？”强制实习医学生调用病理生理知识解释现象。“患者确诊肾病综合征，低蛋白血症，具体低到多低叫低蛋白血症？大量蛋白尿多大算大量？24小时尿蛋白定量大于3.5g/d的根源在哪里？是肾小球滤过屏障哪个关键结构出了问题？内皮、基底膜、足细胞？你考虑哪种病理类型如微小病变、膜性肾病的可能性最大？依据是什么？”这些问题聚焦疾病的病理机制，激发实习医学生进行假设与证据评价。这种基于具体病例情境的交互式、层级递进的追问，迫使实习医学生从单纯记录者转变为分析者和解释者。它有效模拟了真实临床环境下的同行讨论或上级查房质询，形成“评估现有资料—提出诊断/机制—寻找支持/否定证据”的动态决策路径演练^［3，10］。最后的环节是示范重构，教师不仅仅是展示一篇优秀病历模板，而是针对先前探讨的具体问题点，现场提供一个范例片段以及清晰解析一份经典病历的对应部分。教师会详细拆解范本中的思维过程例如如何从最初询问病史中获得的症状体征中提炼要点，如何构建症状间的因果时间链条，如何整合多源信息形成诊断依据，如何在鉴别诊断中排列优先级并阐明理由。这种思维过程可视化为实习医学生提供了可模仿、可迁移的思维范式。它不是被动灌输知识，而是让经历了思维困境的实习医学生看到一条最优路径是如何走通的。这一步让实习医学生学到的知识真正融会贯通。

本研究在出科评估中，三段反馈组病历书写质量总分显著优于传统模式组，且在反映临床思维整合能力的环节，主诉、体格检查、专科检查、病历摘要及诊断等明显优于传统模式组，为三段反馈法的内在价值提供了强有力的实证。尤其是病历摘要的书写，绝非简单的信息浓缩技巧，而是实习医学生临床整合思维能力提升的显性标志。病历摘要需要将患者庞杂的病史、体征、检查结果、诊疗思路及预后判断凝练为清晰、精要的逻辑链条，整个过程高度依赖于系统性思维、逻辑组织能力与关键判断力等核心临床思维要素，这正是临床思维可视化的核心挑战。因此，将复杂无序的临床信息流转化为逻辑清晰、重点突出的病历摘要，其本身就构成了对临床思维能力的强有力训练与检验。因此，本研究中，三段反馈组实习医学生病历摘要书写能力的显著提升，正是病历书写与临床思维整合教学的内在价值体现。这种内在价值超越了单纯书写技能的提升，实现了病历书写由静态记录向动态思维训练工具的本质回归，是医学教育内涵式发展的重要探索方向。

3.2 实习医学生临床思维能力提升的归因分析

本研究三段反馈组在主诉、体格检查、诊断及病历摘要书写环节的显著进步，可归因于三段反馈法所强调的深度思维训练机制。首先在主诉提炼能力方面，主诉的撰写要求从庞杂信息中提取关键临床信息，本质上是临床诊断思维的具体外化和初步形成过程^［11］。三段反馈法有效突破了传统教学的瓶颈。例如，当实习医学生书写“主诉为下肢水肿2周”时，教师通过即时追问“水肿的昼夜变化规律？是否伴有尿量改变以及尿中泡沫增加？”等问题，引导其建立症状特征与内在病理机制的关联性。其次在疾病诊断能力方面，面对以“血尿”为主诉的患者时，教师首先引导实习医学生区分外科性与内科性血尿，进而引导其从患者年龄、性别、伴随症状、自身抗体结果等多维度综合分析，思考狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等继发性肾小球疾病的可能性，并进行系统鉴别。这种系统性分析训练显著拓宽了实习医学生的思维广度，有效避免了诊断的片面性。本研究也强调体格检查能力必须融入临床推理思维^［12］。当前存在一种认知偏差即查体操作与临床思维决策割裂。本研究通过指导教师在反馈中阐明每项体格检查的临床目的与决策价值，成功将内科学理论知识转化为可指导体格检查实践的逻辑工具，从而提升了实习医学生的整合思维能力。简而言之，三段反馈法有力证明了其在提升实习医学生临床思维能力并具象化于病历中的有效性。

