妊娠合并肺动脉高压患者终止妊娠的围术期结局和麻醉管理

Perioperative outcomes and anesthetic management of pregnancy termination in patients with pulmonary hypertension

摘要

目的 分析妊娠合并肺动脉高压患者终止妊娠的结局，重点探讨不同麻醉管理策略和术中血压变异性与术后不良事件的相关性。 方法 选取广东省人民医院于2019年6月至2024年12月收治的62例妊娠合并肺动脉高压行终止妊娠的患者，根据肺动脉高压严重程度分为轻中度组（24例）和重度组（38例），收集并回顾性分析两组患者的围术期资料及术后结局。 结果 妊娠合并肺动脉高压最常见的分型为动脉性肺动脉高压（82.3%），主要病因是先天性心脏病，其中房间隔缺损或室间隔缺损最为常见。患者更多在全身麻醉下（P=0.002）经刮宫术（P=0.02）终止妊娠。总体发生5例术后不良事件（8.1%），其中3例肺高压危象、1例需干预的心律失常、1例肺栓塞。经多变量校正后，肺动脉高压的严重程度与术后转入ICU及术后住院时间延长存在显著关联性（P<0.05）。在行刮宫术的患者中，椎管内麻醉组术后不良事件发生率更高（P=0.014）。术中血压波动较大与术后不良事件发生率更高相关（P<0.05），且术中血压波动在变异系数上三分位阈值以下的患者，表现为更低的术后不良事件发生率（OR=10.25，95% CI=1.06-98.84，P=0.034）。 结论 妊娠合并肺动脉高压患者的终止妊娠术后恢复进程与肺动脉高压程度相关。终止妊娠的麻醉方式选择应遵循个体化的麻醉管理策略。术中血压变异性高与术后不良事件风险增加有关。一氧化氮吸入疗法是术中降低肺动脉压力的重要治疗方式。

Abstract

Objective To investigate outcomes of pregnancy termination in women with pulmonary hypertension (PH) and the correlations of anesthetic management strategies and intraoperative blood pressure variability with postoperative adverse events. Methods Sixty-two women underwent termination of pregnancy complicated by PH from June, 2019 to December, 2024 in Guangdong Provincial People's Hospital, including 24 women with mild-to-moderate PH and 38 with severe PH. Perioperative parameters and clinical outcomes of the patients were compared between the two groups. Results The most common subtype of PH in these women was pulmonary arterial hypertension (82.3%), caused primarily by congenital heart diseases (most frequently atrial or ventricular septal defects). The majority of the women underwent pregnancy termination by dilation and curettage (P=0.02) under general anesthesia (P=0.002). A total of 5 postoperative adverse events were recorded, including PH crisis (3 cases), arrhythmia requiring intervention (1 case), and pulmonary embolism (1 case). After multivariate adjustment, the severity of PH was significantly correlated with both postoperative ICU admission and prolonged postoperative length of stay (P<0.05). Among the patients undergoing dilation and curettage, the incidence of postoperative adverse events was significantly higher in patients receiving intrathecal anesthesia (P=0.014). A high blood pressure variability during surgery was correlated with a high rate of postoperative adverse events (P<0.05), which was significantly lower in patients with a blood pressure variability below the third tertile (OR=10.25, 95% CI=1.06-98.84, P=0.034). Conclusion Postoperative recovery following pregnancy termination is associated with the severity of PH. Anesthetic methods for pregnancy termination should be individualized. Patients with a high intraoperative blood pressure variability have an increased risk of postoperative adverse events, and inhaled nitric oxide therapy is effective for reducing pulmonary arterial pressure during surgery.

