肿瘤引流淋巴结反应性形态特征与非小细胞肺癌新辅助免疫联合化疗病理缓解相关性的前瞻性研究

A prospective study on the association between reactive morphological features of tumor-draining lymph nodes and pathological response to neoadjuvant chemoimmunotherapy in non-small cell lung cancer

摘要

目的 探讨区域肿瘤引流淋巴结反应性形态特征与非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）新辅助免疫联合化疗病理缓解程度的关系，并评估其对病理主要缓解（major pathologic response，MPR）的预测价值。 方法 本研究为单中心前瞻性观察性队列研究，连续纳入2024年3月—2025年12月首都医科大学附属北京胸科医院接受新辅助免疫联合化疗并完成手术切除的NSCLC患者157例。收集患者一般临床资料、治疗相关信息、实验室指标及术后病理资料。对肿瘤引流淋巴结常规苏木精-伊红染色切片进行反应性形态学评估，包括滤泡增生、生发中心成熟度、旁皮质增生、窦组织细胞增生、浆细胞浸润及纤维化/治疗后反应改变，并计算反应性形态总分。以病理主要缓解为主要终点，以病理完全缓解为次要终点。采用组间比较、单因素及多因素Logistic回归分析相关因素。 结果 157例患者中，82例达到MPR（52.23%）；38例达到病理完全缓解，病理完全缓解率为（24.20%）。与non-MPR组相比，MPR组肿瘤引流淋巴结滤泡增生评分（t=4.111，P<0.001）、生发中心成熟度评分（t=4.692，P<0.001）、旁皮质增生评分（t=5.063，P<0.001）及反应性形态总分（t=5.772，P<0.001）均显著升高。高反应性形态（总分≥10分）在MPR组中的比例明显高于non-MPR组（χ²=28.272，P<0.001）。趋势分析显示，肿瘤引流淋巴结反应性形态总分随原发灶残余活肿瘤比例增加而逐渐下降（F=18.723，P<0.001）。单因素Logistic回归分析显示，年龄<65岁（vs. ≥65岁）、ECOG PS 0分（vs. 1分）、鳞癌（vs. 非鳞癌）、cT1-2（vs. cT3-4）、cN0-1（vs. cN2）、临床分期ⅠB~Ⅱ期（vs. ⅢA期）、较小的基线肿瘤最大径、PD-L1 TPS≥50%（vs. <1%）、完成3~4个周期新辅助治疗（vs. 2个周期）、影像学PR（vs. SD/PD）、较低的NLR、较低的PLR、较高的白蛋白水平、较低的乳酸脱氢酶水平，以及更高的滤泡增生评分、生发中心成熟度评分、旁皮质增生评分、窦组织细胞增生评分、反应性形态总分和高反应性形态（总分≥10分）均是MPR的影响因素（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，肿瘤引流淋巴结反应性形态总分仍为MPR的独立影响因素（OR=1.28，95%CI：1.11~1.48，P<0.001）；在分项模型中，滤泡增生（OR=1.81，95%CI：1.07~3.06，P=0.026）和旁皮质增生（OR=2.06，95%CI：1.21~3.50，P=0.008）亦为MPR的独立影响因素。 结论 肿瘤引流淋巴结反应性形态特征与NSCLC新辅助免疫联合化疗后的病理缓解密切相关。基于常规病理切片的肿瘤引流淋巴结形态学评估，可能成为辅助疗效分层的简便工具。