3.3 与传统教学模式的对比及其启示

传统病历修改模式通常在完成后进行集中审查，直接指出问题并要求修改，其局限在于缺乏及时性和系统性引导，反馈方式通常仅告知错误和提出要求，忽视逻辑关系探讨，缺乏示范环节。这种模式易导致实习医学生被动接受修改意见，削弱主动学习动机，致使同类错误反复出现。本研究传统模式组虽在病历格式规范性上有所改善，但受制于上述局限，单纯的文本修改难以有效培养临床思维能力；同时，带教教师的反馈质量与及时性也成为制约病历书写培养临床思维效果的关键变量^［13］。相比之下，三段反馈法的创新价值主要体现在以下方面。首先即时纠错，确保问题在书写过程中或完成后第一时间被指出。其次是逻辑追问，驱动实习医学生深入思考病历内容的逻辑链条与完整性，促使其主动发现问题、分析根源，从而深化对病历书写规范与医学知识的理解与应用。最后，示范重构，提供明确的标准范例，帮助实习医学生快速掌握正确方法，对长期规范书写有长效促进作用。

在这里需要指出的是本研究中三段反馈法在现病史培训效果上与传统教学模式未见明显区别，分析原因可能与现病史自身的书写特点及临床思维在该环节的体现方式密切相关。现病史是对患者疾病发生、发展、演变过程的客观记录，核心是以时间为轴的症状描述、诊治经过及关键信息的完整性，其书写逻辑更偏向事实性梳理而非分析性推理。这种特点使得现病史的规范书写更多依赖结构化模板和完整性核查，即使在传统教学模式中，实习医学生通过集中教学和格式修正、内容补全也能完成基本合格的现病史记录。而三段反馈法强调的临床思维深度整合，如病理机制分析、鉴别诊断关联等在现病史中可发挥的空间有限，因此与传统教学模式的差异不明显。综上，“即时纠错-逻辑追问-示范重构”三段反馈法在临床思维深度整合方面提升病历书写质量优势显著，在病历书写规范性和完整性方面与传统教学模式无显著差异。值得强调的是，新模式并非完全否定传统模式；在实践中，传统方法中积累的常见错误识别经验可为新方法提供参考，而三段反馈法则可视为对传统方法的深化与完善，通过增加逻辑追问和示范重构环节，使反馈更为全面和深入，更有效地促进书写能力的实质性提升。

3.4 AI赋能病历书写与临床思维训练的新路径

在人工智能（Artificial Intelligence， AI）技术加速渗透医疗领域的背景下，其在革新病历书写教学与临床思维训练方面展现出巨大潜力。以上海市第一人民医院与蚂蚁集团联合开发的“大模型生成式电子病历”系统为例，传统模式下一份门诊病历书写耗时5 min~10 min，日均处理100份病历需耗费约8小时；而借助大语言模型，此过程可压缩至15 s~20 s，效率提升近20倍。这种效率的飞跃不仅大幅节约临床时间成本，更为医学教育开辟了智能化新赛道。

在病历书写教学方面，AI可扮演智能导师角色^［14］。当实习医学生录入病例信息时，AI能精准识别逻辑漏洞与知识盲区。其能力不仅限于捕捉主诉与现病史时间线矛盾、鉴别诊断依据不足等常规错误，更能通过语义分析揭示隐含的认知偏差，并以批注的形式提供即时指导。例如，当输入“腰痛1日”，AI会依据疾病知识库自动提示补充“疼痛性质是刺痛还是钝痛、放射部位是下肢还是腹部、伴随症状是否为血尿或者排尿困难”；若遗漏关键病史，系统将以醒目方式标记缺失项，并生成结构化评估报告，从泌尿系统疾病风险覆盖度以及鉴别诊断完整性等维度进行量化评价。这种“实时监测-精准反馈-智能指导”的闭环教学模式，与本研究的三段反馈法有理念相通之处，但在效率上更具优势。此外，AI还能生成覆盖罕见病、复杂多系统疾病的虚拟病历，为实习医学生提供高价值实战演练机会。

另外，在临床思维训练方面，AI可构建逼真的虚拟诊疗环境，模拟患者病情动态演变，要求实习医学生根据实时数据调整诊疗决策^［15］。例如，实习医学生选定治疗方案后，AI会从疗效预测、并发症风险、成本效益等多维度进行评估，动态展示不同决策的潜在后果。这种训练模式，有效弥补了传统教学因案例有限、真实风险不可控带来的缺陷。然而，AI在病历书写教学应用中的挑战亦不容忽视。在实际实践中，AI生成的病历常包含冗余信息，如罗列过多正常参考值、重复描述症状，需医生额外投入时间进行提炼与修正。另外更需警惕的是教育层面风险，过度依赖AI生成的标准化模板，可能弱化实习医学生的独立思考能力，导致出现重格式模板、轻内在逻辑的倾向。

因此，在AI时代，病历书写作为临床思维核心载体的地位不容动摇。未来的教学改革应引导医生在善用AI提升效率的同时，坚守临床思维训练的核心目标，防范过度依赖技术导致的能力退化，最终实现技术进步与思维深化在医学教育中的协同发展。​