Graphical abstract

关键词

妊娠 / 肺动脉高压 / 终止妊娠 / 肺高压危象 / 麻醉

Key words

pregnancy / pulmonary hypertension / termination of pregnancy / pulmonary hypertension crisis / anesthesia

妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的主要原因。其中，妊娠合并肺动脉高压（PH）虽为孕期的罕见合并症，孕产妇死亡率和胎儿丢失率却很高。^{［1， 2］}PH指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。^［3］而妊娠合并肺动脉高压指妊娠期间存在PH的状态，既包括妊娠前已经存在PH，也包括妊娠期间首次诊断或新发PH。正常妊娠期间，由于生理性的肺血管阻力下降，肺动脉压并不会随循环容量的增加而发生明显改变^［4］；当孕妇合并PH时，肺血管舒张能力的降低导致肺血管无法代偿容量的增加，从而使肺血管阻力增加和肺动脉压升高，进一步使右心后负荷增加、右心室代偿性肥大，最终导致心功能恶化甚至右心衰竭^［5］。由于死亡率较高，2018年欧洲心脏病协会发布的妊娠合并心血管病管理指南建议PH患者避免妊娠^［6］。近来，随着妊娠合并肺动脉高压血流动力学的更准确理解和围产期管理的进步，尤其是多学科团队的诊疗管理，孕产妇死亡率逐渐下降（4.6%~5.8%），胎儿死亡率为4.0%~17.8%^［7-9］。因此，欧洲心脏病协会最新发布的肺动脉高压诊治指南不再将妊娠视为禁忌，对于高风险孕妇仍然建议终止妊娠，而控制良好的低风险孕妇建议采取个体化方法^［10］。对于病情相对稳定的妊娠期患者，部分可耐受继续妊娠直至分娩。由于增大的妊娠子宫引起的生理改变，以及分娩过程中胎儿娩出可能引发的血流动力学波动，产程需严密监测，确保母胎安全。尤其产后1周内死亡风险较高，死亡率达3.2%^［2］。若妊娠期间病情进展至不宜继续妊娠，或出现胎儿发育异常，则需及时终止妊娠，选择个体化的终止妊娠时机与方式，以保障母亲生命安全、控制病情发展。

妊娠合并肺动脉高压患者终止妊娠的围术期管理同样具有挑战性，即使术前病情相对稳定，围术期仍存在病情急性加重的风险^［11］。根据《心血管疾病患者终止早中期妊娠管理专家共识》，妊娠合并肺动脉高压患者的妊娠风险列为Ⅲ~Ⅴ级，孕妇死亡率及母胎并发症明显增加，需进一步评估与积极干预，以保障母亲安全。共识推荐孕早期采用负压吸引术或刮宫术以终止妊娠，孕中期则建议行剖宫取胎术^［12］。尽管共识对麻醉方式的选择提出了建议，但目前仍缺乏充分的临床证据支持。因此，本研究拟对妊娠合并肺动脉高压患者终止妊娠的围术期结局和麻醉管理进行初步探讨，为临床实践提供新的研究依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究依据《赫尔辛基宣言》开展，并获得广东省人民医院伦理审查委员会批准（伦理批号：KY2025-826-01）。因本研究为回顾性研究，故伦理委员会豁免了研究对象的知情同意。本研究回顾性分析2019年6月~2024年12月于广东省人民医院接受终止妊娠手术的妊娠合并肺动脉高压患者。纳入标准：行终止妊娠手术的妊娠合并肺动脉高压患者。排除标准：合并肺动脉狭窄、肺动脉闭塞或右室流出道梗阻的患者^［13］。筛选流程（图1）。肺动脉高压的诊断标准为静息状态下平均肺动脉压>20 mmHg^［10］。

1.2 一般资料收集

根据PH的严重程度，将患者分为轻中度组及重度组［轻度：肺动脉收缩压（PASP）30~49 mmHg，中度：PASP 50~79 mmHg，重度：PASP≥80 mmHg］^［9］。收集患者的基线资料（基本信息、孕产次、疾病诊断及分类、既往史、辅助检查结果及手术麻醉信息等）和术后资料（术后去向、术后住院时间及术后并发症等）。术后住院时间延长定义为术后住院时间至少比本研究中术后住院时间的中位数多1 d。本次研究的术后不良事件定义包括肺高压危象、需干预的心律失常以及肺栓塞。

