学情导向下“文学与医学”模块化重构在医学生叙事医学能力分层培养中的应用

Application of Learning Analytics-Oriented Reconstruction of “Literature and Medicine” Module in the Hierarchical Cultivation of Narrative Medicine Competence for Medical Students

摘要

目的 针对医学人文教育长期存在的“重循证轻人文”问题，重构“文学与医学”课程体系，提升医学生叙事医学实践能力。 方法 向146名低年级医学生发放《医者叙事素养量表》进行学情调研，采用SPSSAU软件对问卷数据进行分析。 结果 基于数据分析结果，针对性构建“阶梯式叙事能力培育”框架，设计“基础认知层-社会文化理解层-临床整合层”三阶能力目标与六大教学模块并实施。 结论 学情导向的阶梯化课程重构有效破解医学人文教育与临床实践脱节的难题，可为叙事能力分层培养提供可推广范式。

Abstract

Objective To restructure the “Literature and Medicine” curriculum to enhance medical students’ narrative medicine competency addressing the long-standing imbalance of “prioritizing evidence-based practice over humanistic aspects” in medical humanities education. Methods A Narrative Competency Scale for Medical Practitioners was administered to 146 early-stage medical students. Questionnaire data were analyzed using SPSSAU software for analysis. Results Based on the results of data analysis, a “hierarchical narrative competence cultivation framework” was designed. This framework established three-tiered competency objectives including “foundational cognition”, socio-cultural understanding, and clinical integration and implemented six teaching modules. Conclusion The learning analytics-oriented hierarchical curriculum reconstruction effectively resolves the disconnection between medical humanities education and clinical practice, providing a paradigm for stratified narrative competence cultivation.

Graphical abstract

关键词

叙事医学 / 文学与医学 / 阶梯化课程 / 学情分析 / 医学人文教育

Key words

Narrative medicine / Literature and medicine / Hierarchical curriculum / Learning analytics / Medical humanities education

2024年9月，《医学人文关怀提升行动方案（2024 — 2027年）》的印发，为医学院校推进医学人文教育提供了明确的政策指引和实践框架。该方案强调应从知识、认同和实践三个层面系统培育医学生的人文素养，以应对当前循证医学发展面临“高技术投入与低医患和谐”的现实矛盾——即标准化、证据至上的诊疗模式与患者个性化健康需求之间的矛盾日益凸显^［1］。

叙事医学由美国哥伦比亚大学丽塔・卡伦（Rita Charon）教授于2001年提出，主张“故事也是证据”的态度，致力于弥补循证医学在共情与人文关怀方面的局限，构建“循证-叙事医学”融合体系^［2］。叙事医学教育指培养具有叙事能力、能够开展叙事医学实践的医务人员的教学过程^［3］。《中国叙事医学专家共识（2023）》（以下简称为《共识》）证实叙事医学是提升共情、改善医患关系和促进人文实践的有效工具。《共识》进一步建议，应在医学院校中系统融入叙事医学课程，以切实提升医学生医学人文素养^［4］。

当前叙事医学教育面临医务人员认知不足、课程体系滞后以及师资薄弱等现实问题^［5］。为培养医学生叙事能力与人文素养，推进课程教学改革势在必行。需将叙事医学融入医学教育体系，通过精细阅读、反思写作及实践训练提升共情与沟通能力，实现生物—心理—社会医学模式转型，促进和谐医患关系的构建。^［6-7］

在此背景下，南昌医学院（以下简称本校）面向低年级学生开设的“文学与医学”课程，以叙事医学为理论内核，通过中外文学文本的研读，引导学生在医疗叙事中理解医学的人文内涵与社会价值。然而，该课程目前面临三重现实困境：学时压缩、理论密度高、文本解读难度大，容易导致学生认知超载与动机下降，陷入“高门槛-低参与”的恶性循环。因此，如何突破现有教学瓶颈，实现叙事医学能力的有效内化，已成为课程改革亟待解决的核心问题。

本研究基于前期学情调研数据，通过模块化与阶梯化的教学设计，系统性重构课程内容与目标，旨在推动医学人文素养从认知层面向行为层面转化，为叙事医学教育实践提供可行路径。