Abstract

Objective To investigate the association between reactive morphological features of tumor-draining lymph nodes （TDLNs） and pathological response to neoadjuvant chemoimmunotherapy in non-small cell lung cancer （NSCLC）， and to evaluate their predictive value for major pathological response （MPR）. Methods In this single-center， prospective observational cohort study， a total of 157 patients with NSCLC who received neoadjuvant chemoimmunotherapy followed by surgical resection from Beijing Chest Hospital， Capital Medical University between March 2024 and December 2025 were consecutively enrolled. Clinical characteristics， treatment-related data， laboratory findings， and postoperative pathological data were collected. Reactive morphological evaluation was performed on routine hematoxylin-eosin-stained sections of TDLNs， including follicular hyperplasia， germinal center maturation， paracortical hyperplasia， sinus histiocytosis， plasma cell infiltration， and fibrosis/treatment-related reactive changes， and a total reactive morphology score was calculated. MPR was defined as the primary endpoint， and pathological complete response （pCR） as the secondary endpoint. Group comparisons， univariable logistic regression， and multivariable Logistic regression analyses were performed to identify factors associated with MPR. Results Among the 157 patients， 82 achieved MPR （52.23%）， and 38 achieved pCR， yielding a pCR rate of 24.20%. Compared with the non-MPR group， the MPR group had significantly higher scores for follicular hyperplasia （t=4.111， P<0.001）， germinal center maturation （t=4.692， P<0.001）， paracortical hyperplasia （t=5.063， P<0.001）， and total reactive morphology score （t=5.772， P<0.001） in TDLNs. The proportion of high reactive morphology （total score ≥10） was significantly higher in the MPR group than in the non-MPR group （χ²=28.272， P<0.001）. Trend analysis showed that the total reactive morphology score of TDLNs gradually decreased with increasing proportions of residual viable tumor in the primary lesion （F=18.723， P<0.001）. Univariable Logistic regression analysis showed that age <65 years （vs. ≥65 years）， ECOG PS 0 （vs. 1）， squamous cell carcinoma （vs. non-squamous）， cT1-2 （vs. cT3-4）， cN0-1 （vs. cN2）， clinical stage IB-Ⅱ （vs. stage ⅢA）， smaller maximum tumor diameter at baseline， PD-L1 TPS ≥50% （vs. <1%）， completion of 3―4 cycles of neoadjuvant therapy （vs. 2 cycles）， radiological partial response （vs. SD/PD）， lower NLR， lower PLR， higher albumin level， lower lactate dehydrogenase level， as well as higher follicular hyperplasia score， germinal center maturity score， paracortical hyperplasia score， sinus histiocytosis score， total reactive morphology score， and high reactive morphology （total score ≥10） were all factors associated with MPR （P<0.05）. Multivariable Logistic regression analysis showed that the total reactive morphology score of TDLNs remained an independent influencing factor for MPR （OR=1.28， 95%CI： 1.11―1.48， P<0.001）； in the sub-item model， follicular hyperplasia （OR=1.81， 95%CI： 1.07―3.06， P=0.026） and paracortical hyperplasia （OR=2.06， 95%CI： 1.21―3.50， P=0.008） were also independent influencing factors for MPR. Conclusion Reactive morphological features of TDLNs are closely associated with pathological response to neoadjuvant chemoimmunotherapy in NSCLC. Morphologic assessment of TDLNs based on routine pathological sections may serve as a simple and practical tool for adjunctive therapeutic stratification.

Graphical abstract

关键词

癌，非小细胞肺 / 化学疗法，辅助 / 肿瘤引流淋巴结 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2026.07.002

Key words

carcinoma， non-small-cell lung / chemotherapy， adjuvant / tumor-draining lymph nodes

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是全球肿瘤相关死亡的主要原因之一^［1］。近年来，以程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1，PD-1）/程序性死亡配体1（programmed death-ligand 1，PD-L1）抑制剂为基础的新辅助免疫联合化疗，已显著改变可切除NSCLC的治疗格局。CheckMate 816研究证实，纳武利尤单抗联合含铂化疗可明显提高病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）率并改善无事件生存；随后KEYNOTE-671及CheckMate 816研究结果中总生存数据的更新，进一步支持围手术期免疫治疗的长期获益^［2-4］。与此同时，病理主要缓解（major pathologic response，MPR）与长期生存之间的相关性也在大样本研究中得到强化，使病理缓解成为评估新辅助疗效的重要替代终点^［5-6］。尽管如此，现有疗效预测研究仍主要集中于肿瘤PD-L1表达、基因改变、外周血炎症指标及原发灶肿瘤免疫微环境，对肿瘤引流淋巴结（tumor-draining lymph nodes，TDLNs）的关注相对不足。TDLNs不仅是肿瘤抗原递呈与T细胞初始活化的关键场所，也是连接局部病灶与系统抗肿瘤免疫反应的重要枢纽。近年研究表明，NSCLC新辅助免疫治疗后，部分患者原发灶达到pCR/MPR，但引流淋巴结仍存在肿瘤残留，提示淋巴结可能携带独立的治疗反应信息^［7-8］。此外，肺癌引流淋巴结还能影响肿瘤内三级淋巴样结构（tertiary lymphoid structure，TLS）的成熟，进一步提示其在塑造抗肿瘤免疫中的核心作用^［9］。然而，相较于多重免疫荧光或空间组学等高成本技术，常规苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）切片上可识别的反应性形态特征，如滤泡增生、旁皮质增生及窦组织细胞增生，是否能够反映新辅助免疫联合化疗后的病理缓解状态，仍缺乏前瞻性临床证据。因此，本研究拟以前瞻性队列为基础，系统评估NSCLC的TDLNs反应性形态特征与MPR/pCR的关系，为建立简便、低成本且可推广的病理疗效分层工具提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心、前瞻性队列研究。连续纳入2024年3月—2025年12月于首都医科大学附属北京胸科医院经多学科团队（multidisciplinary team，MDT）评估后接受新辅助免疫联合化疗并完成根治性手术的NSCLC患者。所有病例均在治疗前完成标准化基线评估，包括病史采集、体格检查、胸部增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）、上腹部及肾上腺评估、头颅磁共振成像或增强CT、骨扫描或正电子发射断层显像/CT（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）、肺功能、心功能及实验室检查。临床分期依据美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟第8版肿瘤―淋巴结―转移（tumor-node-metastasis，TNM）分期系统确定^［10］。

