单颌拔牙矫治Ⅲ°开 并发舌体肥大1例报告及文献复习

Grade Ⅲ open bite complicated with tongue hypertrophy treated by mandibular incisor extraction：A case report and literature review

摘要

开 畸形作为临床常见的错 畸形，其治疗过程复杂且复发率高，是正畸治疗的难点之一，本文作者报道1例青少年Ⅲ°开 患者的诊疗经过，旨在为临床医生治疗该类疾病提供参考。患者，男性，13岁，因“牙不齐，前牙咬不上”就诊，寻求矫治以改善咬合功能和面部形态。患者临床表现为前牙Ⅲ°开 、上颌Ⅲ°拥挤和舌体肥大，诊断为安氏Ⅱ类错 畸形、毛氏Ⅳ²+Ⅰ¹+Ⅴ错 畸形。通过上颌单颌拔牙配合舌栏的矫治方法取得了较为满意的治疗效果。矫治结束后，患者的开 得到了明显改善，上下颌牙齿排列整齐，达到了尖窝交错的咬合关系。在开 畸形的治疗中，应尽早纠正不良习惯，利用患者生长发育潜力、后牙的楔形效应以及前牙的钟摆效应纠正开 。

Abstract

Open bite malocclusion， as a clinically common type of malocclusion， presents complex treatment processes and a high relapse rate， making it one of the challenges in orthodontic treatment. The author of this article reported the diagnosis and treatment process of a teenage patient with a grade Ⅲ open bite to provide reference for the clinicians in managing such conditions. The patient， a 13-year-old male， sought treatment for “misaligned teeth and inability to bite with front teeth” to improve occlusal function and facial appearance. The clinical manifestations included a grade Ⅲ anterior open bite， grade Ⅲ maxillary crowding， and macroglossia. The diagnosis was Angle Class Ⅱ malocclusion and Mao’s ClassⅣ²+Ⅰ¹+Ⅴ malocclusion. A satisfactory treatment outcome was achieved through maxillary single-jaw extraction combined with the use of a lingual arch. After treatment， the patient’s open bite was significantly improved， with well-aligned upper and lower teeth and an intercuspal occlusion relationship. In the treatment of open bite malocclusion， it is essential to correct bad habits as early as possible， leveraging the patient’s growth potential， the wedge effect of posterior teeth， and the pendulum effect of anterior teeth to correct the open bite.

Graphical abstract

关键词

单颌拔牙 / 开 / 舌体肥大 / 不良舌习惯 / 正畸治疗 / 病例报告

Key words

Mandibular incisor extraction / Open bite / Tongue hypertrophy / Tongue thrust habit / Orthodontic treatment / Case report

开 作为临床常见的错 畸形，表现为上下颌牙列在垂直方向上无接触，前牙区或后牙区无法正常咬合。其病因复杂，可能涉及遗传因素、口腔不良习惯和颌骨发育异常等^［1-2］。根据病因学特征可将开 分为牙性开 与骨性开 两类，对于牙性开 ，可利用内收前牙产生的钟摆效应、压低后牙产生的楔形效应以及适当的伸长前牙进行矫治；对于严重的骨性开 ，可通过正颌手术的方式矫正颌骨异常^［3-5］，随着种植钉支抗技术的发展^［6-7］，部分病例也可避免手术干预^［8］。近年来，隐形矫治器凭借其牙套厚度的优势，通过压低后牙应用于开 治疗^［9-10］。但复发问题难以彻底解决 ^［11］，这可能与舌体异常位置和口周肌功能紊乱等潜在病因的持续密切相关^［12］。目前，国内外学者已对开 的诊断和治疗进行了深入研究，但高复发率使开 仍被视为临床上最具有挑战性的错 畸形之一^［13］。本研究报道1例青少年Ⅲ°开 病例，通过上颌单颌拔牙内收前牙、改良Nance弓辅助压低后牙和佩戴舌栏纠正吐舌习惯的方式进行治疗，取得了较为满意的治疗效果。本研究通过探讨该病例矫治方案的设计和临床操作要点，阐明开 矫治基本策略，为该类患者的临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1　一般资料