1 前期学生学情分析：量表测试与结果

1.1 学情调研的目的与方法

“文学与医学”是本校面向入学第1~2年医学专业学生开设的春季学期选修课程。为科学评估选课学生的学习基础，本研究在课程实施前系统考查学生对文学、医学人文及叙事医学的认知水平、态度倾向、兴趣偏好与潜在需求，旨在为课程目标设定、教学内容优化及教学方法创新提供量化依据。本研究采用南方医科大学杨晓霖教授叙事医学团队编制的《医者叙事素养量表》^［8］，对2025年春季学期选修“文学与医学”课程的学生开展学情调研并利用SPSSAU对数据进行量化分析。

基于课程特色，研究对量表进行针对性修订：一是新增“文学喜好程度”及“推荐文学作品”两道题项，以精准捕捉学生文学基础与阅读倾向；二是结合低年级医学生尚未接触临床实践的特点，在叙事认知能力维度仅保留“生命健康叙事意识”，剔除“职业叙事思维”；在叙事行为能力维度仅选取“生命健康叙事行为”与“家庭连接叙事行为”，确保调研内容与学生认知水平及课程教学目标高度契合。

1.2 学情量表测试结果呈现

本次调查共发放量表146份，调查对象以2024级新生为主体（占91.1%），并涵盖部分2023级大二学生（占8.9%）。其中男生68人，女生78人，男女比例基本均衡。涉及专业包括临床医学（38人）、护理学（32人）、中西医临床学（22人）、康复治疗（19人）、药学（10人）、口腔医学（10人）、医学检验技术（9人）以及其他医学相关专业（6人）。研究对象覆盖多个医学专业，样本结构较为合理，具有良好的代表性及科学性。

基于样本的叙事医学知识认知情况频数分析显示：在叙事医学理论认知维度，51.37%的学生表示“听说过，但不了解”，38.36%的学生则完全未接触过该理论，仅有10.27%的学生参加相关学习；而在相关概念认知层面，排名前三的分别为“叙事”（69.86%）、“叙事医学”（11.64%）以及“叙事素养”（6.16%）。这一结果表明，叙事医学理论的在地化推广工作任重道远。

学生的文学偏好情况的频数分析结果显示，在文学兴趣程度评分（1表示“不感兴趣”，6分表示“非常热爱”）中，评分≥4.0的样本占比达65.75%，表明选课群体对文学的整体兴趣水平较高。进一步分析学生偏好的文学作品及推荐书目发现，通俗文学更受青睐。这一结果提示，在“文学与医学”课程的文本选择过程中，教师应避免选用专业性过强或晦涩难懂的严肃文学作品，以契合学生阅读基础与兴趣倾向，提升教学内容的适切性与接受度。

除了以上基本情况的频数分析，本研究同时利用SPSSAU对146名学生的叙事行为能力（量表中16-28）进行描述性分析（见图1）。

数据显示，学生在反思性叙事维度表现出一定基础，如“遭遇失败时反思事件细节”（x=3.267，s=0.646）、“从挫折中获取正向动力”（x=3.205，s=0.642）等条目均值处于中等偏上水平，这一结果与苏雪梅^［9］研究结果一致，表明临床医学专业的本科生学生均具备一定的自我反思与叙事医学意识建构能力。然而，在主动叙事互动维度呈现显著薄弱环节：“主动与亲友、同学、同事展开叙事性互动”（x=2.849，s=0.858，CV=30.104%）、“重要生命过渡期建立叙事连接”（x=2.884，s=0.801）及“家庭矛盾中引导叙事回顾”（x=2.863，s=0.852）等条目均值低于3.0，且标准差及变异系数偏大，表明学生在主动构建叙事关系、运用叙事策略处理人际关系方面存在普遍性能力欠缺，且个体差异显著。百分位数分析进一步揭示，25%的学生在“主动叙事性互动”（P25=2.000）、“创伤事件倾诉”（P25=2.000）等行为上表现滞后。由此可见，学生叙事行为能力呈现“反思性较强、主动性不足”的非均衡发展特征，尤其在人际叙事连接与冲突叙事干预方面存在明显能力缺口。提示“文学与医学”课程活动设计时应重点关注学生叙事沟通能力、情感联结及生命经验结构化表达能力的提升，增加叙事能力在沟通输出方面的训练，弥补现有能力短板，促进医学人文素养的全面发展。