本研究经医院伦理委员会批准（批准文号：XK2024-249），所有受试者均知情同意并签署书面知情同意书。

本研究主要目的是评估TDLNs反应性形态特征与MPR之间的相关性，样本量首先按两独立样本率比较公式进行估算^［11-12］：n=［Z_α/2√（2p̄（1―p̄））+Z_β√（p1（1―p1）+p2（1―p2））］²/（p1―p2）²，其中p̄=（p1+p2）/2，p1和p2分别表示高反应性形态组与低反应性形态组的预期MPR率，双侧α=0.05时，Z_α/2=1.96；检验效能1―β=0.80时，Z_β=0.84。NSCLC新辅助免疫联合化疗的MPR率大致分布于42.3%~65.3%，结合本中心前期探索结果，设定高反应性形态组MPR率为65%，低反应性形态组为40%，设双侧α=0.05、检验效能1―β=0.80，则计算每组至少需62例，总样本量约124例^［13-14］。考虑前瞻性入组中15%~20%的失访、标本不合格或淋巴结不可评估等情况，最终计划样本量为146~160例；本研究实际目标样本量为157例。

纳入标准：①年龄18~80岁，性别不限；②经支气管镜、经皮肺穿刺或术前活组织检查病理证实为NSCLC；③治疗前经MDT评估为可切除或潜在可切除的ⅠB~ⅢA期，部分局部晚期病例（ⅢB期）在充分评估后可纳入；临床分期依据第8版TNM系统确定^［10］；④拟接受2~4个周期新辅助免疫联合含铂双药化疗后行R0意图手术切除；⑤美国东部肿瘤协作组体能状态评分（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG PS）为0~1分；⑥主要器官功能满足治疗要求：中性粒细胞绝对值≥1.5×10⁹/L，血小板≥100×10⁹/L，血红蛋白≥90 g/L；总胆红素≤1.5倍正常上限；丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶≤2.5倍正常上限；肌酐清除率≥50 mL/min；⑦完成标准系统性淋巴结清扫或系统性淋巴结取样，且术后至少获得1枚可评估的TDLNs石蜡标本；⑧具备完整的临床资料、治疗资料、影像学资料及术后病理资料。排除标准：①小细胞肺癌、神经内分泌癌或其他非NSCLC组织学类型；②存在远处转移（包括恶性胸腔积液）；③既往接受过针对本次肺癌的系统性抗肿瘤治疗、胸部放疗或靶向治疗；④明确存在活动性自身免疫性疾病、需长期全身糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；⑤合并活动性感染、结核、肉芽肿性淋巴结炎、结节病、Castleman病等可能显著影响淋巴结反应性形态判断的疾病；⑥术中未行规范肺门/纵隔淋巴结处理，或标本严重挤压、坏死、自溶，无法完成病理评分；⑦新辅助治疗后未接受手术，或手术仅为姑息性切除；⑧同期或近5年内合并其他活动性恶性肿瘤；⑨依从性差、无法完成随访。

