机器人辅助前列腺癌根治术后尿控保护策略的手术研究进展

摘要

机器人辅助前列腺癌根治术（robot-assisted radical prostatectomy，RARP）已成为治疗局限性及局部进展期前列腺癌的重要术式，随着患者生存率的提高，术后尿控功能的恢复日益受到关注。本文系统综述了当前RARP术后尿控保护的主要技术策略，涵盖前列腺周围盆底支持结构的保留以及吻合口周围组织的重建。结合临床证据，分析各项技术的原理、疗效与局限性，并探讨未来发展方向。

关键词

前列腺肿瘤 / 前列腺切除术 / 机器人手术 doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2026.07.005

前列腺癌是全球男性高发恶性肿瘤，2022年全球新发病例超过146万例^［1］。随着中国人口老龄化加剧等原因，我国前列腺癌发病率快速攀升，1990—2019年标化发病率增长达95.2%，且患者确诊时以中晚期居多，2019—2021年5年生存率仅为73.9%^［2］。根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）是局限性前列腺癌的核心治疗手段，具有良好的肿瘤控制效果和较低的手术风险。机器人辅助根治性前列腺切除术（robot-assisted radical prostatectomy，RARP）作为RP的微创术式，凭借操作精准、创伤微小等显著优势，已成为局限性及局部进展期前列腺癌的标准治疗方案^［3］。随着前列腺癌患者发病率持续上升，术后功能恢复愈发受到临床关注，其中尿控功能恢复更是决定患者术后生活质量的核心指标。尽管多数患者术后1年内尿控功能可逐步恢复，但短期尿失禁易引发会阴部皮疹、尿路感染等并发症，长期尿失禁还可能诱发焦虑、抑郁等心理障碍，严重降低患者生活质量^［4］。因此，在确保前列腺癌肿瘤学根治效果的前提下，最大化实现尿控功能的保护与早期恢复，已成为泌尿外科临床实践中亟需攻克的关键难题。当前临床尿控保护策略主要围绕两大核心展开：一是精准保留前列腺周围盆底支持结构，二是优化吻合口周围组织重建^［5］。随着外科医师对前列腺周围精细解剖结构认知的不断深化，RARP手术技术持续迭代升级，已从最初单纯的肿瘤切除，逐步迈向肿瘤根治与功能保护并重的精准化手术模式^［6］。近年来，随着机器人平台从多孔向单孔发展以及功能保护理念的深化，尿控相关解剖重建技术不断丰富。本文结合国内外最新研究进展，系统综述RARP术后尿控保护的代表性手术技术，深入剖析其作用原理、临床证据及局限性，并展望未来发展趋势，以期为临床实践提供科学参考。

1 前列腺周围盆底支持结构保留

前列腺周围盆底支持结构保留技术的核心逻辑是“解剖保护优先”，术者通过在术中精准识别与精细分离，最大程度的保留与尿控功能相关的自然解剖结构，避免手术创伤对控尿机制的破坏。

1.1 膀胱颈保留（bladder neck preservation，BNP）

BNP技术的核心是术中保留具有括约肌功能的膀胱颈环形纤维，避免过度切除导致内括约肌功能受损。多项研究证实BNP能加速术后尿控恢复：一项纳入199例患者的前瞻性随机对照试验^［7］显示，BNP组在术后4年内尿控功能持续改善，且未增加肿瘤复发的风险；一项涵盖12项研究、共3 287例患者的荟萃分析^［8］进一步证实，BNP可使术后3~4个月的完全控尿率提升23%，12~24个月提升15%，且社会控尿率的改善更为显著。2024年欧洲泌尿外科指南建议无基底部侵犯的前列腺癌根治常规保留膀胱颈^［9］。但在临床实践中，BNP的应用可能增加手术阳性手术切缘（positive surgical margin，PSM）的风险。因此，术前需通过多参数磁共振精准评估患者的肿瘤位置、侵犯范围，对于肿瘤距膀胱颈＜5 mm或存在基底部侵犯可疑的患者，需谨慎评估BNP的可行性，术中需借助机器人三维视野仔细辨认膀胱颈与肿瘤的边界，必要时术中采用冷冻切片快速病理检查以确认切缘状态，若切缘阳性则需扩大切除范围，甚至适当切除部分膀胱颈组织，以确保肿瘤的完整切除^［10］。