术中血压数据源于麻醉记录单电子系统，术中每5 min自动采集。由于患者的在室时间不同，因此血压数据的收集以麻醉诱导为起点，直至离开手术室。变异系数（CV）用来描述血压变异性（BPV），即标准差与血压平均值的比值（公式1）。一项前瞻性研究发现，对于接受非心脏手术的心血管风险高危患者，将术中平均动脉压维持在65 mmHg以上相对安全。^［14］因此，低血压定义为术中平均动脉压低于65 mmHg，并统计低血压次数。

CV=\frac{s}{M_{BP}}（1）

1.3 终止妊娠与麻醉方式

本研究终止妊娠的手术方式主要为两类：孕早期采用刮宫术，孕中期采用剖宫取胎术。对于拟行刮宫术的患者，麻醉方式多选择非插管全身麻醉，该方式创伤小，且符合刮宫术手术时间短、操作快的特点。拟行剖宫取胎术的患者主要实施椎管内麻醉，以满足手术镇痛与肌肉松弛的要求。

患者进入手术室后，常规监测心率、无创血压、经皮血氧饱和度等生命体征，并行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。非插管全身麻醉主要通过静脉麻醉药（依托咪酯、丙泊酚）和（或）镇痛药（芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼）完成麻醉诱导，术中视手术操作与循环状态，采用单次追加或持续泵注的方式维持麻醉深度。椎管内麻醉使用布比卡因或罗哌卡因进行阻滞，感觉阻滞平面维持于T6水平及以下。

1.4 一氧化氮吸入疗法

本研究对部分重度PH患者采用了一氧化氮吸入疗法（iNO），主要目的为降低肺血管压力，以改善全身循环稳定性和氧合效率。iNO的使用遵循《一氧化氮吸入疗法临床应用专家共识（2024版）》^［15］，初始剂量设置为10~20 ppm，通过监测肺循环参数（肺动脉压、右室收缩压、肺毛细血管楔压）、中心静脉压、动脉血气分析等指标以评估疗效，选择能达到治疗目标的最低浓度维持治疗（肺动脉压力下降：平均肺动脉压降低≥10 mmHg且平均肺动脉压≤40 mmHg，右心或左心功能改善；氧合改善：PaO₂较基线值增加>20 mmHg）^［15］。iNO撤离时严格遵循程序化撤离流程，以预防反跳性肺动脉高压和低氧血症。

1.5 统计学分析

使用IBM SPSS Statistics 24.0和GraphPad Prism 8软件进行数据分析。将患者特征汇总为描述性统计量，数据正态性通过Shapiro-Wilk检验验证，方差齐性采用Levene's检验判定。若计量资料符合正态分布，用均数±标准差表示，否则为M （P₂₅，P₇₅）；计数资料以n （%）表示。计量资料采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验进行组间比较；计数资料使用χ²检验或Fisher确切概率检验。根据单因素分析结果确定分层变量进行亚组分析，亚组内比较采用χ²检验，进而以分层变量为混杂调整因素，采用Mantel-Haenszel检验分析PH严重程度与结局的关联。分别计算患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）的CV，并按三分位数分别进行分组，比较各组不良事件发生率。根据三分位数将患者分为两组（高变异组：CV≥上三分位阈值，低变异组：CV<上三分位阈值），进行阈值敏感性分析，采用 Fisher确切概率检验。P<0.05（双侧）认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床类型

本研究纳入的62例妊娠合并肺动脉高压患者中（图2），第1类（动脉性肺动脉高压，PAH）患者有51例（82.3%），第2类（左心疾病所致PH）6例（9.7%），第4类（慢性血栓栓塞性PH）2例（3.2%），第5类（未明和/或多因素所致PH）3例（4.8%），未观察到第3类（肺部疾病和/或低氧所致PH）患者。在PAH患者中，观察到42例先天性心脏病相关PAH（82.4%）、4例特发性肺动脉高压（7.8%）、1例药物和毒物相关PAH（2.0%）、3例结缔组织病相关PAH（5.9%）以及1例门脉高压相关性PAH（2.0%）。分流性病变在先天性心脏病中最常见（81.0%；34/42），其中房间隔缺损或室间隔缺损占比最多（94.1%；32/34）（图3）。

