《中医内科学》教材中“胸痹心痛”病名辨析及教学策略探讨

Analysis of the nomenclature of “xiongbi xintong” （chest stuffiness and pain） in the textbook Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine and discussion on its teaching strategies

摘要

“胸痹心痛”是中医内科学教学与临床的重点病证。现行不同版本《中医内科学》教材中存在“胸痹心痛”“胸痹”和“心痛”等不同的病证名，而各章节所对应病证的具体内容则较为一致。在中医内科学课程教学中，如何理解同一病证不同病名的现状，以及如何运用恰当的教学策略组织教学，需要深入思考。本文通过深入辨析“胸痹心痛”病名的涵义及源流沿革，探讨并阐述其现象根源，深入挖掘中医内科学的病证命名规律，有助于学生更好地理解中西医对应的病证，探索中医内科学教学方法，以期提高学生的临床实践水平。

Abstract

“xiongbi xintong” （chest stuffiness and pain） is a key disease pattern in both the teaching and clinical practice of internal medicine of traditional Chinese medicine （TCM）. Currently， in different editions of the textbook Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine， various names for this disease appear， such as ‘xiongbi xintong （chest pain and heart pain），’ ‘xiong tong （chest pain），’ and ‘xin tong （heart pain），’ while the specific content of the corresponding names in the same chapters remains largely consistent. In the teaching of TCM Internal Medicine， how to help students understand the current situation in which the same disease pattern is referred to by different names and how to apply appropriate teaching strategies to organize instruction. This paper delves into the meaning and historical evolution of the disease name ‘xiongbi xintong （chest stuffiness and pain），’ explores its underlying causes， and aims to uncover the naming principles of disease patterns in TCM internal medicine. This approach helps students better understand the correspondence between diseases in TCM and Western medicine， explores teaching methods for TCM internal medicine， and ultimately seeks to enhance students’ clinical practice skills.

关键词

胸痹 / 心痛 / 病名 / 教学 / 策略

Key words

xiongbi （chest stuffiness） / xintong （chest pain） / disease names / teaching / strategies

“胸痹心痛”最早见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》^［1］43中“阳微阴弦，即胸痹而痛”，是目前各个中医药高等院校中医内科学课程的重点病证。然而，目前各版本《中医内科学》教材同时存在“胸痹心痛”“胸痹”和“心痛”3种不同命名。如普通高等教育“十三五”国家级规划教材《中医内科学》^［2］篇名为“胸痹”，“十三五”创新教材中篇名为“心痛”^［3］，“十二五”教材中则为“胸痹心痛”^［4］。各版本教材的篇章名称各不相同，但篇章具体内容却基本一致，均以临床常见的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗死等西医学疾病为主要讨论范畴。如何理解相同篇章内容、命名不同的《中医内科学》教材编写现状？如何在教学中正确引导学生理解相关内容？本文以“胸痹心痛”不同病名为切入点，探讨和分析其现象根源，以厘清思路，建立适合的教学策略和方法，切实提高中医内科学教学水平。

1 “胸痹心痛”字义辨析

1.1 “胸”“心”——病位解析

胸，解剖学指代胸部、胸壁、胸腔等概念。胸部包括胸壁与其内的如气管、支气管、食管、神经、血管等组织器官；胸壁指由胸椎、肋骨和胸骨构成的骨性胸廓及填充于肋间隙的肋间肌；胸腔指胸壁和膈共同围成的人体体腔^［5］。心，作为中空的肌性纤维性器官，周围裹以心包，斜位于胸腔中纵隔内，由左右心房和左右心室4个腔室组成^［6］。