1.2 背静脉复合体（dorsal venous complex，DVC）控制

DVC的处理是RARP手术中的关键环节：一方面，它是术中主要出血来源，处理不当可能导致视野模糊，增加周围结构损伤风险；另一方面，其处理方式直接影响尿道长度、外括约肌功能及术后尿控恢复，因此是尿控保护的重要部位。传统的标准结扎技术是在游离前列腺尖部前处理DVC，通过提前控制主要出血来源，为后续的尖部解剖和尿道吻合创造清晰的手术视野。一项回顾性研究^［11］显示，标准结扎组术后3个月完全控尿率显著高于其他改良技术组。但这种方法存在损伤尿道、损伤外括约肌和减少功能性尿道长度的风险^［12］。延迟结扎技术是指在完成前列腺周围组织游离、神经血管束保护之后，离断尿道前再处理DVC，即先切断DVC和前列腺尖端，然后选择性地缝合结扎DVC^［13］。一项荟萃分析^［14］显示，延迟结扎技术与标准结扎法同样安全，尿控效果相当，且可能进一步降低PSM率。该技术的优势在于推迟处理DVC可获得更佳的前列腺尖部视野，有助于降低阳性切缘率。但该技术对术者的解剖熟练度要求较高，尤其适用于肿瘤位置靠近前列腺尖部的病例，新手医生在学习曲线初期需谨慎应用。DVC保留技术是通过精细解剖完整保留DVC，再完成前列腺的游离和切除。通常与保留神经血管束等技术联合实施，核心优势是最大限度保护尿道外括约肌的血供与神经支配。一项纳入156例高危前列腺癌患者的研究^［15］显示，DVC保留组术后3个月、12个月的完全控尿率显著高于标准结扎组，且肿瘤复发率差异无统计学意义。但该技术对术者的精细分离技巧要求较高，否则可能导致术中大出血。

1.3 膜性尿道保留

膜性尿道是尿道外括约肌的核心附着部位，最大化保留膜性尿道有助于完整保留这一复合结构，从而可能改善尿控效果。术前评估与术中操作是膜性尿道保留的两大关键。术前磁共振测量的膜性尿道长度（membranous urethral length，MUL），从前列腺尖部至阴茎球部的距离，与术后短期及长期尿控恢复呈显著正相关^［16］。研究^［17］显示，术后残留MUL短于13 mm或减少超过6%，尿失禁发生率可能更高。因此，术前MUL测量已成为预测术后尿控恢复的重要指标，并指导术中膜性尿道保留策略。术者需精细分离横纹括约肌、环状平滑肌及纵向平滑肌，确保术中视野清晰和操作精准^［18］。Kaufman团队提出了“扩大前列腺尿道保留术（extended prostate urethral preservation，EPUP）”技术，该技术在保留外括约肌的基础上，沿前列腺尖部尿道平滑肌纵向纤维分离，近乎完整保留了纵向括约肌，同时避免损伤尿道血供^［19］。一项纳入200例患者的前瞻性研究^［20］显示，EPUP组术后1、3、12个月的社会控尿率显著高于传统膜性尿道保留组，且PSM发生率差异无统计学意义。这些结果表明，改良膜性尿道保留技术能在不影响肿瘤根治的前提下优化尿控结局。

1.4 Retzius间隙保留技术

传统RARP采用经腹腔入路，核心是打开Retzius间隙进行操作，不可避免地对膀胱前结构造成创伤。保留Retzius间隙RARP（retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy，RS-RARP）通过创新手术入路，从前向后完成前列腺切除与吻合，从而完整保留了耻骨前列腺韧带和盆腔内筋膜。术后动态核磁共振比较显示：在传统RARP中，腹压增高时将括约肌压向柔软的直肠，不利于尿道关闭；而在RS-RARP中，完整保留的耻骨前列腺韧带和盆腔内筋膜可将括约肌推向前方的耻骨，形成更稳定的支撑结构，更利于尿道闭合^［21］。多项研究^［22-23］显示，RS-RARP在术后即时、1个月、3个月的尿失禁恢复率均显著高于标准RARP，恢复速度也更快。即使在高危前列腺癌、大体积前列腺、曾接受前列腺增生手术或挽救性前列腺切除术的患者中，RS-RARP仍显示出良好的尿控恢复效果^［24-25］。但RS-RARP也存在明显局限性：一方面，手术视野暴露受限，对于前部病灶或pT3期患者难以实现彻底切除，导致PSM率相对较高，pT3期或前部病灶的高危患者PSM发生率显著高于标准RARP^［26-27］；另一方面，该技术难度较大，尤其是在尿道―膀胱吻合步骤，对术者的空间感知能力和操作熟练度要求极高，学习曲线较长。