同时，本研究还对146名学生对文学的喜好程度（1~6分量表）与生命健康叙事意识维度进行了相关分析（见表1）。

结果表示，学生对文学的喜好程度（1~6分量表）与生命健康叙事意识维度呈现显著正相关（P<0.01）。具体而言，文学兴趣度与“叙事性交流对健康的维持作用”（r=0.449**）、“生命故事统整缓解死亡恐惧”（r=0.292**）等8项生命健康叙事意识指标存在不同程度的正向关联。这一结果说明，文学喜好度较高的学生，更能深刻认知叙事在维持生命健康、缓解生命焦虑及突破生命困境等方面的重要价值。这与和珂研究结果一致，他在对广东省某三级甲等教学医院本科实习生的叙事能力影响因素分析后得出自身人文素养评价高的学生展现出更强的叙事技巧^［10］。鉴于此，面向低年级医学生开设“文学与医学”课程具有显著必要性，该课程可借助文学载体，在医学生临床经验匮乏的教育初始阶段，有效激活其生命健康叙事意识，为医学人文素养的培育夯实基础，实现医学人文教育从“知识传授”到“价值内化”的前置性培育目标。

2 基于学情结果的课程设计

依据以上学情调研发现，大部分学生存在叙事医学认知基础薄弱、叙事能力发展不均衡、文学阅读黏性高的三重特征。医学是一门具有实践性的学问，而叙事医学则是“长于在躬身实践中传递知识、培养情操、塑造价值”^［11］。基于此，本课程构建“三阶六模”的叙事能力培育框架，针对性回应学情需求。

2.1 基础认知层：叙事医学理论与医者身份建构

杭州医学院建立并实施一门基于协作反思和讨论的综合英语阅读和写作课程，证明通过叙事医学方法的协作反思和讨论，可以帮助学生表现和构建五种相互关联的医生身份，促进其专业发展^［12］。据此，本课程初阶能力培养阶段将聚焦学生的基础认知，运用叙事医学协作反思阅读，培养围绕叙事医学理论奠基与医者身份融合两大主题模块展开教学设计（见表2）。

如表2所示，针对学情调研中有89.73%的学生未系统学习叙事医学理论且概念认知碎片化的问题，模块1（2学时）以理论框架构建为核心目标，聚焦叙事医学的定义与三大核心能力（关注-再现-归属），通过介绍叙事医学的临床转化的发展脉络以及研读相关文献数据案例，帮助学生确立叙事医学的实践价值与功能定位。根据表2中65.75%的学生呈现高文学兴趣且与健康叙事意识显著正相关的学情依据，模块2（4学时）直接回应了学生高文学兴趣的学情特点，教学内容围绕双重身份作家研究展开。通过引入三位医生作家，引导学生解析医者兼具“治疗者”与“观察者”的双重身份。教学内容以鲁迅的《父亲的病》、渡边淳一《无影灯》以及契诃夫《第六病室》《出诊》为媒介，引导学生意识到医学的社会属性以及人文属性，强化文学叙事向生命健康叙事意识的转化，深化医者人文素养的自我建构。

2.2 社会文化理解层：创伤、污名与伦理的叙事解码

北京大学医学人文学院在“文学与医学”课程中强调了“从共情培养到伦理决策”的能力发展路径^［13］。第二阶梯（模块3~5）基于学生反思性叙事能力较强但主动叙事薄弱的特点（学反思性叙事x=3.205~3.267，主动叙事x<3.000），整合了公共创伤、疾病污名、科技伦理三大核心议题，通过文学分析与社会批判相结合的方式，培养学生系统性解构疾病叙事的能力（见表3）。