1.2 治疗方案与围手术期评估

本研究患者新辅助方案不由研究强制分配，由MDT依据病理类型、临床分期、合并症及药物可及性决定。免疫治疗药物为临床常规使用的PD-1或PD-L1抑制剂，包括信迪利单抗200 mg、卡瑞利珠单抗200 mg、替雷利珠单抗200 mg、帕博利珠单抗200 mg、纳武利尤单抗360 mg或特瑞普利单抗240 mg。上述免疫治疗药物均每21 d为1个治疗周期，于每周期第1天静脉输注，输注时间约30 min。化疗采用含铂双药方案，每21 d为1个周期。肺鳞癌患者主要采用紫杉醇175 mg/m²第1天静脉滴注联合卡铂AUC 5-6第1天静脉滴注，或联合顺铂75 mg/m²第1天静脉滴注；也可采用白蛋白紫杉醇100 mg/m²第1、8、15天静脉滴注联合卡铂AUC 6第1天静脉滴注。肺腺癌患者主要采用培美曲塞500 mg/m²第1天静脉滴注联合顺铂75 mg/m²第1天静脉滴注或卡铂AUC 5-6第1天静脉滴注。计划完成2~4个周期新辅助免疫联合化疗后，于末次治疗后4~8周内评估可切除性并实施手术。计划治疗2~4个周期后，于末次治疗后4~8周内评估可切除性并实施手术，由MDT结合胸部CT、PET-CT等影像学检查、患者身体状况及病理评估结果，综合判断手术可切除性；对于评估为可切除者，根据肿瘤位置、大小及患者肺功能情况，实施肺叶切除术、肺段切除术或全肺切除术；对于评估为不可切除者，调整新辅助治疗方案后再次评估。围手术期并发症和治疗相关不良反应按不良事件通用术语标准第5.0版分级^［15］。影像学疗效依据RECIST 1.1由2名胸部影像医师独立判定，分为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、疾病稳定（stable disease，SD）和疾病进展（progressive disease，PD）^［16］。

1.3 标本采集、固定、包埋与切片

所有手术标本（原发灶取肿瘤组织及癌旁正常组织，淋巴结完整取材）在离体后30 min内送达病理科，原发灶和淋巴结分别编号取材。肺叶/肺段切除标本及淋巴结标本均采用10%中性缓冲多聚甲醛固定24~48 h；组织常规脱水、透明、浸蜡后石蜡包埋。每枚纳入研究的淋巴结均连续切取4 μm厚切片2~3张，其中1张用于常规HE染色，必要时增加连续切片用于复核。HE染色采用国产试剂盒Ⅲ（北京索莱宝科技有限公司，中国；货号G1126）；若需抗原修复进行辅助免疫组织化学复核，则使用柠檬酸钠抗原修复液（1×）（北京索莱宝科技有限公司，中国；货号C1031）。切片于60 ℃烤片1 h后脱蜡复水，经HE染色、脱水封片后，由2名不知晓临床结局的胸部病理医师独立阅片；当意见不一致时，由第3名高年资病理医师裁决^［17］。

1.4 TDLNs的界定

TDLNs定义为与原发灶解剖引流路径一致的同侧肺门及纵隔淋巴结，包括N1站和N2站。按照肺癌 TNM 分期标准，N1 指同侧支气管周围、肺门及肺内淋巴结转移；N2 指同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移^［10］。对同一患者存在多枚可评估淋巴结者，预先设定TDLN选择规则为优先选择，①体积较大（最大径>1 cm）且结构保存完整者；②与影像学疑似引流区域一致者；③无明显大片转移灶完全取代淋巴结结构者。