患者，男性，13岁。患者家属因患儿牙齿不齐和前牙咬不上持续数年，影响咬合功能和面容美观，要求矫治，于2019年7月就诊于本院正畸科。患者否认系统性病史和过敏史，否认家族遗传史，自述有吐舌习惯。本病例已通过本院伦理审批（伦理审批号：SJDKQ2025054），并获得患者及其家属知情同意。

1.2　专科检查和临床诊断

面部检查：正面相显示患者面部左右略不对称；侧貌略突，下唇前突，颏部略后缩（图1）。口内检查：恒牙列，左侧磨牙为远中尖对尖关系，右侧磨牙为完全远中关系；前牙区Ⅲ°开 ，最大处约为6 mm（图1）。在休息状态下可见舌尖位于上下切牙之间，患者口齿不清，舌体肥大，放松时舌体几乎占据整个下牙弓，舌侧缘有齿痕（图2）。12过小牙，15和25舌向异位，16严重颊侧倾斜、舌尖下垂，13和23近远中散在间隙。下颌中线较面中线右偏2 mm，牙龈局部红肿，全口卫生状况一般（图1）。模型分析：上颌拥挤8 mm，下颌无拥挤，bolton比偏大（前牙比82%，全牙比93%），Spee曲线正常（图3）。曲面断层片显示患者处于恒牙列期，下颌体形态欠对称；正位片显示鼻中隔偏曲，颏右偏，双侧下颌升支和下颌体形态欠对称。侧位片测量分析显示骨性Ⅰ类［上齿槽座点、鼻根点、下齿槽座点交角（A-nasion-B point angle，ANB）=3.4°］，上下前牙唇倾［上颌中切牙牙长轴与蝶鞍中心、鼻根点连线交角（upper incisor to sella-nasion plane angle，U1-SN）=116.9°］，上下中切牙成角102.1°，偏高角［下颌平面角（mandibular plane to sella-nasion plane angle，MP-SN）=35.2°）］：开 倾向［覆 深度指数（overbite depth indicator，ODI）=66.0°）、 拔牙指数 （extraction index， EI）<150°）］；水平生长型［前后面高比（facial height index，FHI，S-Go/N-Me）=67.0%］（图4）。诊断：骨性Ⅰ类错 畸形，安氏Ⅱ类错 畸形，毛氏Ⅳ²+Ⅰ¹+Ⅴ错 畸形。

1.3　治疗目标和治疗方案

经过全面的检查以及测量分析后，确定以下矫治目标：①矫正开 ，建立前牙区正常的覆 覆盖关系；②解决牙齿排列拥挤；③纠正下颌中线偏斜；④破除不良舌习惯；⑤获得稳定的咬合关系和平衡的面部轮廓，改善微笑美学。矫治方案：①改良Nance弓压低伸长的16；②舌栏破除不良舌习惯；③减数15、25、38和48，利用拔牙间隙及散在间隙排齐内收上前牙；④种植钉支抗远中直立下颌后牙以适当内收下前牙。

1.4　治疗过程

经牙体牙髓科和牙周科全面口腔检查后，于口腔颌面外科拔除15、25、38和48，随后佩戴改良Nance弓及上牙列托槽，排齐上前牙的同时借助Nance弓扭正压低16，并嘱患者进行舌肌训练，纠正不良舌习惯（图5）。矫治12个月时，上颌基本排齐，16压低效果明显，16垫玻璃离子 垫防止复发。因患者自行纠正不良舌习惯的效果较差，佩戴舌栏纠正患者吐舌习惯，并粘接下牙列托槽（图6）。摇椅弓配合前牙区垂直牵引，建立前牙区正常的覆 覆盖关系，并通过靴型曲进一步调整上颌磨牙的位置和转矩（图7）。待患者不良舌习惯纠正后去除舌栏。矫治24个月时，前牙区开 明显改善，上下颌中线仍未对齐，后牙区咬合关系欠佳，挂颌间不对称斜形牵引，调整尖磨牙关系并对齐上下颌中线（图8）。矫治36个月时，患者上下颌中线基本对正、左侧后牙区咬合仍偏近中关系，经与患者家属沟通，于下颌外斜线处植入种植钉，推左侧磨牙向远中移动以协调上下颌弓形，建立后牙区尖窝交错的咬合关系（图9）。矫治40个月时，患者中线对正，前牙区覆 覆盖均较浅，患者及其家属对治疗效果满意，要求直接拆除矫治器。嘱患者维持3个月后，拆除矫治器，佩戴Hawleys保持器进行长期保持（图10）。