安玮娜指出细读应关注经典文学作品的疾病隐喻分析和临床、现实主义作品的叙事功能分析，以应对未来的公共卫生挑战^［14］。据此，为突破表4所指出的主动叙事能力的短板和深化学生现有反思能力的优势，本阶段将基于现实主义题材文本，通过分析经典文学作品中的疾病隐喻和叙事功能，可以有效提升医学生在高压环境下的沟通与共情能力。模块3（4学时）围绕《鼠疫》 《瘟疫年记事》等经典文本，不仅分析其文学价值，更着重探讨其中呈现的社会失序、阶级差异、集体记忆塑造与反抗哲学。在理论分析基础上，学生需要模拟并设计公共卫生危机中的医患沟通方案。这一实践环节旨在将抽象的叙事理论转化为具身的沟通技能。模块4（4学时）处理的是健康职业教育中的社会敏感性话题。在教学内容上选择女性身体书写三联读，即通过对《使女的故事》 《花凋》 《未死之身》的细读，学生将清晰地看到结核病、乳腺癌等疾病如何被社会性别标签异化，疾病如何与性别、权力结构交织，成为压迫或规训的工具。受叙事医学在临床护理上的解构技术启发^［15］，本模块要求学生识别并改写一篇带有偏见的医疗新闻叙事。如将“癌症村”报道从环境归因转向患者生命故事叙述，通过将叙事焦点从环境归因转向患者的生命故事，学生能实践如何用新的叙事对抗并替代旧的污名叙事。赵秀红在对科幻小说中伦理议题的研究中指出，科幻作品通过挖掘人类基因增强的意象衍变，预测了生命科学的发展趋势与潜在风险，可以审思人类身份、尊严和安全面临的挑战^［16］。模块5（4学时）以《别让我走》等赛博格文学为媒介，引导学生深入讨论后人类、器官克隆、基因编辑等技术异化带来的伦理困境。在输出阶段，学生需要小组合作，设计一个未来医院情境的叙事脚本（例如：当AI医生完全掌握临床决策权时，医患关系将如何演变？）。这种“预演”式写作，旨在训练学生将伦理原则应用于具体、虚构但合理的场景中，以培养学生的未来医学伦理思辨能力。

2.3 临床整合层：叙事能力的转化应用

深圳大学余佯洋副主任提出的叙事医学第二阶段目标应聚焦于培养学生“回应故事”的能力，特别是对疾痛故事的伦理回应与情感陪伴能力^［17］。作为课程的能力整合阶段，本阶梯聚焦死亡主题的深度探索，致力于将前期培养的叙事能力转化为临终关怀的实践智慧（见表4）。

如表4所示，大学生由于缺乏社会经验，主动活动和冲突干预能力较弱。模块6（4学时）将围绕死亡这一严肃主题，整合对比《老王之死》中底层人物的尊严维持和患者家属应对临终的行为模式，《当呼吸化为空气》中作者从医生转变为患者的心理体验和环境变迁，以及《最好的告别》中患者、家属、医生三方视角的死亡认知差异。以此构建多维度生命教育框架，帮助学生从不同维度构建对死亡的认知，帮助学生以不同出口进行死亡叙事，以突破主动叙事能力转化的短板。在伦理视野下，安宁叙事实践能够通过“共情、双重倾听、改写、见证”等方法，使患者获得尊重，同时让医者实现职业价值，达成双赢^［18］。大学生由于社会经验不足，在面对临终情境的冲突与强烈情感时，往往难以主动开启对话并进行有效干预。通过分析多元死亡叙事和撰写结构化的沟通脚本，为学生提供了可遵循的实践路径和语言工具，能有效降低其开启艰难对话的心理门槛与能力焦虑。在本阶段，教师将鼓励学生进行综合叙事技巧培养，即利用短视频模式，设计本土化死亡告知。在此过程中，教师提供一些视频脚本以作参考，鼓励学生根据中国本土文化特征进行调整，如利用儒家“慎终追远”思想重构告知脚本，或如何运用叙事技巧将“坏消息告知”转化为“生命意义的共同追寻”。学生需设计包含医疗信息层（预后数据）、情感支持层（共情回应）、文化适配层（丧葬习俗）的叙事沟通方案。在医疗场域中存在多元主体的叙事竞争。基于专业权威的医学叙事和基于伦理的家庭叙事，常常将患者本人的叙事边缘化^［19］。叙事医学教育正是要通过培养医务者的叙事素养，来识别并弥合这种分歧，引导学生理解叙事医学不仅是现代医学的补充，更是重新审视医学本质的新范式，培养学生整合医疗事实与生命故事的能力。

3 “三阶六模”课程设计的实施挑战与实际意义

目前中国叙事医学教育尚无相对规范的叙事医学课程体系，叙事医学课程或培训时间通常较短，师资力量较薄弱等问题^［20］。“三阶六模”的课程设计以学情数据为基础，以叙事能力分层培育为核心，通过阶梯化重构实现了“文学与医学”从“文本赏析”向“临床叙事能力转化”的范式转型。在本学期课程结束后，对146名学生进行课程内容满意度调查（1分表示“不满意”，6分表示“非常满意”），其中评分≥4.0的样本占比达76.4%，表明该设计获得广泛认可。这一创新不仅具有显著的教学实效，更对当前医学人文教育中存在的系统性问题提出了针对性的解决方案。

