传统四诊结合现代理化检查在风湿科实习中的应用效果研究

Study on the application effect of traditional four diagnostic methods combined with modern physical and chemical examinations in rheumatology internships

摘要

目的 探讨传统四诊与现代理化检查相结合的辨证方法对提高风湿科轮转实习生中医辨证论治思维能力的影响。 方法 将南方医科大学中西医结合医院2018、2019级中医学、中西医结合临床医学专业实习生采用随机数字表法分为2组，观察组（n=23）采用传统四诊与现代理化检查相结合的辨证方法，对照组（n=19）采用传统四诊辨证方法。比较2组实习生的出科理论考核成绩、辨证论治思维能力考核成绩及教学效果评价。 结果 观察组实习生在理论考核和辨证论治思维能力考核中均优于对照组（P<0.05），观察组实习生教学效果评价平均分高于对照组（P<0.05）。 结论 传统四诊与现代理化检查相结合的辨证方法能够将抽象的中医证型具体化，并实现疗效的可视化，可有效提升风湿科轮转实习生的中医辨证论治思维能力。

Abstract

Objective To explore the impact of combining the traditional four diagnostic methods and modern physical and chemical examination on improving the thinking ability of TCM syndrome differentiation in rheumatology rotation interns. Methods The interns of the 2018 and 2019 grades majoring in Traditional Chinese Medicine and Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Clinical Medicine at the Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Southern Medical University were randomly divided into two groups by the random number table method. The experimental group （n=23） adopted the diagnostic method combining traditional four diagnostic methods with modern physical and chemical examinations， while the control group （n=19） adopted the traditional four diagnostic methods. The theoretical examination scores at the end of the internship， the scores of the diagnostic and therapeutic thinking ability assessment， and the teaching effect evaluation forms were compared between two groups. Results The experimental group performed better than the control group in both theoretical assessment and the assessment of syndrome differentiation and treatment thinking ability in treatment （P<0.05）， and the average score of teaching effect evaluation in the experimental group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion The diagnostic method that combines traditional four diagnostic methods with modern physical and chemical examinations can make abstract TCM patterns more concrete， realize the visualization of therapeutic effects， and improve the TCM syndrome differentiation and treatment thinking ability of interns rotating in the rheumatology department.

关键词

辨证方法 / 传统四诊 / 现代理化检查 / 中医风湿病 / 实习带教

Key words

syndrome differentiation method / traditional four diagnostic methods / modern physical and chemical examinations / rheumatology in traditional Chinese medicine / internship teaching

西医学和中医学对疾病的认识并非出于同一角度，西医学诊断的结果是获取病名，中医学诊断的结果是获取病名和证型，而更重要的是证型。中西医理论虽然迥异，但都是以人体的生理、病理为研究对象，在某一层次必然有其统一的内在联系^［1］。中医在风湿科疾病的诊疗中有着独特的理论和方法^［2］，但中医证型的判断往往存在一定的主观性。在传统教学中，中医证型的判断主要依靠医生的望、闻、问、切四诊，然而，不同的医生可能因为经验、知识水平等因素，对同一患者的证型判断存在差异^［3］。另外，中医证型的判断多基于症状、体征等定性的描述，缺乏西医学那样的量化指标。实习学生面对自身免疫病的复杂病情时，往往无所适从，难以将所学的中医知识与临床实际有效结合，因此，引入传统四诊与现代理化检查结果相结合的辨证方法显得尤为必要^［4］。在风湿科临床实习教学中，将现代理化检查技术与中医证型判断相结合。例如，类风湿关节炎的中医证型有很多种，包括风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀互结及肝肾亏虚等，选择有代表性的寒痹、热痹2型，分析2型的关节超声影像表现，根据热痹较寒痹型类风湿关节炎关节滑膜炎、血流信号丰富的影像改变，引导学生从中医角度分析其不同影像表现的原因所在^［5-6］。通过直观的现代科学检测手段实时分析病变的微观变化，从中归结出其与不同中医证型间的联系、证型的演变规律，使得抽象的中医知识体系变得更为具体化，打破课堂上的单纯理论授课模式，激发学生兴趣，加深学生印象，进一步提升临床教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年9月—2023年3月在南方医科大学中西医结合医院风湿科进行为期1个月实习的42名中医学、中西医结合临床专业的学生作为研究对象。实习内容包括：风湿科常见疾病（如类风湿关节炎、痛风等）的中西医诊断与治疗、中医辨证论治思维训练、现代理化检查技术的应用等。实习目标为提升学生的中医辨证论治思维能力及中西医结合诊疗思维。采用随机数字表法，将42名实习生分为2组：观察组（n=23）采用传统四诊与现代理化检查相结合的辨证方法，对照组（n=19）采用传统四诊辨证方法。2组学生在性别、年龄、前期理论成绩等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