2.2 基线资料

患者年龄为31.0±5.0（19~42）岁，体质量指数为20.5±4.1（13.9~32.1）kg/m²，均为单胎妊娠。两组患者的孕期有统计学差异（P=0.02），大部分患者在孕早期时终止妊娠（75.8%；47/62），孕中期病例更多见于重度组（34.2% vs 8.3%）（表1）。大部分患者为经产妇（59.7%；37/62），50.0%（31/62）的患者有流产史。本次妊娠前，66.1%的患者已患有PH，其中63.4%接受了降肺压治疗，重度组患者的药物使用率更高（P=0.007）。两组患者的心脏手术史没有统计学差异（P=0.29）。在分流性病变中，重度组更多合并心内双向分流（P<0.001）。重度组的心功能分级更差（P<0.001），但两组的NT-ProBNP差异无统计学意义（P=0.478），虽然重度组的NT-ProBNP更高。两组患者的PASP差异有统计学意义（P<0.001），轻中度组的PASP为49±7.9 mmHg，重度组为104±24.1 mmHg。重度组患者的右室面积变化分数（P=0.003）和三尖瓣环收缩期位移/肺动脉收缩压比值（TAPSE/PASP，P<0.001）更低。

两组患者的终止妊娠方式（P=0.02）和麻醉选择有统计学差异（P=0.002），轻中度组的终止妊娠方式主要是刮宫术，麻醉方式主要是全身麻醉。重度组的患者更多选择双侧输卵管结扎术以避孕，但在统计学上没有差异（18.4% vs 4.2%，P=0.136）。重度组术中血管活性药物的使用率更高（P=0.004）。

2.3 术后资料比较

两组患者中，重度组的患者术后更常转入ICU继续监护治疗（P<0.001），且术后住院时间（P<0.001）更长，但两组患者的术后ICU时间无统计学差异（表2）。术后住院时间的中位数为3.7 d。重度组中，5位患者术中接受了iNO法。

2.4 结局

2.4.1 术后不良事件

轻中度组及使用iNO的患者未观察到不良事件。重度组观察到5例不良事件，其中3例肺高压危象、1例需干预的心律失常、1例肺栓塞。3例发生肺高压危象的患者均为经产妇，此次妊娠前均已存在肺动脉高压，无心脏手术史（表3）。第1例患者于椎管内麻醉下完成剖宫取胎术，术后第1 天发生肺高压危象，予ECMO辅助支持，期间出现进行性血胸，家属要求转院治疗。第2例患者于椎管内麻醉下行刮宫术，术中突发肺高压危象及心脏骤停，立即改行气管插管全身麻醉，同时启动ECMO辅助；术后2 d依次撤除气管导管及ECMO辅助，术后第5天发生心室颤动及心脏骤停，再次予气管插管及ECMO辅助支持，后续并发多器官功能衰竭，家属要求转院治疗。第3例患者于椎管内麻醉下完成剖宫取胎术，术后第3 天发生肺高压危象及心脏骤停，予气管插管及ECMO辅助支持；因合并严重缺血缺氧性脑病及肺部感染，于术后2周行气管切开接呼吸机辅助通气，后家属要求出院进行康复治疗。

需干预的心律失常发生于一位妊娠6周、合并重度特发性肺动脉高压与甲状腺功能亢进的患者。患者孕期已存在房性心律失常，术前2 d突发心房扑动及颤动，经胺碘酮转复窦律后，在椎管内麻醉下顺利完成刮宫术；术后第2天再发心房扑动，经静脉补钾后好转。1例妊娠25周的重度先天性心脏病相关PAH患者，在椎管内麻醉下完成剖宫取胎术及双侧输卵管结扎术，术后第2 天发现左下肺、右上肺动脉分支附壁血栓，根据会诊意见予低分子肝素抗凝治疗，术后14 d好转出院。