1.5 TDLNs反应性形态特征评估

本研究所用TDLNs反应性形态评分体系并非既往已完全验证的固定量表，而是在既往淋巴结反应性增生、滤泡反应、生发中心成熟、旁皮质反应、窦组织细胞增生及治疗后反应改变等病理形态学描述基础上，结合新辅助免疫联合化疗研究场景构建的探索性半定量评分体系。该评分体系用于描述TDLNs的区域免疫反应状态，而非替代常规病理诊断。评分内容包括，①滤泡增生：以皮质及副皮质区继发淋巴滤泡数量增多、滤泡体积增大、生发中心明显为主要特征。②生发中心成熟度：依据生发中心极化、浅深染区分化及套区完整性进行半定量评价。生发中心极化明显、浅深染区清晰、套区完整为3分；极化较明显、浅深染区较清晰、套区基本完整为2分；极化不明显、浅深染区分界不清、套区不完整为1分；无极化、无浅深染区分化、无套区为0分。③旁皮质增生：以T细胞区扩张、内皮后微静脉增生、免疫母细胞增多为主要依据。④窦组织细胞增生：以边缘窦或髓窦扩张、窦内组织细胞聚集为主要表现。⑤浆细胞浸润：以髓索或滤泡间区域浆细胞增多为依据。⑥纤维化/治疗后反应改变：包括被膜及小梁纤维化、局灶玻璃样变、泡沫样巨噬细胞聚集等。每项指标按0~3分评分：0分为无或极轻；1分为轻度；2分为中度；3分为重度。各项评分相加得到总反应性形态评分，总分范围0~18分。根据预实验结果及分布特征，以总分的四分位数或受试者工作特征曲线筛选最佳界值，将患者分为低反应性形态组与高反应性形态组；为避免数据驱动偏倚，主要分析采用预先设定界值。除总分外，还定义主导反应模式：以单项得分最高的形态学模式作为主导模式；若2项及以上并列最高，则定义为混合型。所有切片由2名不知晓临床结局和病理缓解结果的胸部病理医师独立阅片并评分。2位医师在正式评分前先完成20例预评分，以统一判读标准。若2位医师评分不一致，则由第3名高年资胸部病理医师复核并裁决。观察者间一致性采用加权Kappa系数或组内相关系数评价。为评估同一患者不同TDLNs之间的异质性，本研究对具有2枚及以上可评估淋巴结的患者进行患者内一致性分析。分别计算不同淋巴结之间反应性形态总分及各分项评分的一致性，并比较以目标淋巴结评分、患者内平均评分和最高反应性评分作为患者层面指标时，与MPR之间关联方向是否一致。

1.6 原发灶病理疗效及淋巴结状态评估

原发肿瘤切除标本的病理疗效评估按照IASLC推荐方法进行：对肿瘤床范围内所有代表性切片估算残余活肿瘤、坏死及治疗相关间质（纤维化、炎性反应等）及治疗后伴随改变（胆固醇裂隙、巨噬细胞等）占比，三者总和为100%^［17］。MPR定义为原发灶残余活肿瘤细胞≤10%；pCR定义为原发灶无残余活肿瘤细胞。考虑到新辅助免疫联合化疗背景下淋巴结状态的重要性，另记录术后ypN分期、淋巴结转移数、总清扫数及是否达到ypN0。对于淋巴结疗效反应明显但仍残留少量肿瘤细胞的病例，按常规病理报告记录，不单独引入更复杂的免疫相关病理反应标准，以保证与现行IASLC框架一致^［18］。

1.7 统计学方法

应用SPSS 27.0（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）和R 4.3.2（R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria）统计软件分析数据。采用Shapiro-Wilk检验对计量资料进行正态性检验。符合正态分布的计量资料以\overline{x}±s表示，组间比较采用独立样本t检验，单因素方差分析和SNK-q检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。观察者间一致性采用加权Kappa系数评价。以MPR（是/否）为主要因变量，先进行单因素Logistic回归分析，将P<0.10或具有临床意义的变量纳入多因素Logistic回归模型，计算比值比（odds ratio，OR）及95%置信区间（confidence interval，CI）。对于部分数值跨度较大的连续变量，为提高回归系数和OR值的可解释性，在Logistic回归分析中进行了单位标准化处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结　　果

2.1 患者基线特征及治疗概况

共连续纳入157例接受新辅助免疫联合化疗并完成手术切除的NSCLC患者，其中男性132例（84.1%）。全队列中82例达到MPR，MPR率为52.2%；38例达到pCR，pCR率为24.2%。比较MPR组与non-MPR组，MPR组年龄更小、ECOG PS更好、鳞癌比例更高、cT1-2比例更高、临床N2比例更低、临床分期ⅢA期比例更低、肿瘤最大径更小，且PD-L1高表达、完成3~4周期治疗及影像学部分缓解（partial response，PR）者占比更高、中性粒细胞/淋巴细胞比值更低、血小板/淋巴细胞比值更低、白蛋白水平更高、乳酸脱氢酶水平更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。2组性别、吸烟史、体重指数、血红蛋白水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 TDLNs反应性形态特征总体分布