1.2.1 传统教学方法

对照组采用传统经典的临床带教方法，即在带教老师指导下对患者进行中医辨证论治、临床疗效评估及随访管理。

1.2.2 传统四诊与现代理化检查相结合

观察组采用传统四诊与现代理化检查相结合的辨证方法。第一阶段：参照在院临床案例，组织教师与学生集体备课。案例的选择需涵盖教学大纲的知识点，典型且有代表性，不能过于复杂。以类风湿关节炎为例，选择有代表性的寒湿痹阻及湿热痹阻2型，总结2种证型的中医辨证要点、关节超声表现、实验室炎症指标差异。另外，针对痛风，一旦痛风石形成，关节超声下表现为双线征、暴风雪征、针刀镜下结晶大量沉积，进一步解释痛风石形成阶段中医痰瘀痹阻证的证候特点。第二阶段：带教老师组织学生观摩风湿科现代影像技术。学生分组，每组2~3名，轮流交替前往风湿专科超声诊查室、微循环室、针刀镜手术室观摩操作流程、影像学特点。根据疾病不同程度进行半定量评分^［7-8］。第三阶段：开展新入院典型案例的分组讨论。带教老师介绍案例，包括病史、症状体征、中医四诊等，视情况添加视频、体格检查图片及影像图片等。学生可以现场征得患者同意后进行中医望、闻、问、切四诊。学生分为2~3小组，设组长1名，以小组为单位对提出的案例与问题进行讨论，提出中西医诊断与鉴别诊断、辨证分型、中西医治疗方案等，各组派代表汇报，其余各组聆听并提出意见进行组间交流。第四阶段：教师对分组讨论汇报过程进行点评及总结。分组讨论汇报后，教师进行总结，一方面，对本案例进行概括，结合影像学图像表现重点强调中医辨证要点，加深学生印象；另一方面，对讨论后的共性问题进一步延伸，启发学生思考。第五阶段：学生学习后的临床验证。课堂教学结束后，学生对疾病已有了自己的认知，但也存在疑问。学生通过与患者接触，面对面采集病史。在实践中验证所学理论，消除疑惑，同时发现新的问题，通过复习理论、查阅文献等方式解决问题。第六阶段：教学效果评价与意见反馈。教学过程结束后，需要进行教学效果评价与意见反馈，包括出科常规理论考核、中医辨证论治思维能力考核，还需要完成教学评价表及自我评估问卷调查。

1.3 教学效果评价

1.3.1 学生实习成绩

出科时，2组学生分别参加科室的出科理论考核、中医辨证论治思维能力考核，理论考核满分设置为100分。中医辨证论治思维能力考核采用标准化病例分析形式^［9］，考核内容包括：病史采集、四诊合参、辨证分型、中西医治疗方案制定等。评分标准包括辨证准确性（40分）、治疗方案合理性（30分）、临床思维逻辑性（20分）、沟通表达能力（10分），满分100分。考核由2名高年资中医师独立评分，取平均分作为最终成绩。

1.3.2 教学效果评价表

出科时向实习生发放教育效果评价表（总分10分）及自我评估问卷。收集学生对教学方式的反馈意见。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组学生的考核成绩比较

观察组理论考核成绩平均分为（81.34±5.12）分，对照组平均分为（77.36±5.20）分，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组中医辨证论治思维能力考核成绩平均分为（83.21±3.90）分，对照组平均分为（74.26±4.47）分，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 教学效果评价结果

观察组学生的平均分为（85.21±3.57）分，对照组平均分为（76.57±4.28）分，组间差异有统计学意义（P<0.01）。

2.3 自我评估问卷结果

共发放调查问卷42份，回收42份，有效率100.00%。在调查问卷的各项指标中，观察组学生积极评价的占比大多高于对照组。且观察组学员在培养中西医临床诊疗思路、是否支持本组的教学模式继续推行这2个自评指标中给出积极评价的比例超过90.00%。具体见表1。

