融入整合医学理念的CBL模式在中医住院医师规范化培训教学中的实践应用

Practical application of the CBL teaching model based on the concept of integrative medicine in the standardized training of traditional Chinese medicine residents

摘要

目的 探究基于中日友好医院中西医协同整合医学（integrative medicine，IM）理念的基于案例教学法（case-based learning，CBL）模式在教学效果与满意度方面的表现，旨在为中医住院医师规范化培训教育提供创新思路。 方法 采用随机对照方法将60名中医规培生按照培训年级，采用1∶1的区组随机化方法平分为试验组和对照组。选取科室优势疾病——腹痛（急性胰腺炎）开展教学：试验组采用IM-CBL教学模式（以腹痛病例为中心，邀请该病相关的中西医多学科带教老师共同制定问题→发布问题→床旁临床资料采集→多学科带教老师参与讨论问题）；对照组则采用基于讲授教学法（lecture-based learning，LBL）教学。所有学员于出科时完成同一套笔试试题和临床技能操作考核，并完成教学满意度调查问卷，综合评价教学成效。 结果 笔试成绩方面，试验组规培生的笔试总成绩及客观题成绩在矫正前后均高于对照组（P<0.01）；临床技能操作方面，试验组规培生的各项成绩及总成绩均高于对照组（P<0.01）。同时，试验组的教学满意度总分及各分项满意度分数均高于对照组（P<0.01）。进一步的中介效应分析显示，试验组教学模式对规培生满意度整体提升的直接效应为5.78，而检验结果判读能力在两者间的间接效应为4.91。试验组检验结果判读能力的提升在教学满意度提升中发挥了46%的中介效应。 结论 IM-CBL教学法能显著提升中医规培生的理论与实操成绩，也能显著提升教学满意度，值得推广应用。

Abstract

Objective To explore the effectiveness of a case-based learning （CBL） model grounded in the concept of integrative medicine （IM）， drawing on the TCM-Western medicine collaborative model at China-Japan Friendship Hospital， and to evaluate teaching satisfaction， providing innovative approaches for the standardized residency training of traditional Chinese medicine （TCM） residents. Methods Sixty TCM residents were randomly assigned into experimental group （EG） and control group （CG） using block randomization （1∶1 ratio） stratified by training year. Abdominal pain （acute pancreatitis）， an advantageous condition in the department， was selected for instruction. The EG received the IM-CBL teaching model centered on abdominal pain cases. The process involved： multidisciplinary clinical instructors from both TCM and Western medicine collaboratively formulating questions， releasing questions， collecting bedside clinical data， and discussing the questions with the participation of multidisciplinary instructors. In contrast， the CG received traditional Lecture-based Learning （LBL）. At the completion of their department rotation， all residents completed the same written examination and clinical skills assessment， and filled out a teaching satisfaction questionnaire， in order to comprehensively evaluate teaching effectiveness and satisfaction. Results Regarding written examinations， the total scores and objective question scores of the EG were significantly higher than those of the CG， both before and after adjustment （P<0.01）. Although the scores for the subjective case analysis questions were higher than those of the CG. In terms of clinical skills， the EG demonstrated a significant improvement both in the individual items and the total scores （P<0.01）. Regarding teaching satisfaction， the EG’s total satisfaction score and all sub-item scores were significantly higher than those of the CG （P<0.01）. Further mediation analysis revealed that the direct effect of the EG teaching model on the overall increase in resident satisfaction was 5.78， whereas the indirect effect mediated by laboratory test interpretation skills was 4.91. The improvement in test result interpretation skills in the EG accounted for a 46% mediation effect in the overall increase in satisfaction. Conclusion The IM-CBL method not only improves TCM residents’ theoretical and practical performance but also significantly enhances teaching satisfaction. It is an effective teaching model worthy of widespread adoption in the standardized residency training of TCM.

Graphical abstract

关键词

整合医学 / CBL教学 / 中医住院医师规范化培训

Key words

integrated medicine / case-based learning （CBL） / standardized residency training in traditional Chinese medicine

整合医学（integrative medicine，IM）的概念最早在2001年由王永炎^［1］院士基于中西医结合发展需要提出，提倡构建多学科交叉团队。2012年，樊代明院士进一步提出整合医学的理念，强调医学应以人体生命为立足点，将各种医学知识有机整合，使得其恢复人文意义和临床价值^［2］。整合医学实践的本质是落实大健康布局，以汲取各学科的发展优势制定出符合患者整体利益的新时代诊疗模块^［3］。整合医学的实践体现在发挥疾病相关各个科室的优势，制定最优化治疗和调护方案，是一种多学科合作的诊疗模式，也是中医整体观的具象化体现。中医住院医师规范化培训的目标是培养具有较高岗位胜任力的现代化住院医师，与中医传统教育不同的是，培养对象最终需掌握合格住院医师应有的中医、西医的多学科技能，并能够真正服务于临床。参考IM模式，以基于案例教学法（case-based learning，CBL）为载体进行教学，是有望促进这一目标达成的高效方法^［4-5］。作为国家中西医结合医学中心，中日友好医院（以下简称“本院”）开展IM-CBL教学拥有极强的资源优势，本研究旨在客观评估IM-CBL教学模式在中医脾胃病科住院医师规范化培训临床教学中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年5月—2023年5月在本院中医脾胃病科（以下简称“本科室”）参与住院医师规范化培训的学生（以下简称“规培生”）共60名作为研究对象。按照1∶1进行区组随机，分为试验组和对照组，每组各30名。