4 讨论

综上所述，在肾病科临床教学中，高质量的病历书写是培养实习医学生临床思维能力的有力抓手。尤其肾病专科的病理生理机制本就纷繁复杂，且常累及多个系统；这一特点，更凸显了通过系统性病历书写训练来培养实习医学生缜密临床思维能力的重要性。本研究证实三段反馈组在主诉、体格检查、病历摘要书写及诊断等多个项目的得分显著优于传统模式组，可为提升实习医学生的病历书写质量和临床思维能力提供切实有效的干预方案。对于本研究中两组数据呈现出的显著差异（P<0.001），考虑其原因可能与以下三个方面有关。首先，本研究聚焦肾病专科，教学内容与训练目标高度匹配，避免了多专科教学内容混杂导致的训练效果分散；其二，实习医学生对“即时纠错-逻辑追问-示范重构”这一新型教学模式的接受度与参与热情较高，主观学习投入显著增加，这种积极的学习状态进一步放大了教学方法的效果；其三，参与带教的教师均具备5年以上肾病科临床带教经验，对肾病科专科知识体系、病历书写规范的把控更为精准，能结合学生实际问题提供更具针对性的指导，从而有效保障了反馈环节的质量与有效性。当然同时也需客观看到本研究仍存在一定局限。先是观察周期较短，未对学生后续临床工作中病历书写能力的长效保持情况进行追踪；其次从实践推广层面来看，三段反馈法的广泛应用尚需克服时间投入、教学资源配置等挑战。未来应致力于探索信息化工具，如 AI 病历系统与教学场景的深度整合，推动 AI 系统从知识模拟迈向能力培养，在降低教学资源消耗的同时提升培养效能，以期最大化释放病历书写在临床教育中的核心价值。

参考文献

[1] 蒋兴国，金玉珍，刘瑛，等 ．规范化的病历书写是培养合格住院医师的基石［J］．中国毕业后医学教育，2019，3（6）：510-513．

[2] 侯学思，袁芳，孙敬青，等 ．基于针灸临床思维构建，提高规培医师病历书写能力：全国中医住院医师规范化培训教材“针灸学”教学体会［J］．中国针灸，2022，42（11）：1306-1310．

[3] 黄涛，张斌，杨金玲，等 ．临床思维与病历书写相结合的培训方式探讨［J］．中国高等医学教育，2021（7）：66-67．

[4] 郑新瑞，王宏斌，张珊红，等 ．电子病历在学生临床实习中的作用及出现的问题探讨［J］．西北医学教育，2012，20（4）：834-836．

[5] 李颖，韩凌 ．浅谈临床教学中使用电子病历的问题及解决方案［J］．继续医学教育，2018，32（11）：74-76．

[6] 王锋，吴睿，汪年松 ．对于肾脏病临床教学的思考与探讨［J］．上海交通大学学报，2016，50（8）：1331-1332．

[7] 段昱方，蔡朕，赵静，等 ．肾小球疾病临床教学思路探讨［J］．继续医学教育，2017，31（8）：67-69．

[8] 万学红，卢雪峰 ．诊断学［M］．9版．北京：人民卫生出版社，2018：566-580．

[9] 计嘉军，付建柱，张小虎 ．典型病历“阅读-复盘-解析”教学模式在外科实习中的应用［J］．继续医学教育，2025，39（4）：43-46．

[10] 陈晨，李晶，马丽 ．内科教学中以多种方式结合培养医学生临床思维能力的探索［J］．中国社区医师，2019，35（31）：177-178．

[11] WANG P P， GAO L， NING Y，et al ．Implementation of chief complaint-based clinical reasoning training in periodontal internships［J］．International Dental Journal，2025，75（2）：1302-1310．

[12] YUDKOWSKY R， OTAKI J， LOWENSTEIN T，et al ．A hypothesis-driven physical examination learning and assessment procedure for medical students：Initial validity evidence［J］．Medical Education，2009，43（8）：729-740．

[13] MASTERS K ．Artificial intelligence in medical education［J］．Medical Teacher，2019，41（9）：976-980．

[14] CIVANER M M， UNCU Y， BULUT F，et al ．Artificial intelligence in medical education：A cross-sectional needs assessment［J］．BMC Medical Education，2022，22（1）：772．

[15] KRIVE J， ISOLA M， CHANG L D，et al ．Grounded in reality：Artificial intelligence in medical education［J］．JAMIA Open，2023，6（2）：ooad037．

基金资助

国家自然科学基金项目(82400865)