1.5 神经保留技术

行走于神经血管束（neurovascular bundle，NVB）中的自主神经参与尿道平滑肌的收缩与舒张，对尿控功能具有重要作用^［28］，这为神经保留（nerve-sparing，NS）技术改善尿控提供了理论依据。一项纳入26 961例患者的荟萃分析^［29］证实，双侧NS技术在24个月随访期内能带来更优的尿控结局，完全控尿率较单侧NS或非NS技术提升15%~20%。超级面纱技术突破了传统仅分NVB的局限，将从前列腺腹侧到背侧的一系列关键结构视为完整的“面纱”状功能单元，并紧贴前列腺包膜整体保留^［30］。一项回顾性研究^［31］显示，41例患者术后12个月完全控尿率达94.4%。Patel等^［32］以前列腺包膜动脉作为NVB的解剖标志，建立了标准化的逆行NS分级系统（分1~5级），为精准实施神经保留技术提供了量化标准。该技术与其他多种技术联合应用时，可取得极佳的尿控效果^［33］。在临床实践中医生可根据肿瘤侵犯情况和NVB保留程度进行分级，在确保肿瘤根治的前提下最大限度保留功能^［34］。

1.6 逼尿肌裙保留

逼尿肌外层纵行纤维在向膀胱颈外延伸，形成覆盖前列腺腹侧面的裙状结构，即逼尿肌裙。在RARP中，经前路离断膀胱颈时通常需切断这一结构。虽然逼尿肌裙在尿控中的具体作用机制尚未完全阐明，但保留该结构有助于维持耻骨后区域的解剖完整性，可能对术后尿控功能的恢复具有积极意义。“HOOD技术”通过桶状连续分离与保留腹侧、背侧及双侧相关解剖结构，完整保留了逼尿肌裙的主体部分，从而在Retzius间隙内构建了一个形似“帽兜”的完整解剖单元。该技术实现了术后5周高达83%的完全尿控率^［35］。国内多个团队也成功将HOOD技术应用于RARP，在确保较低PSM率的同时取得了良好的早期尿控效果^［36-38］。然而现有证据主要来自单中心、小样本量的研究，且研究对象多集中于低中危前列腺癌患者，因此术者在高危前列腺癌病例中应特别谨慎。

2 吻合口周围组织的重建

吻合口周围组织的重建技术是通过缝合、悬吊等方式，修复或加强因前列腺移除而受损的尿道支撑系统。

2.1 后重建技术

后重建技术（Rocco缝合）先应用于开放手术，并逐步应用于腹腔镜及机器人辅助前列腺切除术中。其核心操作是在膀胱-尿道吻合之前将Denonvilliers筋膜前层缝合至正中背侧嵴，以重建坚固的直肠尿道肌，并将膀胱颈向头侧后方固定，从而改变尿道膀胱角度，减轻吻合口张力^［39］。一项汇总分析^［40］纳入32项研究、4 697例患者进一步验证了其疗效：Rocco缝合显著提高尿控率，且能降低术后膀胱造影漏尿风险。一项纳入153例患者的研究^［41］证实，Rocco缝合可显著提升术后1、3个月的尿控恢复率，但其长期疗效差异无统计学意义。

2.2 尿道悬吊缝合

尿道悬吊缝合技术通过将尿道及其周围组织悬吊固定于耻骨联合或其周边筋膜，增强尿道解剖支撑力，进而改善尿道闭合功能。根据悬吊部位的不同，主要分为前尿道悬吊术、后尿道悬吊术及RoboSling技术等。前尿道悬吊术由Patel团队首先应用于RARP中^［42］，其核心操作是在结扎DVC后，在DVC与耻骨联合之间建立张力环，从而将尿道前侧向上悬吊以增强支撑。一项纳入8项研究、2 842例患者的荟萃分析^［43］显示，前尿道悬吊术可使术后3个月的尿控率提升，且不增加吻合口狭窄风险。后尿道悬吊技术则在尿道横纹括约肌两侧的后外侧进行缝合，将其向前悬吊至耻骨方向，重点增强尿道后外侧支撑，尤其适用于尿道后侧壁支撑薄弱的患者^［44］。一项纳入105例患者的回顾性分析^［45］表明，采用此该技术者术后3个月内完全尿控率达82%，效果与RS-RARP相当，且对合并盆腔底松弛的患者更具优势——这类患者术前盆底组织支撑力不足，后尿道悬吊可有效弥补这一缺陷。Leslie团队研发的“RoboSling”技术是近年来的重要突破。该技术利用自体筋膜瓣形成类似吊床的结构，将横纹括约肌重新定位至耻骨韧带方向，实现对尿道的三维支撑。与传统悬吊技术相比，RoboSling的支撑更稳定、更符合生理结构，且自体筋膜瓣生物相容性好，不易发生排斥反应或移位。一项前瞻性非随机研究^［46］纳入120例患者，随访12个月显示，RoboSling组完全控尿率显著高于传统悬吊组，且长期随访无筋膜瓣松弛或移位现象，为尿控重建提供了新的选择。