1.2 研究方法

1.2.1 教学内容

选取脾胃病科优势病种——腹痛（急性胰腺炎）开展教学。

1.2.2 课前准备

在住院患者中选取诊断为腹痛（急性胰腺炎）的患者作为IM-CBL教学的病例。本科室带教老师提前与患者沟通并取得知情同意，提前准备好患者的相关医学资料。所有带教老师均需具备高年资主治医师以上资质。

1.2.3 教学方法

（1）试验组教学方法：①本科室带教老师提前1周与相关三级科室（放射科、消化科、肝胆胰腺外科、中药学部、营养科）带教老师联合商定病例需要的讨论问题，内容由基础到临床，难度逐层递进。提前5天向规培生公布病例及将要讨论的问题。②规培生组成小组，通过查阅教材、搜索文献、请教老师或学长，完成病例相关内容自学。③临床教学阶段，先由本科室带教老师带领规培生在患者床旁取得知情同意，后由规培生采集病史、体格检查和进行相关必要操作，本科室带教老师就这一过程进行错误纠正和总结。④IM-CBL教学，邀请相关三级科室的4名带教老师与本科室带教老师联合展开CBL教学，多学科整合主要负责腹痛（急性胰腺炎）的中医病因病机、病位、辨证方药、其他治疗方法，以及西医流行病学、胰腺解剖结构、胰腺炎病因、发病机制、实验室诊断、腹部CT平扫或增强解读、并发症、有无介入或手术指征评估、药物治疗及药理作用、预后和调护方案等问题进行逐层深入的提问，规培生围绕问题进行解答并讨论，多学科老师对规培生制订的最优治疗和调护方案进行点评。教师需要从知识的“传授者”转变为学习的“引导者”和“促进者”，从而引导规培生从生物、心理、社会等多个角度对病例进行全面多维度剖析。具体见图1。

（2）对照组教学方法：由本科室带教老师根据教学大纲要求，按照基于讲授教学法（lecture-based learning，LBL）对腹痛（急性胰腺炎）中西医相关重点、难点进行讲解，其教学总学时、授课教师资历、授课范围均与试验组一致，讲授的病例资料与试验组相同。

1.2.4 评价方法

（1）教学效果评估方法：以同一套出科考核试卷对规培生进行考核评估，包括理论和临床技能操作2个方面。前者包括客观题（本病中西医理论知识选择题，60分）及主观题（病例分析1题，40分），病例分析要求答出中西医诊断、鉴别诊断、综合治疗计划、预防和调护方案；后者包括对本病的实验室指标、腹部CT的解读，在人体模型上进行腹腔穿刺术，总分为50分。

（2）教学满意度评估：以调查问卷的方式，由规培生对教学过程进行评分，0分为非常不满意，10分为非常满意。项目包括：学习兴趣、自学能力、知识理解能力、临床技能、临床思维能力、医患沟通能力、团队协作能力。

1.3 统计学分析

采用R 4.4.2统计学软件对数据进行整理和分析。符合正态分布的计量资料以均值±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P₂₅，P₇₅）］表示。若计量资料符合正态分布且方差齐性，采用独立样本t检验进行组间比较，否则采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用例数（百分比）［n（%）］描述，采用χ²检验或Fisher检验进行组间比较。采用R4.4.2进行相关性分析和中介效应分析。本研究中统计学显著性检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规培生的一般资料比较

本研究共招募60名规培生，2组在性别（P=0.40）、年龄（P=0.57）、年级（P=0.10）和专业方向（P=0.47）方面比较，差异无统计学意义。具体见表1。

2.2 两组规培生的教学效果分析比较

从笔试成绩总分差值看，调整混杂因素后，试验组总分高于对照组（P<0.01）。从分项差值看，试验组的客观题评分高于对照组（P<0.01），而主观题评分试验组较对照组有升高趋势但差异无统计学意义（P=0.19）。该结果表明，IM-CBL教学模式能够提升规培生的笔试成绩。临床技能操作方面，试验组临床技能操作总分高于对照组，且在实验室指标判读、腹部CT解读、腹腔穿刺术的得分均高于对照组。具体见表2。