157例患者共纳入可评估TDLNs 312枚，中位每例患者评估2枚。按患者层面取目标TDLNs进行评分后发现，滤泡增生、旁皮质增生及窦组织细胞增生是最常见的反应性形态。全队列反应性形态总分为（9.2±3.1）分，高反应性形态组（总分≥10分）79例（50.3%），主导反应模式：滤泡型36例（22.9%）、旁皮质型28例（17.8%）、窦组织细胞型31例（19.7%）、混合型62例（39.5%）。两位病理医师对各形态学分项评分的一致性良好，加权Kappa值为0.79~0.86，总分组内相关系数为0.88。见表2。

2.3 MPR与non-MPR患者TDLNs形态学差异

与non-MPR组相比，MPR组滤泡增生、生发中心成熟度、旁皮质增生、窦组织细胞增生评分及反应性形态总分、高反应性形态（总分≥10分）比例更高，差异有统计学意义（均P<0.001）。2组浆细胞浸润和纤维化/治疗后反应评分差异无统计学意义（P=0.061）。见表3。在具有2枚及以上可评估TDLNs的患者中，进一步分析同一患者不同淋巴结之间反应性形态评分的一致性。结果显示，反应性形态总分在患者内具有一定一致性，各分项中滤泡增生、旁皮质增生及窦组织细胞增生的一致性相对较好，而浆细胞浸润和纤维化/治疗后反应改变的变异相对较大。以患者内平均评分替代预设目标淋巴结评分后，反应性形态总分与MPR之间的关联方向保持一致，提示目标TDLNs评分能够在一定程度上反映患者区域免疫反应状态。

2.4 pCR与non-pCR患者TDLNs形态学差异

在38例pCR患者中，TDLNs表现出更强的淋巴滤泡和淋巴滤泡（滤泡增生评分）及T细胞区（旁皮质增生评分）反应。pCR组滤泡增生评分、旁皮质增生评分及总分均明显高于non-pCR组，差异均有统计学意义（均P<0.001）。同时，pCR组高反应性形态占比达73.7%，明显高于non-pCR组的42.9%（χ²=10.591，P=0.001）。见表4。

2.5 TDLNs形态特征与原发灶病理退缩深度及术后淋巴结状态的关系

按原发灶残余活肿瘤比例分层后，TDLNs反应性形态总分呈随病理退缩加深而逐渐升高的趋势：pCR组、1%~10%残余组、11%~50%残余组及>50%残余组的总分分别为（11.1±2.5）分、（9.8±2.4）分、（8.5±2.6）分和（6.9±2.7）分，趋势检验差异有统计学意义（F=18.723，P<0.001）。见表5。此外，高反应性形态组的ypN0率显著高于低反应性形态组［73.4%（58/79）vs. 44.9%（35/78），χ²=13.210，P<0.001］。

2.6 亚组分析

在不同临床亚组中，高反应性形态与MPR之间的正向关联总体稳定。无论是鳞癌还是非鳞癌、cN0-1还是cN2、PD-L1<1%还是PD-L1≥1%、完成2周期还是3~4周期治疗，高反应性形态组的MPR率均高于低反应性形态组，交互作用检验均未见显著性（均交互作用P>0.05）。见表6。

