中医经典理论联合CBL在小学期见习中的临床教学探索

Exploration of clinical teaching in short-term clinical observation using integrated traditional Chinese medicine classical theory and CBL

摘要

小学期见习是医学生接触临床的起点，旨在初步培养中医认知与临床诊治能力。针对见习中存在经典理论碎片化、临床实践薄弱、学生主动性不足等问题，提出并探索应用中医经典理论联合以基于案例教学法（case-based learning，CBL）教学模式。联合教学模式以“三阶梯”渐进式教学为框架，在临床见习各环节深度融合中医经典条文解析与真实病例研讨。具体实施路径：①基础奠基，强化经典诵读、理论精讲与基础技能（问诊、读图）要点学习；②互动深化，通过案例导入、情景模拟进行经典与临床的互动研讨；③实践升华，学生在教师指导下进行真实接诊、辨证、处方及读图实践。联合教学模式旨在强化学生对中医经典理论的记忆、理解与临床运用能力，培养中医思维模式，提升实战技能与学习主动性。初步实践表明，联合教学模式能够提升见习效果，为医学生后续临床工作奠定基础。

Abstract

Short-term clinical observation during the short semester is the starting point for medical students to engage with clinical practice， aiming to cultivate preliminary cognition of traditional Chinese medicine （TCM） and basic clinical diagnostic and therapeutic abilities. In response to problems observed in current clinical observation， such as fragmented understanding of classical theories， insufficient clinical practice， and limited student initiative， this study proposes and explores a teaching approach integrating traditional Chinese medicine classical theory with case-based learning （CBL）. Based on a progressive “three-stage ladder” teaching framework， this method deeply integrates interpretation of TCM classical texts with discussion of real clinical cases throughout the stages of clinical observation. The implementation includes three stages： ① foundation building—strengthening classical text recitation， focused explanation of theoretical knowledge， and learning of basic clinical skills such as inquiry and image interpretation； ② interactive deepening—introducing cases and scenario simulations to facilitate interactive discussions linking classical theory with clinical practice； and ③ practice enhancement—students conduct real patient consultation， syndrome differentiation， prescription formulation， and image interpretation under teacher guidance. This teaching method aims to strengthen students’ memorization， understanding and application of classical knowledge， cultivate the thinking pattern of traditional Chinese medicine， and enhance practical clinical skills as well as learning initiative. Preliminary practice indicates that this approach effectively bridges the gap between theory and clinical practice， improves the effectiveness of clinical observation， and lays a foundation for subsequent clinical work.

关键词

中医经典 / 基于案例教学法 / 小学期见习 / 教学模式 / 三阶梯教学

Key words

traditional Chinese medicine classics / case-based learning / short-term clinical observation / teaching model / three-stage ladder teaching

“早临床、多临床”是现代医学教育培养应用型人才的重要理念。在此背景下，上海中医药大学自20世纪90年代开始推行本科生小学期见习制。作为本科教学的重要一环，主要在暑期到来前，安排本科生至教学医院进行为期1个月的临床见习。小学期见习是医学生尤其是中医学专业学生早期接触临床的关键环节，其核心目标在于初步建立中医认知框架，培养基本临床诊治能力，并孕育良好的医德医风，为后续临床学习与实践奠定基石。然而，当前小学期见习在实施过程中普遍面临理论与临床脱节、经典应用弱化、学生实践参与度低与主动性不足等挑战。既往研究主要聚焦于单一教学法的应用或住院医师规范化培训阶段的教学改革，而针对本科低年级学生在小学期见习阶段如何系统性地将中医经典理论深度融入临床实践教学，并有效激发学生主动性的探索相对较少。虽有研究提及经典与临床结合的重要性或尝试基于案例教学法（case-based learning，CBL），但在见习阶段构建一个将经典条文解析与真实病例研讨深度融合，并通过阶梯式路径引导学生从认知到实践的完整教学模式，尚缺乏系统研究和实践验证。