2.3 两组规培生的教学满意度分析比较

教学满意度评分方面，试验组教学满意度评分总分高于对照组（P<0.01），并且在各分项差值方面均高于对照组（P<0.01）。具体见表2。

2.4 亚组分析森林图

对理论考核成绩、教学满意度分别进行亚组分析，试验组不同性别和专业方向的规培生，其笔试成绩均得到了提升（P<0.05）。试验组女生、内外科专业的规培生临床技能操作成绩均得到了提升，且高于男生成绩的提高幅度（P=0.03）。具体见图2A、图2B。

教学满意度方面，试验组不同性别和专业的规培生教学满意度均得到了提升（P<0.05）。具体见图2C。

2.5 教学效果与教学满意度相关性分析和中介效应分析

对试验组规培生教学效果及教学满意度各项相关性分析显示，两者均具有正相关关系，且教学中临床思维提升的满意度与实验室指标判读分数相关性最高（Ps=0.73），提示临床思维的训练尤其能提升规培生实验室指标判读能力。具体见图3。

进一步对试验组教学模式与教学满意度行中介效应（indirect effect，IE）分析显示，新的教学模式对于规培生满意度整体提升的直接效应（direct effect，DE）达5.78，而实验室指标判读能力对于两者的间接效应最高，占据46%，IE=4.91，以上说明规培生对IM-CBL教学满意度提升主要通过提升实验室指标判读能力而实现。同时，实验室指标判读能力的提升在对知识理解、学习兴趣、临床思维、临床技能4个方面的满意度分别发挥了36%（IE=0.56）、51%（IE=0.71）、40%（IE=0.70）、60%（IE=0.86）的中介效应。具体见图4。

3 讨论

随着时代发展，医学经历了经验医学、生物医学、整合医学3个阶段^［6］。整合的意义就在于摈弃各个学科的孤立，发挥多学科优势，将人、疾病、社会心理因素等整合起来，制定符合整体利益的应对方案^［7］。狭义而言，整合医学又包括中医与西医结合、基础与临床结合、临床与临床结合等。中医的精髓即整体观，而整合式教学正是整体观教育的体现。因此，亟待教学模式的创新和完善^［8］。基于此，本研究探索性地对轮转在本科室的规培医师进行优势病种的IM-CBL教学，明显提升了教学效果及满意度，为创新性教学模式提供客观依据。

3.1 IM-CBL教学模式的核心优势

传统LBL是以教师为主体、知识灌输为核心，难以激发规培生的自主思考能力并且无法实现多学科知识的融合；传统CBL虽以病例为导向、强调学生主体地位，但多局限于单一学科，难以培养规培生的整体诊疗思维^［9］，与中医学“整体观”及现代整合医学理念存在差距。而IM-CBL模式的核心优势在于“整合”与“自主”的双重突破：一方面，突破传统CBL的学科局限，以真实病例为核心载体，整合中医、西医多学科资源，实现“基础-临床”“中医-西医”“医技-临床”的三维整合，契合中医“整体观念”与整合医学“以人为本、多学科协同”的核心理念；另一方面，突破LBL的单向教学局限，保留CBL“学生主体、问题导向”的优势，通过多学科教师联合提问、点评，引导规培生完成“自主查阅—床旁实践—多学科讨论—方案优化”的闭环学习，既强化了各科知识的主动吸收，又实现了理论与临床实操的深度衔接，有效弥补了传统CBL缺乏多学科支撑、LBL缺乏互动与实操的短板，更贴合中医住院医师岗位胜任力对“中西医协同、多学科整合”的核心要求。

3.2 IM-CBL模式教学效果及教学满意度优势性分析

本研究通过选取脾胃病科中西医结合优势病种——腹痛（急性胰腺炎）开展教学，旨在充分利用本院国家中西医结合医学中心的综合资源并展现科室的治疗特色。IM-CBL教学的效果较LBL教学有显著的优势，不仅体现在理论考核成绩方面，也体现在临床技能操作成绩方面。这种以真实病例为核心、多学科问题为导向的方式可促使规培生主动完成文献查阅、知识梳理与自主思考，更利于理论知识点的理解与记忆^［10］，因此，考核成绩有明显差异；而临床技能操作成绩的提升原因在于IM-CBL教学引入了多学科教师参与，将理论讲解、床旁采集、影像判读、操作示范、多学科点评融为一体，使规培生在真实临床场景中完成“看—练—思—评”的良性闭环学习，更贴合临床真实工作流程，可快速提升规培生的临床动手能力与结果解读能力^［11］。本研究结果中，主观病例分析题得分2组差异无统计学意义。究其原因，此类题型的特点在于依靠长时间、重复性的训练以提高综合诊疗能力，而本次新教学模式开展时间短、训练强度不够，故难以在短期内实现质的提升^［12］；另一方面，这种不显著性可能与样本量不足相关。