2.4.2 亚组分析

各亚组中，PH的严重程度未显示与术后不良事件存在显著关联（P>0.05），而PH严重程度与术后转入ICU或术后住院时间延长有关。经多变量校正后（孕期、心功能分级、手术方式、麻醉方式以及术中血管活性药物使用），PH严重程度与术后转入ICU存在显著关联性（P<0.05）。校正孕期、手术方式以及术中血管活性药物使用的影响后，PH严重程度与术后住院时间延长的关系存在统计学意义（P<0.05，表 4）。

2.5 术中管理对术后不良事件的影响

2.5.1 麻醉与手术方式的影响

本研究中，孕早期患者的手术方式均为刮宫术，孕中期为剖宫取胎术。将患者根据手术方式分层，分析不同麻醉方式对术后不良事件的影响。结果表明，在行刮宫术的患者中，实施椎管内麻醉的患者不良事件发生率更高（P=0.014，图4）。

2.5.2 血压变异系数的影响

将患者按照CV的三分位数分别分为3组（CVSBP：<6.9%，6.9%~10.2%，>10.2%；CVDBP：<9.8%，9.8%~12.8%，>12.8%；CVMAP：<7.6%，7.6%~10.9%，>10.9%）。3个血压类别分组的不良事件分布一致，下分位数组与上分位数组的不良事件发生率分别为4.8%、20.0%，中分位数组未观察到不良事件。各分位数组的不良事件发生率有显著差异（P<0.05），上分位数组比中分位数组更可能发生不良事件（P<0.05，图5A）。

在实施椎管内麻醉的患者中，对比CV各三分位数组的不良事件发生率（图5B），结果显示CVSBP分组间的不良事件发生率无统计学差异（P>0.05），CVDBP（P=0.036）和CVMAP（P=0.028）分组间的不良事件发生率差异显著，其中CVDBP上三分位数组比中分位数组更可能发生不良事件。

根据CV三分位数的上三分位阈值将患者分为高变异组和低变异组（CVSBP：≥10.2%，<10.2%；CVDBP：≥12.8%，<12.8%；CVMAP：≥10.9%，<10.9%）。结果显示，低变异组的不良事件发生率显著低于高变异组（OR=10.25，95% CI=1.06-98.84，P=0.034，图5C）。术中血压变异性在上三分位阈值以下（CVSBP<10.2%，CVDBP<12.8%，CVMAP<10.9%）的患者，表现为更低的术后不良事件风险。

2.5.3 术中低血压的影响

轻中度组和重度组的患者术中低血压次数的中位数分别为0次和1次，多数患者术中平均动脉压维持在65 mmHg以上，部分患者术中经历了2次以上低血压（30.6%）。将患者按低血压次数的三分位数分为3组（0，1，≥2），各组不良事件发生率分别为3.1%、9.1%和15.8%，各组不良事件发生率没有统计学差异（P>0.05，图5D、E）。

3 讨论

妊娠合并肺动脉高压是孕产妇死亡的高危因素。指南建议高风险患者终止妊娠，低风险患者则采取个体化管理方案^［10］。若妊娠期间病情进展或出现胎儿发育异常，亦需及时终止妊娠以保障母体安全。然而，即使患者术前病情相对稳定，终止妊娠的围术期仍可能面临病情急性加重的风险。本研究通过分析妊娠合并肺动脉高压患者终止妊娠的结局与麻醉管理，发现：（1）PH患者终止妊娠的术后恢复进程与PH严重程度相关，重度患者的围术期管理应加强循环支持与个体化调控。（2）麻醉方式的选择应结合患者病情综合评估，制定个体化的麻醉管理策略。（3）术中血压变异性高与PH患者术后不良事件风险增加相关，术中应加强血流动力学监测与管理。术中血压变异性或可作为评估PH患者病情严重程度与术后风险的指标。（4）iNO可作为术中降低肺动脉压力的重要治疗方式。