2.3 膀胱尿道重建支持（advanced reconstruction of vesicourethral support，ARVUS）

ARVUS技术由Student等^［47］于2017年提出，核心机制在于构建一个半环形的肌性支撑框架，包绕并稳定膀胱尿道吻合口，恢复其正常解剖位置，改善尿道闭合功能。Hikita等^［48］的研究证实，ARVUS技术通过重建尿道支撑结构，可显著改善患者尿路症状及生活质量——该研究中，ARVUS组术后6个月完全控尿率显著高于对照组。回顾性研究^［5，49］比较了ARVUS技术与传统后加固技术在寡转移前列腺癌患者中的应用效果，结果显示，ARVUS技术能够显著促进患者术后半年内的控尿功能恢复。但不同研究效果不一致，Kováčik等^［50］荟萃分析显示，ARVUS组与对照组的长期尿控率差异无统计学意义，其核心机制仍依赖于NVB的保留，而非自身重建效果。

2.4 联合重建技术

单一重建技术通常局限于某一解剖层面，而前列腺切除后尿道支撑系统的损伤往往是多维度的，因此很多术者选择将多种重建技术组合使用，形成联合重建方案。联合重建技术的核心优势是可以根据患者个体情况定制方案，针对性弥补不同层面的解剖缺陷，从而达到更好的尿控保护效果。在临床实践中，联合重建技术方案的组合形式多种多样，但经典的后重建（Rocco缝合）常作为处理后方结构的核心部分^［51］，该技术可有效重建尿道背侧支撑，改变尿道膀胱角度，是联合方案的基础。在此基础上，可根据患者情况联合其他技术：对于尿道前侧支撑不足的患者，联合前尿道悬吊^［52］；对于膀胱前壁松弛的患者，缝合前盆筋膜提供前方固定^［53］。联合重建在不影响肿瘤学结局的前提下，对尿控恢复具有显著优势，尤其有益于高危或盆腔底损伤严重的患者。一项多中心随机对照试验显示，采用“Rocco缝合+前尿道悬吊+神经保留”联合方案的患者，术后3个月、12个月的完全尿控率显著高于单一Rocco缝合组^［52］。提示通过多层面的解剖修复与功能保护，联合重建能切实提升尿控恢复水平。

3 当前手术技术的局限性

尽管前述各项尿控保护技术在临床研究中展现出不同程度的疗效，但其广泛应用仍面临若干共性挑战。第一，肿瘤安全性与功能保护的平衡仍是核心难题。对于高危、局部进展期或肿瘤紧邻膀胱颈、前列腺尖部的患者，过度强调结构保留（如BNP、Retzius间隙保留、扩大尿道保留等）可能增加阳性手术切缘风险，而目前尚缺乏明确的个体化适应证标准，术者多依赖经验决策；第二，现有证据级别整体不高，多数研究为单中心、回顾性设计，随机对照试验较少，且各研究在尿控定义、评估时间点、手术细节等方面存在较大异质性，限制了荟萃分析的结论强度；第三，复杂术式的学习曲线较长。Retzius间隙保留、HOOD技术、ARVUS等技术对术者的解剖理解和机器人操作熟练度要求较高，在基层医院及机器人手术起步阶段推广受限；第四，长期肿瘤学随访数据不足，多数研究聚焦于术后短期及中期尿控恢复，对生化复发、转移及肿瘤特异性生存的报道较少，部分技术（如扩大尿道保留、逼尿肌裙保留）的长期安全性仍需验证；第五，目前缺乏基于患者影像学参数、基线功能状态及术者技术特点的个体化手术决策工具，精准化程度有待提高。

4 总　　结

随着RARP的普及，前列腺癌根治术已进入肿瘤控制与功能保护并重的精准外科时代。以盆底支持结构保留和吻合口周围组织重建为核心的两大类技术，可在不增加肿瘤复发风险的前提下，不同程度促进术后尿控恢复。然而，现有研究仍存在患者选择、评估标准及随访时间的异质性，部分技术操作复杂、学习曲线长，且尚缺乏高级别循证医学证据（尤其长期肿瘤安全性与功能保护的平衡）。此外，个体化治疗体系尚未建立，手术方案多依赖术者经验。未来应致力于以下方向：建立个体化精准治疗体系（结合影像、大数据与人工智能辅助决策）；推动技术创新与标准化，降低操作难度；完善多学科协同诊疗模式；开展符合我国人群特点的高质量临床研究，形成本土化指南。

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基金资助

陕西省自然科学基金(2023-JC-YB-817)