新辅助免疫治疗背景下局部进展期胃癌的外科诊疗方案的探索与思考

Reflections on surgical management strategies for locally advanced gastric cancer after neoadjuvant immunotherapy

摘要

新辅助免疫治疗的兴起正在重塑局部进展期胃癌的治疗格局，其核心挑战已从“能否增效”拓展为“如何精准筛选获益人群并优化外科干预策略”。系列循证医学证据表明，免疫联合治疗在围手术期应用中显著提高了胃癌患者的病理完全缓解（pCR）率及无事件生存期（EFS），并推动治疗模式从单一化疗及外科根治向“以生物标志物为导向的精准整合治疗”演进。在干预方案方面，微卫星不稳定状态、程序性死亡配体1（PD-L1）表达及人类表皮生长因子受体-2（HER2）精细分型已成为疗效预测与人群筛选的核心工具；而疗效评估手段则正从传统影像学拓展至病理学、液体活检、内镜、功能影像及人工智能等多模态融合体系，为个体化治疗决策提供全流程支持。然而，疗效的提升对外科决策提出了新的观点：原发灶与区域淋巴结治疗反应的不一致性，使得传统以初始分期为依据的D2根治术是否仍为最优选择成为争议焦点。本文系统梳理了局部进展期胃癌新辅助治疗方案的变迁、疗效综合评估手段、重新定义胃切除范围与淋巴结清扫策略。未来随着紧密连接蛋白18.2、成纤维细胞生长因子受体2等新靶点临床转化及人工智能驱动的多模态评估体系成熟，胃癌外科有望突破传统解剖边界，实现从“最大耐受性根治切除”向“生物学根治指导下的功能保留手术”的范式转变，为局部进展期胃癌患者提供真正意义上的个体化精准外科治疗。

Abstract

Neoadjuvant immunotherapy is reshaping the treatment landscape of locally advanced gastric cancer (GC). The central clinical challenge has expanded from whether immunotherapy can enhance treatment efficacy to accurate identification of patients who are most likely to benefit and optimization of the subsequent surgical intervention. Accumulating evidence indicates that perioperative immunotherapy-based regimens can improve pathological complete response (pCR) rates and event-free survival (EFS) of the patients, promoting a shift from conventional chemotherapy plus radical surgery toward biomarker-guided, integrated precision treatment. For therapeutic stratification, microsatellite instability (MSI) status, programmed death-ligand 1 (PD-L1) expression, and refined human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) classification have emerged as key indicators for predicting treatment response and selecting eligible patients. Meanwhile, treatment response assessment has evolved beyond conventional radiological evaluation to a multimodal framework incorporating pathological assessment, liquid biopsy, endoscopy, functional imaging, and artificial intelligence (AI)-assisted analysis, thereby providing more comprehensive support for individualized therapeutic decision-making. However, improved treatment efficacy has also raised new questions for surgical management. In particular, discordant responses between primary tumors and regional lymph nodes have challenged whether D2 radical gastrectomy planned according to pretreatment clinical staging remains the optimal surgical strategy. This review systematically summarizes the evolution of neoadjuvant treatment strategies for locally advanced GC, comprehensive response assessment, and redefinition of gastrectomy extent and lymphadenectomy strategy. Looking forward, with the clinical translation of emerging therapeutic targets such as Claudin 18.2 (CLDN18.2) and fibroblast growth factor receptor 2 (FGFR2), together with the maturation of AI-driven multimodal assessment systems, GC surgery may move beyond traditional anatomical boundaries. This transition potentially enables "maximally tolerated radical resection" to "function-preserving surgery guided by biological radicality", ultimately providing truly individualized precision surgical treatment for patients with locally advanced GC.