本研究旨在探索并验证中医经典理论联合CBL教学模式在小学期见习中的可行性与有效性。具体而言，旨在通过设计并实施“三阶梯”渐进式教学路径，解决经典学习碎片化、临床应用薄弱、学生被动学习等问题，以期实现：①深化学生对中医经典理论的理解、记忆及其临床指导价值的认识；②培养学生运用中医经典思维分析、解决临床实际问题的能力；③显著提升学生在见习中的实践参与度、基本技能操作水平和学习主动性。

1 应用中医经典理论联合CBL教学模式的必要性与依据

本团队在长期带教实践中发现，当前小学期见习存在以下亟待解决的问题，这些问题构成了提出中医经典理论联合CBL教学模式的直接动因，并凸显了其必要性。

1.1 中医经典理论学习与应用困境

国医大师周仲瑛^［1］认为：“学习经典是中医仁术的必经之路，而对经典领悟能力的提高，又需要在临床实践中不断探索和思考。”中医经典作为中医临床及中医临床思维培养的基石，在临床实践过程中不断地应用、验证、思考，有利于快速提高对疾病诊治的正确性和敏感性^［2］。然而，经典在临床见习中正面临边缘化的风险。

1.1.1 学习碎片化与表层化

目前，中医学专业学生对于中医经典的学习过于碎片化及表层化，多停留在课堂背诵，而在见习时又缺乏系统引导与应用实践，导致学生难以建立条文与真实病例的有效关联^［3］。

1.1.2 教学脱节与西化倾向

小学期带教过程中，中医经典的教学较为匮乏^［4］，且常常忽视经典理论的临床诠释。临床带教也呈现西化倾向，偏重西医知识或方剂的套用，忽略中医理法方药的整体性，不利于中医临床思维构建^［5-6］。

1.1.3 师资经典素养有待提升

临床带教过程中，部分青年带教医师自身对经典条文的理解深度与临床应用能力不足^［7-8］，导致无法将经典理论鲜活生动地应用于实际教学，难以有效引导学生体会经典的临床价值，使中医经典在临床教学中变得索然无味^［9］。

1.1.4 考核机制缺失

目前，见习考核多以日常表现、病历书写、基础理论为主，较少评估学生对中医经典理论的理解与运用能力，导致学生学习动力不足，在学习过程中忽略对经典的学习。

1.2 临床实践与学习主动性不足

见习虽时间较短，但作为医学生临床启蒙的第一步，其地位举足轻重^［10］，不仅是完成基本的教学任务，学生的日常所见、所学、所感均对今后的临床工作影响深远。但从目前带教情况分析，存在的问题不容忽视。

1.2.1 理论与实践割裂

学生对于已学知识停留于书本层面，且缺乏理论与临床的结合，各板块知识相对独立，在短暂的见习中难以将分散的知识融会贯通并应用于临床。

1.2.2 实战机会匮乏

见习时间较短，常规带教仅能将知识及理论“填鸭式”教授，见习过程中以“看”和“听”为主，学生缺乏亲身参与问诊、辨证、处方的实践机会，导致学生在初步接触临床时，无法较为生动且深入地了解临床、适应临床，对临床的认识流于表面^［11-13］。

1.2.3 学习主动性差异显著

作为临床带教，在临床工作繁杂的前提下，无法像课堂授课那样系统地进行教学，且能由专人全程指导。因此，在临床学习中，学生的自主跟学能力极其重要。而在这种缺乏系统性引导和明确任务的带教环境下，部分学生易满足于“打卡式”见习，收获有限^［14］。

1.2.4 教学系统性欠缺

见习作为实践性教学，目前没有统一的教材，学生学习以下发的教师手册内容为基础，由带教老师根据临床情况自行发挥，教学内容依赖带教老师的个体经验，缺乏连贯性和深度。

针对以上问题，本团队提出中医经典理论联合CBL的教学模式，其核心内涵在于将中医经典如《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等的学习、理解与记忆，深度融入以CBL为核心的教学活动中。通过CBL创设的临床情境，引导学生主动运用经典理论分析病因病机、确立治则治法、指导处方用药，从而实现经典理论与临床实践的即时结合，强化中医临床思维的培养。