在这项研究中，妊娠合并肺动脉高压最常见的分型为PAH（82.3%；51/62），主要病因是先天性心脏病（67.7%；42/62），其中房间隔缺损或室间隔缺损最为常见（76.2%；32/42）。与先前研究的肺动脉高压常见病因相似^［16］。房间隔缺损与室间隔缺损是先天性心脏病的最常见疾病亚型（47%）^［17］，患者群体基数较大，经及时确诊和治疗后，病情通常较复杂型先天性心脏病更稳定，生育意愿相对较强；然而随着孕期病情进展，妊娠合并肺动脉高压的风险也显著提高，因此房间隔缺损与室间隔缺损在肺动脉高压病因中更为常见。

两组患者多数于孕早期终止妊娠（91.7% vs 65.8%）。孕早期体循环阻力下降，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，同时在激素水平变化的共同影响下，心输出量和血容量显著增加^{［1， 18］}。PH患者的肺循环处于高阻力状态，右心功能储备有限，当机体无法有效代偿循环波动时将进一步加重病情。因此，需及时终止妊娠以阻止肺动脉高压进展。与轻度PH组相比，孕中期终止妊娠的患者更多见于重度组。妊娠期血容量在孕中期达到峰值（较孕前增加30%~50%）^［18］，此时右心负荷增加，可引发右心功能失代偿，同时缺氧诱发的肺血管收缩进一步升高肺动脉压力，引起重度肺动脉高压的相关症状。TAPSE/PASP是评估右心室-肺动脉耦联状态的关键参数，可全面反映右心室功能的恶化程度，也是PH患者预后的重要预测指标^{［19， 20］}。本研究中，重度组的TAPSE/PASP比值显著低于轻中度组，提示重度PH患者处于右心室-肺动脉失耦联状态，且右心功能更差，患者发生右心衰竭的风险升高，往往需终止妊娠以控制病情。

一项为期26年的回顾性研究发现，妊娠合并先天性心脏病相关PH患者的死亡主要发生于分娩期和产后，且均为中重度PH患者^［21］。分娩期和产后期是孕产妇血容量和血流动力学变化最明显的时期，也是PH孕妇发生心力衰竭、肺动脉高压危象或猝死的高危时期^［22］。胎儿娩出后，下腔静脉压迫解除、子宫复旧和自体输血引起心输出量和血容量骤增^［23］；而PH患者肺血管舒张能力降低，使右心后负荷急剧升高，从而引起右心功能恶化、肺高压危象甚至死亡。本研究患者均于孕早期及孕中期终止妊娠，肺高压危象的发生率为4.8%（3/62），其中1例发生于刮宫术术中，2例发生于剖宫取胎术后。术中肺高压危象的原因可能是：（1）宫颈扩张的机械牵拉及刮匙对子宫底的刺激引起迷走神经兴奋、降低外周血压，继而代偿性兴奋交感神经，引起儿茶酚胺释放，从而激活α受体使肺血管阻力增加。（2）低血压引起的组织灌注降低可诱发缺氧性肺血管收缩，而重度PH患者肺血管储备耗竭、无法代偿肺血管阻力的进一步升高，最终诱发肺高压危象。

本研究结果表明，重度PH患者终止妊娠的术后恢复进程显著延长，可能主要归因于右心功能储备的差异。轻度PH患者的右心功能通常得到更好的保留^［21］，对妊娠期血流动力学改变和围术期生理挑战的代偿能力更高。重度PH患者的右心功能常处于边缘状态，心肌重构和功能受损使患者更易经历急性血流动力学失代偿，而恶化的右心功能难以短期内得到改善或逆转，因此术后恢复依赖于更严密的多学科管理。以患者为中心的多学科管理能改善PH患者的结局，显著提升总体生存率及延长无事件生存期。并且，由于专业性的管理，临床症状更严重、风险更高的患者能更好地受益于多学科管理，尤其是处于重度PH的患者^{［9， 24］}。