3.1 破解医学人文教育“模糊性”困局，建立清晰教学路径

传统医学人文课程长期依赖教师主观经验，缺乏量化教学目标与清晰能力进阶路径，导致教学评价主观性强、效果难以衡量。本方案将学情调研中发现的三大特征（叙事医学认知薄弱、叙事能力不均衡、文学阅读黏性高）直接转化为教学目标阈值，通过模块化重构实现了“文学与医学”从文本解读到叙事医学能力的转型，为低年级医学生建构“认知奠基-意识唤醒-能力转化”的渐进式学习路径，突破了传统医学人文课程的经验化设计局限。如针对“反思性强、主动性弱”的能力失衡，对教学内容和能力目标进行差异化调整。该方案创新性地将学情量化指标（如认知缺口百分比、能力均值差）直接映射为模块教学目标，形成“问题-数据-方案”的闭环设计逻辑。

3.2 激活文学文本的临床价值，推动叙事能力转化

“文学与医学”课程需教师同时具备医学实践与文学分析能力，但现实中两类素养往往分离：文学教师缺乏临床经验，医学教师则常欠缺叙事专业训练^［21-22］，这导致课程讨论难以深入临床语境。本模式在教学内容上采用“文学文本分析-现实医疗问题-叙事能力产出”的三段链式的教学模式。将文学作品从“赏析对象”重构为“叙事能力训练载体”。在教学实施与评价中，借鉴广西医科大学在“医患沟通学”中所采用的“临床-人文教师配对小组”模式进行^［23］，突破文科教师专业壁垒，增加教学内容的临床真实性。例如，在讲授《鼠疫》时引导学生设计“瘟疫中的医患沟通方案”；在高阶模块引入真实医疗叙事，如带偏见新闻改写（模块4）和临床医生叙事（模块6），以此实现从哲学与社会讨论向临床叙事实践的转型，从而提升学生在真实医疗语境中的叙事应用能力，弥补低年级学生临床经验缺失的短板。

3.3 重塑系统化能力发展路径，弥补课程系统性衔接机制的缺失

叙事医学教育应贯穿医学教育全过程，但现实是各阶段缺乏衔接^［24］。多数院校将“文学与医学”一类叙事医学课程设为选修课或短期工作坊，缺乏与基础医学、临床医学课程的纵向整合^［25］。这样缺乏系统性与衔接性的课程模式容易导致学生只能“感性共鸣”却无法“临床转化”。医学人文教育应从“补充性课程”转向“融合性范式”，真正实现医学技术与人文精神的深度融合^［26］。为此，本课程通过“基础层（认知输入）—社会层（批判解构）—临床层（实践输出）”三阶递进的教学设计，构建模块化、阶梯化的能力发展模型，弥合认知、情感与实践之间的断层。通过文学、临床双入口激发学习动机，实现兴趣到意识再到行为的转化。借助“文学-临床”双入口激发学习动机，推动学生实现从兴趣到意识、再到行为的深层转化。这一设计为推进医学人文教育与专业教育在结构、内容和能力层面的系统融合提供了实践框架。

4 结语

“三阶六模”课程设计的探索与实践，是叙事医学本土化教育的一次创新尝试。它通过系统化的能力阶梯模型，将抽象的医学人文理念转化为可培养、可评估的核心叙事能力，为破解中国叙事医学教育面临的课程零散、师资不足、与临床实践脱节等共性难题提供了可行的解决方案。课程结束后学生的高满意度评价，初步证明了其在激发学习动机、促进叙事能力转化方面的有效性。

未来，叙事医学教育的深化发展仍需在“体系化”与“本土化”两个维度持续探索。一方面，应推动叙事医学从分散的选修课程转变为贯穿医学教育全过程的整合性范式，实现与临床课程、专业教育的有机衔接。另一方面，需进一步挖掘中国传统文化中的生死哲学、家庭伦理等叙事资源，并将其创造性地转化为契合中国社会文化语境的教学内容与实践工具。正如《中国叙事医学专家共识（2023）》所倡导的，叙事医学的本土化发展最终目标是“让医学回归到‘人’的医学”。这要求医学教育者不仅关注叙事技能的传授，更应着力培育医学生对于疾痛故事的伦理回应能力与情感陪伴能力，从而真正构建起充满温情与尊重的医疗叙事生态。

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基金资助

南昌医学院校级教学改革研究课题(NYJG-20240014)