CBL联合循证医学PICO原则学习法在脾胃病临床教学中的应用研究

Application of CBL combined with evidence-based medicine PICO principle learning method in clinical teachings of spleen and stomach diseases

摘要

目的 探索基于案例教学法（case-based learning，CBL）联合循证医学PICO原则学习法在脾胃病临床教学中应用效果。 方法 选取2022年9月—2023年12月，在北京中医药大学东方医院参加脾胃病专业住院医师规范化培训的60名研究生作为研究对象，按照随机数字表法将其分为试验组（n=30）和对照组（n=30），试验组采用CBL联合循证医学PICO原则学习法和对照组采用传统教学模式学习法进行临床教学，学习周期为2个月。观察2组学生改良的迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）量表考核、中医四诊及中医辨证论治、自评医学自信心及教学满意度的差异。 结果 学习2个月后，试验组学生的改良的Mini-CEX量表考核成绩总分较初次显著提高（P<0.001），试验组对改良的Mini-CEX各项评价的得分均≥4分，试验组的Mini-CEX量表各项指标均优于对照组（P<0.05）；试验组学生中医四诊及中医辨证论治考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；试验组学生医学自信心较对照组高，与对照组相比，试验组的满意人数较多，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 与传统教学方法相比，采用CBL-PICO教学法的研究生，能够更有效掌握脾胃病专业常见病的诊疗思路，有效提高其中医四诊及辨证论治的准确性，同时，增强学生的自信心，从而提高教学效率。

Abstract

Objective To explore the application effect of case-based learning （CBL） combined with the evidence-based medicine population， intervention， comparison， outcome （PICO） principle in the clinical teaching of spleen and stomach diseases. Methods A total of 60 postgraduate students who participated in the standardized residency training program in spleen and stomach diseases at Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine from September 2022 to December 2023 were selected as the research subjects. They were randomly divided into experimental group and control group， with 30 participants in each group. The experimental group adopted CBL combined with the evidence-based medicine PICO learning approach， while the control group received traditional teaching methods （control group）. The learning period lasted for two months. The differences between the two groups were observed in three aspects： scores on the modified mini-clinical evaluation exercise （Mini-CEX） scale， traditional Chinese medicine （TCM） four diagnostic methods and TCM pattern differentiation and treatment， and self-rated medical confidence， and teaching satisfaction. Results After two months of learning， the total scores of the modified Mini-CEX assessment of the experimental group was significantly higher than the initial scores （P<0.001）. The experimental group scored ≥4 points on all items of the modified Mini-CEX evaluation， and their performance on all indicators of the modified Mini-CEX was superior to that of the control group （P<0.05）. The experimental group outperformed the control group in the assessment of TCM four diagnostic methods and TCM pattern differentiation and treatment， with statistically significant differences （P<0.01）. In terms of self-rated medical confidence and teaching satisfaction， the experimental group showed higher medical confidence than the control group， and more participants in the experimental group expressed satisfaction with the CBL-PICO teaching method compared to the control group， with statistically significant differences between the two groups （P<0.05）. Conclusion Compared with traditional teaching methods， the CBL-PICO teaching method enables postgraduate students to more effectively master the diagnosis and treatment of common diseases in spleen and stomach diseases， improves the accuracy of TCM four diagnostic methods and pattern differentiation and treatment， enhances students’ confidence， and more effectively increases teaching efficiency.

关键词

CBL教学法 / PICO文献学习法 / 脾胃病 / 临床教学

Key words

CBL teaching method / PICO literature learning method / spleen and stomach diseases / clinical teaching

《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》^［1］的出台，标志着住院医师规范化培训和医学硕士专业学位研究生教育有机结合的“规培”制度在中国正式形成，现已逐渐形成两者有机结合、并轨实施的培养方式。但在目前传统临床教学模式下，教师作为教学中心，以灌输知识为主要手段，最终形成以分数为导向的终结性评价体系，导致专业型硕士研究生培养目标模糊，缺乏专科性培训，缺乏对人文教育的重视，科研素养与科研思维培养相对欠缺^［2］。研究发现，脾胃病（消化科）的规培研究生在培训过程中往往存在练习时间不足、操作不规范、分析阳性体征的能力不足、自主学习兴趣不高、医患沟通能力欠缺等问题^［3］，如何采取合适的教学模式，帮助规培学员在有限的时间内提高消化内科的临床思维能力和临床问题解决能力，是亟待解决的问题。