PH患者终止妊娠的麻醉管理旨在预防右心衰竭和肺高压危象。一项Meta分析提示，PAH产妇全身麻醉的死亡率是区域麻醉的4倍，但未能排除剖宫产术式的影响^［25］。中华医学会和中国医师协会建议PAH患者行择期手术时首选局部麻醉或硬膜外麻醉（2C）^［3］。而在本研究中，69.4%的患者在全身麻醉下终止妊娠。全身麻醉的应用包括插管全身麻醉和非插管全身麻醉。实施插管全身麻醉时，由于PH患者自主神经失衡^［26］，气管插管操作可触发交感神经激活、促使大量儿茶酚胺释放入血，从而加重气道痉挛及升高肺血管阻力，进而影响肺内气体交换，甚至诱发肺高压危象。而非插管全身麻醉避免了喉镜暴露与气管导管置入，麻醉诱导的相对平稳更适合行短小手术的PH患者。刮宫术术程短、手术操作局限于子宫内膜层，且疼痛刺激强度低，非插管全身麻醉即可满足手术镇静镇痛的需求。本研究中，接受椎管内麻醉的刮宫术患者不良事件发生率更高，可能与重度PH患者占比更高（83.3%）有关，是多因素综合影响的结果，不可简单归因于麻醉方式的单一作用。为妊娠合并肺动脉高压患者施行麻醉时，其病因、PH严重程度、孕期、各器官功能状态、凝血功能以及胎儿处理策略等因素，均会影响麻醉管理的实施。在完成综合评估后，麻醉医生根据患者的具体情况，制定更具针对性的麻醉方案，以最大限度地维持机体状态。

与插管全身麻醉和非插管全身麻醉相比，喉罩全身麻醉既能保障气道通畅、又可避免气管插管刺激引起的血流动力学波动及声带、气管损伤，同时能满足剖宫取胎术对镇痛及肌肉松弛的手术要求。然而，其临床应用可能受限于妊娠子宫压迫增加的反流误吸风险，需严格把握适应症。孕中期，妊娠子宫已进入腹腔，导致腹腔内器官发生适应性移位，并对胃产生机械性压迫。同时，妊娠期雌激素与孕酮水平升高，可降低食管下括约肌张力，促进了胃食管反流。因此，若计划实施喉罩全身麻醉，术前需采用胃超声检查评估胃排空情况。此外，与腰硬联合麻醉相比，硬膜外麻醉的应用也值得探讨。硬膜外麻醉的作用主要局限于硬膜外腔，阻滞脊神经根部，避免了对脊髓和神经根的直接阻滞作用。通过导管分次给药，硬膜外麻醉起效相对缓慢，为机体血流动力学的代偿提供了缓冲时间。然而，硬膜外麻醉所需局麻药用量通常较大。由于本研究中接受硬膜外麻醉的病例数量有限，未能对两者的血流动力学差异进行有效分析。

一项基于长期随访的回顾性研究发现，收缩压变异性的增加与心血管疾病、慢性肾脏病、痴呆和死亡率的风险增加相关^［27］。本研究统计术中血压CV，以评估术中血压变异性。结果表明，术中血压变异性升高与术后不良事件发生率增加相关，提示血压波动幅度增大可能是患者病理生理状态不稳定的外在表现。PH患者的右心功能储备受限，使其对围术期应激的代偿能力降低，难以有效维持血流动力学的稳定，表现为更高的血压变异性和术后不良事件发生率。因此，术中血压变异性或可作为评估PH患者病情严重程度与术后风险的指标。在接受椎管内麻醉的患者中，术中DBP和MAP波动与术后不良事件相关。胸腰段交感神经被阻滞后，阻力血管和容量血管的同时扩张引起外周血管阻力锐减，此时DBP的下降往往更敏感、更剧烈，并成为影响MAP稳定性的主要因素。此外，本研究未发现术中低血压次数与术后不良事件之间存在显著相关性，可能原因如下：合并PH的患者围术期风险高，术中一旦出现血压波动，麻醉医生通常积极干预以维持循环稳定。由于回顾性研究的设计，本研究采集的术中血压来源于麻醉记录单，记录间隔为5 min，并非连续的实时监测数据，因此无法评估低血压持续时间的潜在影响。妊娠期间，孕妇全身血管阻力下降，血压通常在孕20~24周时达到最低点，至孕晚期时逐渐上升至基线水平，故轻度低于65 mmHg的平均动脉压仍可能处于孕妇的生理性血压范围^［18］。因此，尚不能排除术中低血压对PH患者预后的潜在影响。为妊娠合并肺动脉高压患者实施麻醉时，除了监测基础生命体征外，血气分析、保暖与体温监测、麻醉深度监测等也是必要的。中至重度PH患者需考虑置入中心静脉导管与漂浮导管，以监测术中右心负荷指标；如漂浮导管置入困难，可采用经胸超声心动图动态监测术中右心功能变化，或通过中心静脉压间接评估右心负荷。