基于中医学独特的整体观理论，中医典籍对于人体病位的认识注重并强调“整体”性。《灵枢·本脏》^［7］132记载“胸痹”的病位涉及肺、喉等，如“肺小则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》^［1］44中描述“胸痹”症状涉及胸、背、心，如“喘息咳唾，胸背痛”“胸痹不得卧，心痛彻背”等。《灵枢·胀论》^［7］96记载：“在胸腹，藏府之郭也”，视胸为脏腑之护卫，心肺之居所。因此，胸痹心痛中的“胸”，除指胸以外，还指肺、喉、心、背等多个部位，涵盖解剖学的胸部、胸壁和胸腔及心、肺等重要组织器官。

中医论“心”，除指代解剖学的独立器官“心”之外，还具有主宰情绪、认知功能等丰富内涵。《医宗金鉴·卷八十二》^［8］记载：“心居肺管之下，膈膜之上，附着脊之第五椎”，与西医学关于心脏的认识基本一致。除此以外，中医经典认为心主血脉、主神志，为五脏六腑之大主。《素问·五藏生成》记载：“诸血者，皆属于心”，《灵枢·本神》^［7］28记载：“所以任物者谓之心”。中医“心”包含神明功能，与西医学大脑的功能有部分重叠。

因此，深入辨析胸痹心痛中提到的“胸”和“心”，其部位涵盖人体胸廓内外的多个组织器官，范围广泛，与现代解剖学概念的“胸”“心”具有明显区别。

1.2 “痹、痛”——字义解析

痹，《说文解字》^［9］613记载：“痹，湿病也。”《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，详细阐释“痹”既指代病名、症状，又指代病机的多重含义。“痹”作为篇章名，是后世“痹证”病名的来源；“风气胜者为行痹”“寒气胜者为痛痹”“湿气胜者为着痹”^［10］，指不同六淫邪气引起的“痹”的不同症状；“以春遇此者为筋痹”“以夏遇此者为脉痹”“以秋遇此者为皮痹”等，指不同季节对人体造成的“痹”的不同病证；“肺痹者，烦满喘而呕”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，以及肝痹、肾痹、脾痹等，指“痹”涉及的不同脏腑病变。

痛，《说文解字》^［9］608记载：“痛，病也。从疒，甬声”，与疾病有关。疼痛作为临床常见症状，伴随剧烈的感官体验，容易理解，与西医“疼痛”症状含义基本一致。“痹”则除疼痛外，还可指代麻木、沉重等多种临床表现，在中医语境下具有病名、症状、病机的复杂含义。

2 “胸痹”与“心痛”辨析

2.1 胸痹病证源流

由上文可见，胸痹心痛的“胸”，所包含的病变部位多样；胸痹心痛的“痹”，指代含义复杂。“胸痹”一词涉及人体相关部位的多种病变，其医籍源流和概念演变，颇为复杂。

《灵枢·本脏》^［7］132记载“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”，描述胸痹水饮在肺的病机，症状为咳逆、胸闷等肺系疾病。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》继承《黄帝内经》“饮邪停肺”的胸痹概念，另增专篇描述以上焦阳虚、饮邪停聚为基本病机，以胸闷、胸痛为典型症状的心肺病证。《肘后备急方·卷四》^［11］记载“胸痹”的典型症状：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俛仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂”，其心、胸症状典型。《诸病源候论》^［12］将胸痹的内涵扩展至胸壁疾患，如“胸痹之候，胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛”。《圣济总录》^［13］则记载胸痹与噎塞并见的临床现象，“胸痹之病，以胸中痞结不通，故有噎塞之证”，认为胸痹与消化系统疾病有关。《医学正传》^［14］中认为胸痹除“真心痛”外，其他心胸疼痛症状实质属于“胃痛”，将胸痹的脉证纳入胃病讨论。《症因脉治》^［15］记载：“胸痹之证，即胃痹也。胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕”。结合症状分析，此处的“胃”指代“食管”，与西医学中的食管疾病症状类似。