1.5　治疗结果

本次治疗已基本达到矫治目标。口内相可见前牙区开 已被解除，后牙区为完全远中的尖窝交错咬合关系，上下颌中线与面中线基本对正（图11和12）。治疗后全景片显示牙根平行度较好，无明显的牙根吸收，正位片显示患者下颌位置基本正常，左右基本对称（图13）。治疗后侧位片头影测量分析和重叠图显示：下颌骨少量逆旋，下颌平面角减少2.8°。上下颌切牙均有一定程度的内收，上下切牙间角度恢复正常，上颌磨牙有一定程度压低，ODI恢复至正常值范围内（图13、图14和表1）。患者的1年随访结果显示：患者有一定复发倾向，前牙覆 较矫治结束时略变浅，这可能是由患者舌头过大和不良习惯所导致，但咬合关系良好，矫治效果基本稳定（图15）。

APDI： Anteroposterior dysplasia indicator.

2 讨 论

开 作为临床常见的错 畸形，其病因复杂，常涉及牙性、骨性和不良习惯等多种因素，可通过多种手段进行治疗^{［4， 14］}。在本病例中，由于患者Ⅲ°开 且上颌Ⅲ°拥挤，上下颌前牙唇倾［上颌中切牙牙长轴与蝶鞍中心、鼻根点连线交角（angle between the long axis of the maxillary central incisor and the line connecting sella turcica and nasion，U1-SN）：116.9°；上颌中切牙牙长轴与鼻根点、上齿槽座点连线交角（angle between the long axis of the maxillary central incisor and the line connecting nasion and subspinale，U1-NA）：32.8°；下颌中切牙牙长轴下颌平面交角（angle between the long axis of the mandibular central incisor and the mandibular plane，L1-MP）：105.7°；下颌中切牙牙长轴与鼻根点、下齿槽座点连线交角（angle between the long axis of the mandibular central incisor and the line connecting nasion and supramentale，L1-NB）：41.6°］，EI<150°支持拔牙，因此考虑拔牙矫治，利用内收前牙产生的钟摆效应及少量的前牙伸长纠正开 。由于患者舌体肥大，若拔牙矫治后牙弓变小的情况难以避免，过大的舌体易导致矫治效果不稳定，甚至拔牙间隙可能无法完全关闭。右侧第一磨牙为完全远中的咬合关系，若下颌双侧拔牙，该侧后牙前移量过大；若仅单侧拔牙，会导致下颌牙弓形态不对称和中线偏斜^［15］。基于以上考虑，本文作者决定仅上颌拔牙，下颌不拔牙，通过左下颌植入种植钉远移磨牙，建立后牙区完全远中的咬合关系。而16的扭转及伸长是开 的另一诱因，因此考虑利用改良Nance弓压低16以降低后牙支点。通过佩戴舌栏纠正不良习惯，利用后牙压低产生的楔形效应、前牙内收产生的钟摆效应以及前牙的绝对伸长纠正开 。

不良舌习惯是开 的常见病因之一^［16］，不良舌习惯会引起开 ，同样开 也会诱发不良舌习惯进一步加重开 ^［17］。因此，在矫治过程和矫治后的保持过程中，纠正不良舌习惯非常重要^［18］。该患者在矫治初期改正不良习惯效果不佳，因此在矫治中期给患者佩戴舌栏，辅助患者纠正不良舌习惯。

对于压低后牙的楔形效应，可通过弓丝、垫后牙 垫、种植支抗^［19-20］以及其他多种方式实现^［21-22］。在本病例中，16严重扭转且颊向倾斜，腭尖明显下垂，导致后牙支点升高，因此本文作者制作改良Nance弓，在压低16腭尖的同时纠正该牙的扭转，随后配合 垫和靴形曲对压低效果进行维持；通过摇椅弓配合前牙区垂直牵引远中直立和压低处理下颌后牙。头影测量重叠图结果显示：矫治结束后上颌后牙有一定程度的压低、下颌磨牙实现了远中直立，这使得后牙支点降低，下颌骨实现了一定程度的逆旋。