本研究中，部分重度PH患者术中使用iNO降低肺动脉压力，以维持血流动力学稳定。NO无色无味，通过环磷酸鸟苷途径降低细胞内钙离子浓度，是内源性血管舒张的关键分子。iNO具有选择性的肺血管舒张作用，避免了全身血管扩张甚至严重全身性低血压的风险，广泛用于治疗肺动脉高压和低氧血症，在麻醉管理与重症监护中发挥了重要作用^{［28， 29］}。此外，iNO还可改善通气/血流比值^［29］，增加心肌缺血再灌注后微血管流量，并具有抗感染、改善术后凝血功能等作用^{［15， 28］}。由于本研究的回顾性设计，术中iNO治疗的患者缺失部分治疗后有效数据，因此未来有必要开展前瞻性研究，进一步探讨iNO在妊娠合并肺动脉高压患者中的应用价值。

肺动脉高压的妊娠风险是全程性的。即使在病情尚稳定的患者中，肺动脉压力和右心功能随时也可能恶化^［11］。大多数患者的PH严重程度在孕期首次和末次产检期间没有变化，而11%的患者PH严重程度发生改变^［21］。因此，PH患者妊娠期间应规律完善产前检查、强化监护，动态监测肺动脉压力及右心功能，早期控制肺动脉压力，妊娠风险升高时及时采取医疗干预措施。研究表明，实施多学科随访和严格的产前检查，与先天性心脏病相关PH产妇的心脏并发症发生率降低相关^［21］。心血管磁共振成像可无创评估血流动力学状态、测量每搏量和心输出量、评估肺动脉弹性和右心室心肌质量，是目前评价右心大小、形态和功能的金标准^［30］。

本研究存在以下不足：PH诊断的金标准为右心导管检查，但考虑到右心导管检查的有创性风险，本研究多数患者基于经胸超声心动图评估肺动脉压力确诊，可能导致诊断过度或漏诊。世界卫生组织肺动脉高压功能分级（WHO-FC）是评估PH患者生存率的最强预测因素之一^［10］，但本研究因回顾性设计而缺失该数据，因此采用了相似的纽约心脏病学会心功能分级作为替代指标。由于终止妊娠手术时间较短，术中可获得的血压数据有限，未来可开展大样本前瞻性研究，进一步研究术中血流动力学对预后的影响。本研究样本量有限，阳性结局事件较少，且部分结果的置信区间较宽，可能影响结果的稳健性；对PH严重程度与结局的关联探讨采用了亚组分析与Mantel-Haenszel检验，但统计效能仍可能受限于样本量。未来可通过更大样本量的研究，并采用多因素Logistic回归分析等方法，进一步验证本研究的结果。

PH患者终止妊娠的术后恢复进程与PH严重程度相关。对于重度患者，围术期管理应在常规护理与治疗基础上，加强循环支持与个体化管理。麻醉方式的选择应结合患者的病情特点与整体状况进行综合评估，并以此为依据，制定个体化的麻醉策略，以优化围术期管理。术中血压变异性高的患者表现为更高的术后不良事件风险，术中应加强血流动力学管理，密切监测生命体征，维持循环稳定。术中血压变异性可能是反映PH患者病情严重程度的潜在指标，未来可开展进一步研究，验证其在PH患者术后风险分层中的重要性。一氧化氮吸入疗法是术中降低肺动脉压力的重要治疗方式，仍需前瞻性研究进一步验证其获益。

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