由此可见，胸痹的病证内涵不断演变，在不同时代既有重叠，又有差异。由最初的肺系疾病，到心、肺病证，又扩展到胸壁、咽喉、食管等疾病。第五版高等教育教材《中医内科学》^［16］，直接以“胸痹”为篇章名，主张以胸部疼痛为主要表现的病证都可参考“胸痹”辨证论治。“胸痹”实际概括以心胸疼痛、胸闷短气为典型症状的多种临床情况，等同于西医学中心血管系统、呼吸系统、食管、胸壁及纵隔等诸多疾病。

2.2 心痛病证源流

“心痛”之“心”，与解剖学之“心”关系密切。西医心脏疾病最常见的心前区疼痛症状，在中医典籍中也记载颇多，有“心痛”“真心痛”“厥心痛”等各种表述。

“心痛”最早见于《山海经》^［17］，“其草有萆荔，状如乌韭……食之已心痛。”医籍首见于《足臂十一脉灸经》^［18］，“足少阴温（脉）……其病：病足热……心痛，烦心”。《灵枢·经脉》^［7］38“嗌干心痛……臑臂内后廉痛厥”，《素问·脏气法时论》^［7］218“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，明确“心痛”常涉及前胸、后背、手臂等部位，伴随“胸痹”，符合冠心病的典型牵涉痛的临床表现^［19］。《金匮要略》^［1］45论及心痛，症状为“心痛彻背，背痛彻心”，与心绞痛表现症状类似。《素问·缪刺论》^［7］226中有“卒心痛”“厥心痛”之称。《灵枢·厥病》^［7］74把心痛严重并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，描述为“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，与西医学中急性心肌梗死症状极为相似。

“心痛”除与冠心病密切相关以外，在中医典籍中还有多种含义。有医家认为心为君主不能受邪。《诸病源候论》^［12］中提及“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛，为真心痛，朝发夕死，夕发朝死”，认为真心痛才是与后世的解剖结构“心”相关，其他反复发作的“心痛”，则是脏腑“心”以外的其他脏腑病证。还有《素问·咳论》^［7］204记载“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”，事实上是肺系疾病表现为“心痛”不适的症状。在医学经验逐渐丰富的金元至明清时期，“心痛”病证混淆的情况仍较普遍。除真心痛外，其余仍多被认为是胃脘痛。《金匮要略今释》^［20］中言及此病“盖胃神经痛、肋间神经痛及食管病耳”。

由此可见，“心痛”从症状看，包含胃脘痛、胸痛等不同部位的疼痛症状；“心痛”从疾病看，除心脏疾病外，还指食管、胃等系统疾病。

3 “胸痹心痛”与临床疾病的关联分析

3.1 “胸痹心痛”与冠心病

由上文可知，“胸痹”“心痛”含义丰富，指代多种疾病。现行《中医内科学》教材，无论其篇名是“胸痹”“心痛”，还是“胸痹心痛”，章节的主体内容均集中在冠状动脉粥样硬化性心脏病的典型症状和病情分析。不同版本教材对于病证的定义均以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心，符合冠心病心绞痛和心肌梗死的典型临床症状；从鉴别诊断看，多与胃脘痛鉴别，胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候。

冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛是一组因冠状动脉供血不足导致心肌短暂、急剧的缺血缺氧引起的临床综合征。中国心血管疾病现患病人数3.3亿，占中国城市居民死亡原因的47.35%，其中冠心病1 139万，是心血管疾病的首要死因^［21］。2020年中国城市居民冠心病死亡率为126.91/10万，农村为135.88/10万^{［21，27］}。冠状动脉狭窄或阻塞可能引起急性心肌梗死，该病有发病率高、进展迅速、预后不良等特点^［19］，严重威胁患者生命安全。相比之下，肋间神经炎、胸壁软组织挫伤等胸痛相关疾病多为局部病变，虽症状相似，但发病率较低，约15%，且危害性有限^［23］。