2.7 MPR相关因素的单因素Logistic回归分析

以MPR（否=0，是=1）为因变量，以年龄（≥65岁=0，<65岁=1），性别（女性=0，男性=1），吸烟史（无=0，有=1），体重指数（连续变量），ECOG PS（0分=0，1分=1），病理类型（非鳞癌=0，鳞癌=1），cT（cT3-4=0，cT1-2=1），cN（cN0-1=0，cN2=1），临床分期（ⅠB-Ⅱ期=0，ⅢA=1），基线肿瘤最大径（连续变量），PD-L1 TPS（<1%=0，≥50%=1），新辅助周期数（2周期=0，3~4周期=1），影像学（SD/PD=0，PR=1），NLR（连续变量），PLR（每10单位增加），白蛋白（连续变量），乳酸脱氢酶（每10 U/L增加），血红蛋白（连续变量），滤泡增生评分（连续变量），生发中心成熟度评分（连续变量），旁皮质增生评分（连续变量），窦组织细胞增生评分（连续变量），浆细胞浸润评分（连续变量），纤维化/治疗后反应评分（连续变量），反应性形态总分（连续变量），高反应性形态总分（<10分=0，≥10分=1）为自变量，全部纳入单因素Logistic回归分析。结果显示，年龄<65岁（vs. ≥65岁）、ECOG PS 0分（vs. 1分）、鳞癌（vs. 非鳞癌）、cT1-2（vs. cT3-4）、cN0-1（vs. cN2）、临床分期ⅠB~Ⅱ期（vs. ⅢA期）、较小的基线肿瘤最大径、PD-L1 TPS≥50%（vs.<1%）、完成3~4周期治疗（vs. 2周期）、影像学PR（vs. SD/PD）、较低的NLR、较低的PLR、较高的白蛋白水平、较低的乳酸脱氢酶水平，以及更高的反应性形态总分、滤泡增生评分、生发中心成熟度评分和旁皮质增生评分均是MPR的影响因素（均P<0.05）。见表7。

2.8 MPR相关因素的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中P<0.10的变量逐步回归纳入多因素模型。由于形态学总分与各分项之间存在共线性，预设构建两套模型。模型1纳入总分，结果显示cN2、PD-L1 TPS≥50%、3~4周期治疗、影像学PR、NLR、鳞癌及TDLNs总分均为MPR的独立影响因素，其中总分每增加1分，获得MPR的可能性增加28%（OR=1.28，95%CI：1.11~1.48，P<0.001）。模型2以形态学分项替代总分后发现，旁皮质增生和滤泡增生仍保持独立相关性，而窦组织细胞增生未进入最终模型。见表8。

3 讨　　论

本研究以前瞻性队列为基础，系统评估了TDLNs反应性形态特征与NSCLC新辅助免疫联合化疗病理缓解之间的关系。与既往多数聚焦原发灶PD-1表达、基因改变、外周血炎症指标或影像组学的研究不同，本研究将观察重点前移至TDLNs这一区域免疫枢纽，结果提示TDLNs反应性形态总分升高与MPR及pCR获得有关，且在校正临床N分期、PD-L1表达、治疗周期和影像学疗效后仍保持独立相关性。

从生物学机制看，本研究结果与近年来对TDLNs功能再认识的方向是一致的。TDLNs不仅是肿瘤细胞潜在播散的第一站，更是树突状细胞递呈肿瘤抗原、初始T细胞活化、B细胞应答塑形以及后续系统性免疫扩增的重要场所。近年的综述和机制研究普遍认为，免疫检查点抑制剂疗效的形成并不只发生在肿瘤局部，而是依赖引流淋巴结的完整性；一旦出现树突状细胞迁移障碍、免疫抑制细胞积聚或淋巴结微结构被破坏，抗肿瘤反应便可能减弱^［19］。在肺癌新辅助免疫治疗背景下，Yang等^［7］的多尺度研究首次显示，引流淋巴结具有区别于原发灶的独特应答模式，且其状态与配对原发灶对免疫治疗的反应存在联系；He等^［9］进一步证明，肺癌引流淋巴结能够影响肿瘤内TLS成熟，并提示记忆B细胞和干扰素-γ信号可能是其中关键纽带。因此，本研究所观察到的形态学变化，很可能是上述免疫过程在常规病理切片上的低成本替代表型。

本研究中，滤泡增生和生发中心成熟度与MPR/pCR呈正相关，提示B细胞相关区域活化可能在新辅助免疫联合化疗获益中占有重要地位。这一结果值得重视，因为早期关于肺癌免疫治疗预测的讨论多强调CD8⁺T细胞，而近年越来越多证据表明，B细胞、浆细胞及TLS成熟同样与更好的抗肿瘤免疫和更深的病理退缩相关^［20］。滤泡增生本质上反映了抗原驱动下的体液免疫应答增强，而成熟生发中心则意味着B细胞克隆扩增、亲和力成熟及抗原递呈功能活跃；在TDLNs这一环境中，这类变化很可能意味着局部免疫激活仍然占优势，能够为原发灶提供更持续的效应T细胞和辅助性免疫支持。也正因为如此，本研究中高反应性形态组更容易获得MPR和pCR，更具备较强的免疫学可解释性。