其理论依据与合理性主要在于以下3个方面：①建构主义学习理论。CBL强调学生在解决真实问题中主动建构知识，结合经典理论，为分析案例提供深层次的理论框架和思维工具。②中医教育规律。“读经典、做临床”是中医成才的必由之路。见习阶段即开始两者的紧密结合，符合中医人才成长规律。③解决现存问题的针对性。直接针对“经典碎片化、实践缺乏、主动性差”等痛点，通过案例驱动激发兴趣，通过经典运用深化理解，通过阶梯实践提供机会。

中医经典理论联合CBL教学模式的提出与小学期见习目标高度契合，紧扣见习“初步培养中医认知与临床诊治能力”的核心目标。通过中医经典理论联合CBL教学模式，可使学生深化对中医理论，尤其是经典的理解和记忆。培养运用中医思维（经典理论指导）进行疾病分析、诊断和治疗的能力，提高实践参与度，提升如问诊、读图等基本临床技能，并激发学生学习主动性和探究精神。

2 教学方法的设计与实施：“三阶梯”渐进式引导教学模式

为实现中医经典理论联合CBL教学模式在小学期见习中的有效应用，本团队设计了“三阶梯”渐进式临床引导教学模式，从基础到应用再到实战，逐步深化融合。根据教学要求，学习内容涵盖经典学习、内科疾病问诊要点、心电图及影像学诊断要点。

2.1 第一阶梯：基础奠基

第一阶梯教学以基础学习为主，目标在于巩固经典知识，掌握核心技能要点。教学以教师讲授、示范为主，辅以简单案例展示和典型图像识别，主要完成经典及CBL元素融合。

经典学习主要在于每日诵读与精讲：发放针对见习编写的《中医经典临床手册》，内容包含重点条文、释义及简单案例提示等，于晨交班后集体诵读精选经典条文，并邀请高年资教师或经典功底深厚的医师，结合典型临床案例（CBL雏形）深入讲解条文内涵、历史背景及核心病机治法，强调其临床指导意义。

内科疾病问诊要点的学习在于查房后，由高年资主治医师或教学秘书结合具体病例（引入CBL），系统讲解目标系统常见疾病的中医问诊要点与辨证关键。

心电图及影像学诊断要点的教学较为简单，主要由高年资医师讲授常见心电图、影像学（如X线、CT等）的核心识别要点，并展示典型异常图像（作为图像案例CBL），帮助学生建立初步印象。

2.2 第二阶梯：互动深化

在完成基础学习的前提下，第二阶梯进一步深化互动，目标在于在模拟和引导下，学习运用经典分析案例，实践核心技能。主要完成经典与CBL的深度融合。

经典学习与临床应用：在第二阶梯教学中，完成2个板块内容：①案例导入式经典查房。由资深主任主持教学查房，精选真实病例（CBL核心），引导学生围绕病例特点，主动关联可能适用的经典条文、方剂，重点讨论经典理论如何指导对该病例的理法方药分析，体验经典思维全过程。②内科疾病问诊实践。采用情景模拟教学（CBL模拟），由带教老师扮演标准化病人，模拟特定内科疾病（如咳嗽、胸痹）的场景，引导学生进行系统问诊练习，教师即时反馈。完成情景模拟教学后，可进入引导式真实问诊阶段，由带教老师陪同，学生参与真实患者问诊，教师从旁指导要点和技巧。

心电图及影像学读图技能：该阶段重点在于案例读图分析（CBL应用），通过临床真实心电图及影像学图像案例，让学生分组或独立进行读图分析，给出初步诊断意见。带教老师进行点评、纠错、打分，并结合患者临床情况（案例背景）讲解诊断要点和陷阱。