鉴于冠心病的以上特征，结合“胸痹”“心痛”与西医的冠心病、心绞痛及心肌梗死等疾病在症状、病因病机等方面的高度重合性，故《中医内科学》教材多将此病名与冠心病对应。将冠心病作为“胸痹心痛”章节的重点内容具有实际意义，有助于学生掌握冠心病的中西医诊疗知识，符合本科生教学目标的要求。现代针对冠心病的中医临床研究的指导性文献，如《中医病证诊断疗效标准》《中医临床诊疗术语—疾病部分》《中医内科疾病名称规范研究》等，均将以胸闷心痛为主症的疾病命名为“胸痹心痛”。

3.2 “胸痹心痛”与其他疾病

与此同时，需要明确指出，不宜将“胸痹心痛”与西医学的冠心病完全等同。胸痛常见病因分为心源性与非心源性，其中心源性可见稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎等，非心源性可见肋间神经炎、胸膜炎、自发性气胸、食管裂孔疝等多系统疾病^［24］。如前所述，中医的心、胸概念宽泛，痹、痛含义丰富，中医中药治疗原则均基于整体观^［25］。如经典的瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，除广泛应用于治疗冠心病外^［26］，还可用于治疗慢性阻塞性肺疾病、慢性萎缩性胃炎等呼吸、消化系统疾病^［27］。

4 “胸痹心痛”章节的教学策略

综上所述，将“胸痹心痛”章节的主要内容定位为冠心病，具有重要临床意义。尤其针对本科生的临床教学，让学生掌握常见病、多发病的中西医知识和中医诊疗特色，符合中医学专业本科生的培养目标。

4.1 设定以中西医防治冠心病为核心的教学目标

中医内科学在“胸痹心痛”章节的教学中需达成以下目标：一方面让学生系统认识中医典籍中相关理论的源流与发展；另一方面使学生深刻理解冠心病作为常见病、多发病的危害性，引导学生积极学习并运用中西医理论和技术切实进行心血管疾病防治；同时强调与呼吸、消化等系统疾病的鉴别诊断意义。

4.2 构建“三维度递进式”教学模式

中医内科学在“胸痹心痛”病证教学中，需构建层次化教学体系：首先，强化疾病认知基础，明晰胸痹心痛病名演变的历史源流，系统解析胸痹心痛的临床定义、核心症状及基本病机，有助于为临床辨证打下理论基础，为重点教学目标；其次，推行临床导向教学，强化胸痹心痛核心病证的理法方药知识，以典型病例症状为切入点^［28］，引导学生分析病机演变、鉴别诊断及治法方药选择，将理论与实际相结合，通过案例推演强化辨证思维与临床决策能力，让学生从症状出发学习具体疾病，促进理论知识向实践技能转化；同时，充分学习并整合西医学，开展胸痹心痛不同病种案例分析，训练中医辨证与西医学指标的协同诊治能力，构建中西医结合的诊疗思维模式^［29］。这种教学模式旨在培养学生的复合能力：坚守中医辨证论治核心思想，科学运用西医诊疗手段，实现中西医优势互补，达成中西医结合的教学目标。

5 结语

“胸痹”“心痛”病名在中医典籍中源远流长，内涵丰富。从《黄帝内经》论及“厥心痛”“真心痛”，到《金匮要略》建立“胸痹心痛先辨病后辨证”的诊疗模式，再到《中医内科学》教材中不同病名与疾病的关联，其发展演变始终伴随临床医学认知的不断深化。立足当代，尽管现代人工智能和信息技术为临床教学提供了丰富手段，但扎实的文献考据、源流梳理和概念厘清工作仍不可忽视。同时，在中医内科学教学实践中，中西医知识体系的交叉融合已成为不可回避的时代命题。在胸痹心痛病证教学实践中，需要思考和构建系统化的教学策略，既保持中医“整体观”“辨证论治”特色，确保学生领悟理法方药与临证的精髓，又要科学融入西医学在心血管疾病领域的关键成果，构建学生多维、动态的临床认知框架，切实提高本科学生处理复杂临床问题的能力。在彰显中医整体辨证特色的同时，契合西医学精准诊疗趋势，为培养新时代中西医结合人才提供可行路径。

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