旁皮质增生在本研究的多因素模型中表现尤其稳定，这提示T细胞区活化可能比部分其他形态学改变更直接地反映新辅助免疫联合化疗的效应机制。旁皮质区是淋巴结中初始T细胞与抗原递呈细胞相互作用的主要区域，其扩张往往意味着细胞免疫活跃和后续效应T细胞扩增。考虑到PD-1/PD-L1阻断的核心作用是解除T细胞功能抑制，本研究中旁皮质增生与病理缓解独立相关，实际上从组织形态层面支持了区域T细胞再激活经典机制。相较之下，窦组织细胞增生在单因素分析中有意义，但在分项多因素模型中不再独立，提示该指标可能更多反映吞噬清除、抗原转运或治疗后组织反应，而非决定疗效的核心步骤。既往泛癌系统综述已提示，肿瘤阴性淋巴结中的旁皮质增生和窦组织细胞增生可能具有宿主抗肿瘤反应意义，但其方向和强度受癌种、转移负荷及治疗背景影响较大^［21］。

本研究还发现，TDLNs反应性形态总分与原发灶残余活肿瘤比例呈梯度相关，并且与ypN0状态密切相关，这提示原发灶退缩和区域淋巴结清除之间虽有关联，但并非完全同步，而引流淋巴结形态可能提供额外信息。Shao等^［22］在真实世界研究中报道，接受新辅助化学免疫治疗的NSCLC患者中，原发灶与淋巴结病理反应并不总是一致，且二者的不一致具有潜在预后意义。因此，在今后的病理评估中，仅报告淋巴结转移与否可能仍然不足，若能进一步捕捉非转移淋巴结的微结构信息，或可提升对区域治疗效应的理解和分层精度。

从临床转化角度看，本研究最大的优势在于方法简便、成本低且具有病理学可推广性。IASLC已对新辅助治疗后肺癌切除标本的病理处理及MPR评估提出较成熟建议，并证实其具有较好的观察者间一致性；在此基础上，本研究进一步说明，即便不依赖多重免疫荧光、空间转录组或高维流式，仅通过常规HE切片也有机会提取出与疗效显著相关的区域免疫信息。未来若能将反应性淋巴结形态评分纳入结构化病理报告，并结合数字病理和人工智能自动分割技术，有望形成更客观、可复制的辅助分层工具^［23-25］。

本研究仍存在若干局限。首先，本研究为单中心前瞻性观察性研究，尽管前瞻性设计减少了信息偏倚，但小样本亚组效应量估计存在不确定性，外部可推广性仍需多中心验证。其次，本研究关注的是术后TDLNs，若要实现真正的治疗前预测，仍需探索术前EBUS样本、穿刺样本或影像—病理联合替代标志物。再次，反应性形态学评分仍有一定主观性，尽管本研究一致性良好，但不同中心之间的阅片标准尚需进一步统一。最后，本研究未同步整合多重免疫荧光、空间组学或功能性免疫检测，因此尚无法将滤泡增生、旁皮质增生与具体的B细胞/T细胞亚群、树突状细胞迁移和细胞因子网络一一对应，这也是下一步机制研究的重要方向。 此外，本研究所采用的TDLNs反应性形态评分体系属于基于常规HE切片建立的探索性半定量评价方法，虽参考了传统淋巴结反应性形态学特征，并进行了阅片者间一致性评价，但尚未在独立外部验证队列中完成验证。因此，本文结论应理解为对该评分体系临床应用价值的初步探索，后续仍需多中心、大样本及外部验证研究进一步确认其稳定性和可推广性。

综上所述，本研究提示TDLNs反应性形态特征，尤其是反映B细胞滤泡活化和T细胞区扩张的形态学指标，与NSCLC新辅助免疫联合化疗后的病理缓解密切相关。该发现不仅从临床病理层面支持了肿瘤—引流淋巴结免疫轴在新辅助治疗中的重要性，也为建立基于常规HE切片的简便分层工具提供了依据。未来应在更大样本、多中心队列中验证其稳健性，并结合数字病理和空间免疫学进一步阐明不同反应模式背后的细胞学基础。

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