2.3 第三阶梯：临床实操

第三阶梯进入临床实操阶段，目标在于在带教老师监督下独立运用经典分析解决临床问题，完成基本诊疗流程。主要为经典联合CBL实战。

经典学习与内科疾病诊治实战：实战内容从接诊到随访主要分为4个部分。①学生主导接诊。在门诊或病房，在带教老师的监督下由学生独立完成对选定患者的系统问诊和必要体格检查。②经典指导辨证处方。学生基于收集的四诊信息，运用所学经典理论分析病因病机，提出中医诊断、治则治法，并尝试拟定处方，或选择经典方剂进行加减。③教师审核与反馈。带教老师审核学生的辨证思路和处方，确认安全有效后应用于患者，或在教师处方中体现学生思路，并在患者离开后重点讨论经典理论在本次诊疗中的具体应用。④跟踪随访。对经手病例进行跟踪随访，了解疗效，验证或反思经典运用的得失。

心电图及影像学读图实战：学生直接面对患者的临床心电图、影像学检查，独立进行判读，并由带教老师审核报告，指出错误，讲解难点，将图像与患者临床表现（CBL全貌）紧密结合进行分析。

在“三阶梯”教学中，CBL要素贯彻始终，从典型示例到真实患者，以案例为载体，驱动学习目标的达成。而经典理论的记忆与理解始终围绕服务案例分析展开。

3 “三阶梯”渐进式引导教学模式应用效果

3.1 初步实践效果

本团队已在10名见习学生中试点应用中医经典理论联合CBL的“三阶梯”教学模式。通过结业考核（理论+实践技能）、学生问卷调查及带教老师反馈进行初步评估，结果显示：①经典理解与运用能力提升。学生对中医经典条文的理解深度和记忆牢固度显著提高，在病例讨论中能更主动、准确地引用相关条文分析病机。②中医临床思维强化。学生在模拟和真实问诊、辨证、处方环节中，展现出更系统、更具条理性的中医思维模式，尝试运用经典理论指导临床决策的意识明显增强。③实践技能与参与度提高。学生在问诊、读图（心电图/影像）等基础技能操作上更显熟练和自信。通过模拟、引导、独立思考的阶梯式实践设计，显著增加了学生的动手机会，增强了学生的深度参与感。④学习主动性与兴趣增强。学生普遍反馈学习目标更明确，CBL极大地激发了学习兴趣和探究欲望，对中医临床的认同感和学习主动性显著提升。⑤教学资源实用化。编制的《中医经典临床手册》《常见疾病问诊要点》、常见心电图及影像学诊断要点图集等材料，成为学生后续学习的重要工具。

3.2 价值

初步实践表明，中医经典理论联合CBL的三阶梯教学模式在小学期见习中具有良好可行性、显著有效性与重要教学意义。该模式以建构主义学习理论与中医“读经典、做临床”教育规律为依据，依托现有见习框架实施，无需大幅调整带教安排，配套教学资源完善，教师经培训即可开展，阶梯式路径符合学生认知规律，可操作性强、便于推广。且该模式将经典条文深度融入CBL案例分析与临床实践，有效弥合理论与临床的割裂，以案例驱动学习提升学生主动性，通过阶梯化训练系统构建中医临床思维，显著提高临床技能与见习质量。此外，本模式为本科早期经典教育与临床实践融合提供可复制路径，有助于夯实中医临床基本功，对提升中医人才培养质量、传承经典临床思维具有重要价值。

3.3 实施要点

通过该教学方法的实践应用，总结实施要点：①师资培训。确保带教老师具备扎实的经典功底和娴熟的CBL教学技巧是关键。因此，在带教前，需加强针对青年医师的经典临床运用能力和教学法的培训。②案例库建设。精心筛选和设计覆盖常见病、多发病且能充分体现经典理论指导价值的典型案例是教学成功的基础。因此，需建立动态更新的教学案例库以保证教学工作的顺利开展。③评价体系完善。需建立多元化的评价体系，将经典理论的理解运用能力、中医临床思维过程、实践技能操作水平纳入考核重点，以评促学。④资源持续优化。《中医经典临床手册》等配套材料需结合教学反馈持续修订完善。