内收前牙产生的钟摆效应使前牙相对伸长，覆 加深，从而有利于开 的治疗^［23］。因此拔牙矫治有利于充分利用钟摆效应^{［23- 24］}，但对于开 病例的治疗是否需要拔牙，目前尚存在争议^［25-26］，有学者^［27］认为拔牙治疗比非拔牙治疗具有更好的稳定性，但也有学者^［28］认为拔牙后牙弓变小，减少舌体的空间，造成矫治效果的不稳定。而研究^［29］显示：当拥挤不严重或骨骼变化不是主要治疗目标时，不拔牙矫治也可获得长期稳定性，但前提是改变不良习惯以及矫治后良好的保持。本例患者上颌Ⅲ°拥挤，拔牙后用于前牙内收的间隙有限，因此上颌可以利用的钟摆效应较少；患者舌体肥大，且下颌无明显拥挤，因此下牙列选择非拔牙的矫正方式，通过推磨牙向后获得间隙，调整中线的同时内收下前牙，利用钟摆效应减轻开 ，这在头影测量重叠图中也得到了充分印证。

前牙伸长虽可解决开 ，但牙齿伸长移动后，受牙周膜纤维牵拉的影响，其保持相对困难^［30-31］，因此在开 的矫治中正畸医生通常少用或不用该治疗方法。然而在本病例中，由于患者Ⅲ°开 ，并且楔形效应和钟摆效应的利用相对有限，因此考虑适量伸长前牙，从而彻底解除患者前牙开 。本研究头影测量重叠图结果显示：矫治结束后患者下前牙有一定程度的伸长，但从口内相中并未发现前牙区牙龈明显退缩。一方面可能是因患者处于青少年阶段，牙槽骨和牙龈的适应性改建能力较强；另一方面可能是由于该患者的整体矫治疗程较长，为牙槽骨和牙龈的改建提供了充足时间。考虑到下前牙的伸长量仍然较大，长期稳定性仍需进一步随访观察。

保持作为正畸治疗的重要环节，是确保矫治效果长期稳定的关键^［32-33］。特别是对于病因复杂、涉及垂直向控制和不良舌习惯的开 病例，复发率相对较高，因此开 解除后的保持尤为重要^［34-35］。在本病例中，由于患者自身原因，未能及时复诊且依从性较差，导致整体治疗时间延长，这一特殊情况对矫治效果产生了双重影响：一方面，治疗时间延长影响矫治效率，但另一方面也为牙周组织的改建提供了充分的时间，有利于治疗效果的稳定。此外，在矫治结束前，医生嘱患者继续佩戴固定矫治器维持3个月后再更换为Hawleys保持器并长期保持，有利于防止复发，确保咬合关系的长期稳定。目前，治疗结束后1年随访观察，疗效基本稳定。

在开 的矫治过程中，还应该充分利用生长发育的影响，抓住最佳矫治时机^［36-37］。在对比矫治前后正位片时本文作者发现患者轻度的骨骼不对称得到了改善。这可能是由于矫治前患者仅磨牙有咬合接触，局部咬合障碍点导致了下颌的偏斜，但随着咬合关系的建立以及患者自身的生长发育，下颌骨位置逐渐趋于正常，但患者面部软组织充盈，这种变化并未在面相中有所体现。本研究中，从矫治前后重叠图对比中观察到患者下颌升支有明显的生长，进一步通过Jaraback分析法测量结果显示：患者的后面高较矫治前有明显升高（S-Go距离由79.7 mm升高到82.1 mm），而前面高变化较小（N-Me距离由118.9 mm升高到119.5 mm），上述差异使 平面有一定程度的逆时针旋转，从S-Go/N-Me中判断患者为水平生长型。以上发现提示临床医生，对于处于生长发育期的患者，早期干预不仅可以解决错 畸形，还有利于促进颌面软硬组织向正常方向生长，对牙颌面发育具有重要意义；对于水平生长型的开 患者，正畸治疗后可能会获得更为理想的治疗效果。

综上所述，本病例在破除不良舌习惯的同时，采取上颌单颌拔牙、下颌磨牙远移的方式，充分利用患者生长发育潜力，通过内收前牙、压低并远中直立后牙以及伸长前牙，解决患者前牙开 ，并延长矫治结束前佩戴矫治器的时间以增加稳定性，取得了较为满意的治疗效果。

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基金资助

吉林省科技厅自然科学基金项目(YDZJ202201ZYTS081)