3 讨论

传统四诊与现代理化检查相结合的辨证方法在风湿科临床实习中的探索与实践取得了一定的成果。其有效克服了传统中医证型判断在教学中的局限性，提高了实习学生的理论知识水平和临床实践能力。然而，这种相结合的辨证方法仍处于不断发展和完善的阶段，未来还需要进一步结合更多的西医学技术和中医研究成果，不断优化证型客观化标准，为中医学在风湿科的传承和发展培养更多优秀的人才^［10］。

3.1 传统四诊与现代理化检查相结合的辨证方法对中医风湿科实习带教的价值

本研究显示，观察组学生的理论考核和中医辨证论治能力考核中的成绩均优于对照组，表明传统四诊与现代理化检查相结合的辨证方法能够有效提升学生的中医辨证论治思维能力。通过结合现代影像学技术（如关节超声）和实验室指标（如红细胞沉降率、C反应蛋白），学生能够更直观地理解中医证型与疾病病理变化的关系，减少主观判断的误差。例如，在类风湿关节炎的教学中，通过分析寒痹与热痹的关节超声表现差异，学生能够更准确地把握湿热痹阻证与寒湿痹阻证的辨证要点^［11-12］。

3.2 传统四诊与现代理化检查相结合的辨证方法的可行性分析

本研究中，观察组学生对教学模式的满意度明显高于对照组，且91.30%的学生支持该辨证方法继续推行。这表明传统四诊与现代理化检查相结合的辨证方法在中医风湿科实习带教中具有较高的可行性。通过引入现代理化检查技术，能够弥补传统四诊主观性较强的不足，使中医证型判断更加客观化、标准化，有助于学生更好地将理论知识与临床实践相结合。

3.3 本研究的局限性及未来研究方向

本研究存在一定局限性，本研究样本量较小，且仅针对风湿科实习学生，未来可扩大样本量并拓展至其他科室，进一步验证该方法的普适性。此外，中医证型客观化标准的制定仍需更多高质量的研究支持，建议结合大数据和人工智能技术，探索中医证型与理化指标之间的量化关系，为中医辨证论治提供更多科学依据。

参考文献

[1] 关彤.从风湿病临床教学谈中西医结合诊断思路的培养［J］.中国中医药现代远程教育，2009，7（6）：51-52.

[2] 张银萍，赫欣.案例教学法在中医辨证教学中的运用［J］.中国中医药现代远程教育，2013，11（24）：78-79.

[3] 谷慧敏，孟庆良，郑福增.PBL+TBL教学法与传统带教法在中医风湿病科临床教学中的对照研究［J］.世界最新医学信息文摘，2021，21（6）：353-354.

[4] 张伟.中医客观化研究需要把握的几个问题［J］.山东中医药大学学报，2006，30（6）：428-430.

[5] 张继云，刘海英，穆清爽.关于如何提高医学本科生风湿病学教学方法的探讨［J］.继续医学教育，2016，30（2）：57-58.

[6] 毕亚男，肖长虹，潘超，等.类风湿关节炎辨证分型与关节高频超声表现的相关性研究［J］.中国中西医结合杂志，2015，35（1）：19-24.

[7] SZKUDLAREK M， KLARLUND M， NARVESTAD E，et al ． Ultrasonography of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis：a comparison with magnetic resonance imaging，conventional radiography and clinical examination［J］.Arthr Res Ther，2006，8（2）：R52．

[8] WAKEFIELD R J， BALINT P V， SZKUDLAREK M，et al ．Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology［J］.J Rheumatol，2005，32（12）：2485-2487．

[9] 王文娟，杨铮，邹志东.以递进式训练“中医辨证思维能力”为目标的中医学基础教学改革思路［J］.继续医学教育，2016，30（1）：22-23.

[10] 唐今扬，周彩云.从《中医内科学》九版教材谈热痹的教学术［J］.中医教育，2016，35（1）：66-68.

[11] 韩雨欣，屈祥科，陶庆文，等.中医风湿病临床特色模块PBL教学案例编写探讨：以《尪痹（类风湿关节炎）》教案为例［J］.中医教育，2023，42（4）：109-112.

[12] 万磊，刘健，黄传兵，等，基于卓越医师培养的PBL、CBL、Seminar多轨模式在中医风湿病教学应用探讨 ［J］.中国中医药现代远程教育 2021，19（24）：1-2.

基金资助

2023年广东省教育厅关于广东省临床教学基地教学改革研究项目

南方医科大学2024年度教学质量与教学改革工程项目