基于案例教学法（case-based learning，CBL）是围绕一定的培训目的把实际中的情景加以典型化处理，形成案例，使学员通过独立和相互讨论的方式提高分析问题和解决问题的能力^［4］。CBL是“以病例引导问题，以问题带动师生互动，以学生为主体，以教师为主导”的小规模组内或组间讨论式的教学法^［5］。循证医学的PICO原则是构建临床研究问题或检索证据的标准化框架，包含4个核心要素：人群或患者特征（population/patient，P）、干预措施（intervention，I）、对照或比较措施（comparison，C）、结局指标（outcome，O）。PICO原则可以帮助研究者明确问题边界，提高证据检索的效率和准确性。

目前有研究指出，CBL联合PBL、CBL联合TSP^［6］、CBL联合翻转课堂^［5］，或者单独采用PICO原则学习法可以有效提高学生的教学质量^［7］，但尚未见到CBL联合PICO原则教学应用在脾胃病专业的学生教学中。因此，本研究旨在探索基于CBL联合循证医学PICO原则学习法在脾胃病临床教学中的应用效果，以期提高脾胃病专业医学生的临床思维能力和临床实践能力，有利于坚定其从医信心，为中医药的健康发展提供人才储备。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取北京中医药大学东方医院2022年9月—2023年12月参加脾胃病住院医师规范化培训的60名硕士研究生作为研究对象，按照随机数字表法将其分为试验组（n=30）和对照组（n=30）。

纳入标准：在北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科（消化内科）以下简称“本科室”完成2个月规培轮转的硕士研究生；自愿参加本研究，能够坚持完成所有培训并最终完成考核。

排除标准：由2名指导教师（主治医师及以上职称）评估为不能按要求完成培训及考核者；考勤不合格者。

2 方法

2.1 教学方法

对照组采用目前临床教学最常规的教学模式进行带教。所有轮转研究生入科后，跟随各自的带教老师进行常规的临床工作和学习，即理论授课与床边带教相结合^［8］。学生完成病史采集、体格检查等临床资料收集之后向带教老师进行汇报，指导老师进行补充，分析病情，指导病历书写、检验检查指标判读、开立医嘱等工作。

试验组采用CBL联合循证医学PICO原则学习法。具体方法和步骤如下：①入科后第一时间集中进行循证医学PICO原则学习：由教师详细讲授循证医学PICO原则的概念、意义和具体方法，确保学生掌握PICO原则。②CBL引入：获得患者和家属的同意配合教学。带教老师在学生学习PICO原则后，根据要求学生掌握的病种筛选典型病例和典型问题制作教案，向学生发布典型病案、相关思考题，引导学生利用PICO原则主动学习典型病例并向教师提出思考题，在学生进行问诊和查体的过程中，训练学生问诊技巧及体格检查临床技能，针对学生暴露的问诊问题，带教老师要对学生的沟通表达能力、对患者的人文关怀方面及实际操作情况给予一定的指导建议，引导学生形成正确的临床思维和操作；回病房后，围绕向学生发布的思考题进行互动式讲解、探讨，共同解答学生提出的相关临床问题，并指导学生针对该问题全面地查阅文献，随后对所收集的循证医学证据进行总结，最后根据分析结果结合患者实际情况制定出个体化的治疗方案。