此外，本研究纳入了教学对象对2种不同教学模式的认可程度指标。从教学满意度评分可知，IM-CBL模式对规培生无论在整体教学满意度上还是在分维度满意度上均更高，这源于多学科协同教学的创新打破单学科壁垒，从真实病例需要出发的主动性学习充分激发了规培生的好奇心和求知欲，而从发现问题到解决问题过程中产生的成就感使他们更愿意接受这种教学模式。进一步的中介效应分析揭示，检验结果判读能力提升是创新模式促进满意度提高的关键中介路径，分析原因可能是检验结果判读是中医规培生的短板之一，独立为诊断学课程的基础学习缺乏与临床病例和多学科视角的结合，规培生难以实现“指标解读—病因分析—诊疗衔接”的闭环^［13］，而IM-CBL模式恰能有效弥补这种能力短板。此外，检验结果判读能力提升的直观性较强，规培生可通过实操练习快速看到自身进步，这种“即时反馈”能有效增强学习自信心，提升对教学模式的认可度，进而推动教学满意度的整体提升。同时，临床思维提升的满意度与实验室指标判读分数相关性最高（Ps=0.73），进一步印证了该能力的提升对规培生综合能力与学习体验的重要影响。

需要强调的是，IM-CBL教学是在强化西医临床技能的基础上，深度融入中医辨证思维，而非弱化中医本体特色。IM-CBL教学过程中，本团队重点构建“协同辨证”的思维模式，引导规培生将西医检验结果、影像特征纳入中医辨证思维中，将血清淀粉酶升高与中医“湿热蕴结”联系起来，将CT的胰腺水肿与“脾虚湿盛”相联系，实现“西医辨病与中医辨证”的有机融合^［14］，契合国家中西医协同发展的政策导向与中医住院医师规范化培训的核心目标。

4 结语

综上，IM-CBL教学模式可显著提升中医规培生的理论水平、临床技能与教学满意度，契合中西医协同与整合医学发展方向，具备良好的推广价值，可作为中医住院医师规范化培训的优选教学模式之一。

本研究存在一定局限性：研究仅在单一科室的单病种上进行，外推性受限；探索性教学研究缺乏样本量估算，导致样本量不足；未进行长期随访，无法评估IM-CBL对规培生远期临床能力与职业发展的影响。未来可扩大研究病种与科室范围，开展多中心、大样本、长期随访研究，进一步完善IM-CBL教学的实施流程与评价体系。

参考文献

[1] 王永炎.整合医学理念的形成与提出［J］.北京中医药大学学报，2016，39（7）：533-535.

[2] 樊仪明.整合医学初探［J］.医学争鸣，2012，3（2）：3-12.

[3] 许鹏程，程飚，付小兵.基于整合理念的医学教育改革现状及展望［J］.医学争鸣，2020，11（5）：10-15.

[4] 刘倩，刘源.基于岗位胜任力的CBL教学法在内科教学实践中的应用研究［J］.中国卫生产业，2024，21（1）：253-256.

[5] 邱兆磊，赵小彦，王振杰，等.整合医学教学模式在急诊医学住院医师规范化培训中的应用［J］.蚌埠医学院学报，2022，47（7）：987-989.

[6] 赵晓平，骆降喜，王俊锋，等.将整体医学观念融入系统解剖学教学实践初探［J］.教育现代化，2018，5（19）：267-270.

[7] 穆娇君，张妍婕，王峻.再论整合医学［J］.中国药物与临床，2021，21（10）：1786-1788.

[8] 孙晨冰，施俊，许玲，等.基于临床实践培养中医规培医师创新思维的教学探索［J］.中国中医药现代远程教育，2023，21（20）：8-11.

[9] 陈莹，肖黎，王良宸，等.多元教学在内分泌住院医师培训中的应用体会［J］.继续医学教育，2020，34（10）：3-4.

[10] 胥文娟，汪龙德，李正菊.“中医内科学”科研思维能力培养的实践与思考［J］.教育教学论坛，2024（27）：45-48.

[11] DeWaters A L， Miller E L， Haidet P，et al.Systems-based practice：expert perspectives on the origin and evolution of an ambiguous competency［J］.Acad Med，2024，99（4）：424-429.

[12] 苏志燕，刘薇，张雪莲，等.内分泌科住院医师规范化培训第二阶段病例分析成绩提升的思考［J］.医学教育管理，2020，6（6）：586-590.

[13] 刘秀芹.检验医学在中西医结合研究中的应用［J］.临床医药文献电子杂志，2017，4（22）：4338.

[14] 柳红芳.糖尿病肾病“以病统证”思维模式的构建［J］.北京中医药大学学报，2022，45（6）：541-545.

基金资助

北京中医药大学教育科学研究课题(XJY22119)