4 小结与展望

小学期见习作为中医本科生临床启蒙的关键阶段，其教学质量直接影响未来中医人才的思维模式和实践能力。针对见习中普遍存在的中医经典理论应用不足、临床实践薄弱、学生主动性欠缺等问题，探索并应用“中医经典理论联合CBL”的教学方法，并设计“三阶梯”（基础奠基、互动深化、临床实操）渐进式教学模式，是提升见习效果的有效途径。实践表明，该方法通过将经典条文深度融入真实案例的分析与实践全过程，有力促进了理论与实践的结合，强化了中医经典在临床决策中的指导作用，切实培养了学生的中医临床思维能力和基本技能操作水平，有效激发了学生的学习主动性及探究精神。本研究的初步成果为优化小学期见习教学、培养具备扎实中医功底和良好临床潜质的本科人才提供了可行方案。针对该教学模式在实践应用中的反馈与思考，对今后的研究提出进一步的设想：①扩大样本量与长期追踪。当前试点样本量较小，后续需扩大应用范围，可在不同院校、不同年级中进行推广验证，进一步检验该模式的普适性与稳定性。同时，应开展更长期的追踪研究，如追踪学生进入临床实习阶段乃至工作岗位后的能力发展，评估该方法对其临床思维能力、诊疗水平及职业发展等的远期效果。②教学模式拓展。可探索将该教学模式与现代教育技术相结合，如利用在线案例平台、线上教学、多学科协作等，在提升教学效率与趣味性的同时，进一步优化中医临床教育体系。今后，本团队将在实践中不断完善细节、扩大实践范围，同时开展更科学、长期的成效评估，探索该模式在中医人才培养中的长期价值，并推动该模式的成熟与推广。

参考文献

[1] 周仲瑛.读经典，谈感悟［J］.南京中医药大学学报，2007，23（5）：273-277.

[2] 胡莹，杨传华，曹斌，等.关于中医住院医师规范化培训中临床思维培养的思考［J］.中国医学教育技术，2017，31（1）：88-90.

[3] 薛姗，张小帆，曹悦然，等.中医经典学习效果及其影响因素分析：以广州中医药大学为例［J］.中医教育，2021，40（1）：46-49，66.

[4] 黄涛亮，李芳.案例与中医经典相结合的微课教育在中医规培中的意义［J］.中国中医药现代远程教育，2021，19（19）：1-3.

[5] 解进，安晓娜，张厂，等.住培中医经典教学进展及CBL教学法联合“互联网+”应用探析［J］.中国继续医学教育，2023，15（3）：51-55.

[6] 徐丹，陆兵，李怡萱，等.县级中医医院青年医师教学能力的培养［J］.中医药管理杂志，2022，30（24）：75-77.

[7] 刘琰，邢曼霞，苏晴，等.强化中医经典教学对培养中医临床人才的意义［J］.中国中医药现代远程教育，2022，20（21）：1-2.

[8] 唐赛雪，王业震，徐胤聪，等.强化中医经典贯穿中医内科学教学［J］.中国中医药现代远程教育，2024，22（19）：1-4.

[9] 崔轶凡，李玮，窦志芳.基于经典课程临床化的中医经典考试改革研究［J］.中国中医药现代远程教育，2024，22（15）：191-194.

[10] 李斌，张怡，王飞，等.对任务驱动型中医内科临床见习教学的思考［J］.成都中医药大学学报（教育科学版），2018，20（1）：4-5.

[11] 沈红权，张志丹，韩吉，等.关于“四位一体”中医内科学小学期见习带教模式的思考与探索［J］.中国高等医学教育，2016（2）：28-29.

[12] 阳松乘，徐琼芳.PBL教学模式在中医临床实习带教中的应用效果分析［J］.中国卫生产业，2024，21（18）：158-160.

[13] 孙相如，熊辉，何清湖，等.探析国医大师熊继柏教授临床现场教学的模式与特色［J］.中医教育，2022，41（5）：89-92.

[14] 孔青，宋祺，刘伟.中医类本科生见习现状的调查研究［J］.中国现代医药杂志，2016，18（4）：81-83.

基金资助

同济大学附属上海市第四人民医院教学研究与改革项目(SY-XKZT-2024-6011)