2.2 教学效果评价指标

2.2.1 改良的Mini-CEX量表考核

迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是一种兼具教学、测评、反馈作用的考评工具，能全面考核规培学员的知识、技能、人文关怀、人际沟通等临床综合能力。Mini-CEX测评^［9］包含7项核心内容，分别为病史采集、体格检查、临床判断、人文关怀、沟通技能、组织效能和整体表现，每一项为9分。根据原版的Mini-CEX评估表格，参考国内现行的中文版Mini-CEX评估表^［10-11］，及国外改良版Mini-CEX评估表^［12-13］，对研究生的病史采集、体格检查、临床判断、中医四诊、中医辨证论治、人文关怀、沟通技能、组织效能和整体表现进行评估。

2.2.2 中医四诊及中医辨证论治考核

增加中医四诊、辨证分析等内容考核。2组研究生在本科室实习结束后均进行教学效果评估，教师对规培学员行中医四诊、辨证分析考核。

2.2.3 自评医学自信心及教学满意度

规培结束后，分别对2 组学生发放不记名的医学自信心调查问卷和满意度调查问卷，问卷均为本科室自制。其中医学自信心调查问卷共有10道题目，包括临床技能与决策信心（3道）、医学知识与学习能力信心（2道）、沟通协作与职业认同信心（3道）及压力应对与情绪管理信心（2道）。每道题分别有4个选项：非常不同意、不太同意、比较同意、非常同意，分别对应1~4分。总分10~40分，10~19分记为自信心水平较低、20~29分记为自信心水平中等、30~40分记为自信心水平较高。

教学满意度调查问卷为不满意、基本满意、非常满意3项，每名学生仅可勾选1个选项。

2.3 各指标评价时点

各指标的评价时点具体安排如下：改良的Mini-CEX量表考核时间为入科第1周、第4周、第8周，每次考核时间为40 min。中医四诊及中医辨证论治考核、自评医学自信心及教学满意度在规培结束后统一考核及自评。

2.4 统计学方法

采用SPSS 27.0及GraphPad Prism 8软件对数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，对于呈正态分布、方差齐的计量资料之间的两两比较，采用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学差异。

3 结果

3.1 2组学生的一般情况比较

2组学生的一般资料比较的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。具体见表1。

3.2 2组学生的改良的Mini-CEX量表考核成绩比较

刚入科室时，对照组和试验组改良的Mini-CEX量表考核成绩比较，差异无统计学意义（P>0.05）。入科第4周，试验组学生的考核结果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。入科第8周，试验组学生的Mini-CEX量表考核成绩总分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在入科第4周及第8周，试验组学生在医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、专业素养、组织效能、中医思维方面得分均优于对照组（P<0.05）。具体见表2。

3.3 中医四诊及中医辨证论治考核成绩

试验组在中医四诊考核中的得分为（89.40±3.09）分，中医辨证论治考核的得分为（89.63±2.06）分，总分为（179.03±3.41）分；对照组中医四诊考核中的得分为（85.07±3.36）分，中医辨证论治考核的得分为（86.90±2.40）分，总分为（171.97±3.97）分。试验组学生的中医回诊及中医辨证论治考核成绩均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。具体见表3。

3.4 2组学生的自评医学自信心及教学满意度比较

与对照组比较，试验组学生的医学自信心较高，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组比较，试验组学生对CBL教学法联合循证医学原则下的PICO文献学习法的满意的人数较多，不满意的人数较少，差异有统计学意义（P<0.05），具体见表4。

4 讨论

随着规培体系的建立和完善，脾胃病科（消化内科）传统教学模式的局限及弊端明显^［14］，新型教学方法改革与尝试层出不穷^［15］，但各种模式的探索仍然处于起步阶段。目前，Mini-CEX联合CBL教学法已被证明在妇产科教学中切实有效^［16］，值得进一步改良应用。CBL是以病案为基础，以病人为核心，以疾病为导向的学习方法，它从病因、病理机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、辨证治疗和选方用药等方面强化医学生的认知能力，使复杂难懂、枯燥抽象的理论知识更容易被接受^［17］，研究表明，CBL有助于提高住院医师在标准化规培考试中的成绩^［18］。肖悦等^［19］有研究表明，CBL与PICO原则联合应用确能提升康复科学生的教学效果，同时可以提高康复科学生的循证实践能力，但截至目前尚未见到上述2种方法结合应用于脾胃病专业学生学习的相关报道。基于消化内科重实践、重技能、重临床的特点，本研究探索CBL联合循证医学PICO原则学习法在脾胃病专业临床教学中的应用效果并进行相应的分析。

4.1 CBL联合循证医学PICO原则学习法，有效衔接理论与临床，构建系统化诊疗思维

脾胃病科疾病（如顽固性腹泻）病因复杂，诊断需层层递进，单纯的课堂讲授相对枯燥抽象。CBL教学法以真实病例为核心，从病因、病理到诊疗，全方位强化学生对疾病的整体认知。而PICO原则为学生提供一个结构化框架，将病例中的临床疑问（如“对于抗生素无效的顽固性腹泻，益生菌对比安慰剂能否提高疗效？”）转化为可检索的科学问题。二者结合，促使学生主动地将抽象的病理机制与具体的临床表现相联系，并系统性地寻找证据来支持诊断和治疗决策，从而构建起从理论到实践的完整、系统的临床思维路径，形成正确的临床诊疗思路。该教学模式使老师与学生充分互动交流，发挥学习的主观能动性，提高规培学员的临床实战能力。通过2组学生对比改良Mini-CEX量表考核成绩、中医四诊及中医辨证论治考核成绩、自评医学自信心及教育满意度可以发现：采用CBL联合循证医学PICO原则学习后，试验组学生的临床判断、中医思维等方面均优于对照组，说明采用该方法的学员，临床知识与临床实际结合的能力可以得到有效提高，临床思维得到切实拓展。

4.2 CBL联合循证医学PICO原则学习法，激发主动学习与循证实践能力，提升临床实战水平

传统教学模式下学生处于被动接受状态。该联合模式创造“双重主动”学习环境：CBL案例首先抛出临床问题，激发学生的好奇心和求知欲；随后，采用PICO原则，引导学生像侦探一样，主动检索、批判性评价和应用最新文献证据来解决这个问题。这个过程高度模拟真实的临床工作场景（遇到疑难—查阅指南/文献—制定方案），不仅让学生深刻掌握特定疾病的知识，更关键的是掌握“如何解决问题”的终身学习能力，即循证医学实践能力，从而显著提高他们在规培考试和真实临床环境中的“实战能力”。本研究出科前的自评医学自信心及教育满意度评价结果表明，试验组学生不仅自信心较对照组高，而且满意人数较多，这表明该联合模式方法教学提高学生的学习兴趣，在培养的沟通表达能力、逻辑思维能力、自主学习能力、团队合作能力等，是传统教学法难以达到的。可见，采用CBL联合循证医学PICO原则学习法，有利于坚定规培学员从医信心，更有利于培养优秀的中医临床人才，为中医药的健康发展提供人才储备。

4.3 局限性与不足

本研究方法对教学资源和师生双方均提出较高要求。对学生而言，需要具备一定的文献检索和批判性评价能力，初期可能会感到畏难且耗时；对教师而言，需要精心准备典型且富有教学意义的病例，并能够引导学生进行有效的PICO提问和文献学习，这比传统授课需要投入更多的时间和精力；对教学平台而言，需要保障数据库（如CNKI、万方、PubMed等）的便捷访问。这些因素在一定程度上限制该教学法的大规模推广应用。后期拟设计一项前瞻性的随机对照试验来量化评估该联合教学法的长期效果和综合效益，并进一步明确单独的CBL、PICO文献学习和二者联合在教学成果方面的具体差异。

5 结语

在脾胃病专业（消化内科）的教学过程中，培养以临床实践需要为导向的人才的CBL联合循证医学PICO原则学习法，可有效提高规培学员在住院医师规范化培训中的学习主动性和实践水平，有效提高教学质量，增强临床医师职业道德等综合素质。本研究还揭示了CBL典型案例教学结合PICO解答临床问题、通过实践得出临床答案的必要性，以及为学生提供面对复杂多样化临床疾病问题的解决新思路。接下来应广泛收集教学过程中的典型性问题，积累实战教学经验，从而进一步优化教学计划，培养更多优秀的高素质医务工作者。

参考文献

[1] 国家卫生计生委等 7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见［EB/OL］.（2013-12-31）［2025-06-08］.

[2] 毛宇娟，叶梅.对消化内科专业型硕士研究生培养模式的探讨［J］.医学理论与实践，2022，35（18）：3227-3229.

[3] 王帅，沈晨，张声生，等.强化思政教育的视频反馈教学法在腹部查体培训中的应用［J］.中医教育，2025，44（1）：126-130.

[4] 崔力方，林洁，蒋惠君，等.临床病理住院医师培训过程中联合教学视频与案例教学法初探［J］.诊断病理学杂志，2025，32（10）：1390-1392.

[5] 列潮炜，胡文韬，胡广鑫，等.CBL结合翻转课堂在病理生理学课程教学中的应用探讨［J］.现代医院，2025，25（8）：1281-1285.

[6] 陈慧杰，刘波，高潇，等.CBL+TSP教学法在康复治疗学专业临床毕业实习教学中的应用研究［J］.西部素质教育，2025，11（17）：158-161.

[7] 夏丽敏，麦凯童，周珍珍，等.基于PICO教学方法的消化内科疾病思政教学模式新探索［J］.中国医药导报，2025，22（17）：131-134.

[8] 牛小平，李琳，刘少锋，等.多媒体CBL联合改良Mini-CEX教学模式在消化内科规培教学中的应用［J］.皖南医学院学报，2023，42（4）：388-390.

[9] NORCINI J J， BLANK L L， DUFFY F D，et al.The Mini-CEX：a method for assessing clinical skills［J］.Ann Intern Med，2003，138（6）：476-481.

[10] 蔺桂连，王思雨，陈丽，等.“学导式”教学法联合改良Mini-CEX在针灸推拿专业本科生临床实习中的应用效果分析［J］.湖南中医杂志，2024，40（7）：93-96.

[11] 方姗姗，荣道香，刘继秀，等.Mini-CEX和DOPS量表的形成性评价在儿科实习护士中的应用［J］.中华全科医学，2024，22（5）：871-873，886.

[12] SOEMANTRI D， DODDS A， MCCOLL G.Examining the nature of feedback within the mini clinical evaluation exercise （Mini-CEX）：an analysis of 1427 Mini-CEX assessment forms［J］.GMS J Med Educ，2018，35（4）：Doc47.

[13] MARTINSEN S S S， ESPELAND T， BERG E A R，et al.Examining the educational impact of the Mini-CEX：a randomised controlled study［J］.BMC Med Educ，2021，21（1）：228.

[14] 牛小平，王运东，何阿四.消化内科住院医师规范化培训面临的问题与教学方法探索［J］.创新创业理论研究与实践，2024，7（22）：80-83，92.

[15] 于艾琳，苏晓坤，王娜.新型教学方法在消化系统教学中的应用［J］.中国继续医学教育，2024，16（21）：94-97.

[16] 赵粉琴，王新斌，程芳，等.Mini-CEX联合CBL在中西医妇产科实习教学的应用［J］.中国中医药现代远程教育，2025，23（3）：9-12.

[17] LANE K L， OAKES W P， ALLEN G E，et al.Improving educators’ knowledge，confidence，and usefulness of a comprehensive，integrated，three-tiered （Ci3T） model of prevention：outcomes of professional learning［J］.Educ Treat Children，2020，43（3）：279-293.

[18] ZHU W， FENG R， FU Y.Effects of periodontal clinical database software in resident training during COVID-19 pandemic：a prospective observational study［J］.BMC Med Educ，2022，22（1）：234.

[19] 肖悦，王喜荟，龚翔，等.基于案例学习法结合PICOS架构在康复专业本科生作业治疗课程中的效果［J］.中国康复理论与实践，2024，30（9）：1011-1017.

基金资助

北京中医药大学教育科学研究课题(XJY22094)

北京中医药大学“岐黄英才·名医培育计划”(Y2023B06)