Graphical abstract

关键词

局部进展期胃癌 / 新辅助治疗 / 免疫治疗 / 精准外科诊疗

Key words

locally advanced gastric cancer / neoadjuvant therapy / immunotherapy / precision surgical management

局部进展期胃癌的治疗策略正经历从“单一手术”向“围术期系统治疗联合精准外科”的重大范式转变。新辅助化疗联合靶向治疗已显著提高R0切除率与病理完全缓解（pCR）率，而免疫检查点抑制剂的引入进一步改写了治疗格局，使“免疫前移”成为优化方向。然而，疗效的提升也向外科决策提出了新观点：如何在获得深度治疗缓解的患者中精准调整手术范围，在保障肿瘤学安全的前提下最大限度保留器官功能与免疫稳态？当前，微卫星不稳定状态、程序性死亡配体1（PD-L1）表达、人类表皮生长因子受体-2（HER2）精细分型等生物标志物正推动从经验性治疗向量化分层决策演进，而多模态评估体系（病理、液体活检、内镜、功能影像及人工智能）的融合为个体化治疗提供了全流程支撑。本文系统梳理新辅助免疫治疗背景下局部进展期胃癌的治疗方案变迁、疗效评估手段及外科策略争议，并展望精准外科的未来方向。

1 局部进展期胃癌新辅助综合治疗的方案变迁

进展期胃癌的治疗范式已发生根本性转变，其发展演进路径从追求手术直接切除，过渡到联合化疗的系统治疗和针对特定分子亚型的靶向治疗，显著改善复发风险与长期生存。近年来，免疫检查点抑制剂进一步改写治疗格局，使“免疫前移”成为新辅助治疗方案优化的重要方向。与此同时，错配修复状态、综合阳性评分（CPS）等生物标志物的应用，正在将给药方案从经验性推断推进为可量化、可预测的人群分层与决策支持。随着HER2、紧密连接蛋白18.2（CLDN18.2）、成纤维细胞生长因子受体2（FGFR2）等新分类体系下的靶向治疗及多模态整合的不断完善，现有治疗模式有望进一步演进为个体化精准的综合治疗体系。

1.1 新辅助化疗联合靶向治疗的建立：系统治疗的基石与延伸

根治性手术是进展期胃癌治疗的基石，笔者团队发起的CLASS-01研究证实腹腔镜远端胃切除术对局部进展期胃癌治疗安全有效，而在安全性及疗效方面腹腔镜组不亚于开腹手术组^［1］。2011年发起的ACTS-GC III期研究^［2］证实，对于接受D2根治术的II/III期胃癌患者，术后口服S-1辅助治疗组的5年生存率达71.7%，显著高于单纯手术组的61.1%（HR=0.669），这些研究推进了胃癌以手术为核心联合术后辅助化疗的临床应用。但手术切除辅以术后规范化疗仍存在隐匿性的术前远处转移难以识别、术后复发率较高的困境，学者遂将术后辅助治疗理念转向术前系统治疗，旨在清除潜在微转移灶、降低分期并提高R0切除率。

作为里程碑事件的MAGIC临床研究^［3］（ISRCTN93793971）纳入了503例可切除的胃/胃食管交界（GEJ）及下段食管腺癌患者。该研究证实，与单纯手术相比，围手术期采用表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶（ECF）治疗方案（术前3周期+术后3周期），可将5年总生存率由23%提高至36%（HR=0.75，P=0.009），该研究确立了围手术期化疗提高进展期胃癌生存率的证据基础。2016年，FLOT4-AIO研究^［4］（NCT01216644）以FLOT方案（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂、多西他赛）替代ECF/ECX方案，印证该方案可进一步提高pCR率（16% vs 6%），2019年该研究的III期部分最终证实，FLOT方案相比ECF/ECX方案将中位总生存期（OS）从35个月延长至50个月，5年总生存率从36%提高至45%，成为可切除胃癌/ GEJ腺癌围手术期化疗的主流方案之一。在中国，2021年的RESOLVE III期研究^［5］（NCT01534546）针对cT4a/T4b N+M0且拟行D2根治术的局部晚期胃癌患者，相较于术后辅助CAPOX（卡培他滨和奥沙利铂）方案，采用围手术期SOX（S1+奥沙利铂）方案（术前3周期+术后5周期SOX，辅以3周期S-1单药）可提高R0切除率（93% vs 87%，P=0.0075），并显著改善3年无病生存率（59.4% vs 51.1%，P=0.028），该方案也因此被纳入中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南。值得指出的是，除传统生存终点外，临床实践中亦越来越重视新辅助治疗后的病理学疗效评估，部分患者在切除标本中可见原发灶大体上无明显残留，且在原发肿瘤区域进行充分取材后，镜下未检出肿瘤细胞残留，该结局被定义为pCR，而达到pCR 的患者OS与无病生存期（DFS）均显著优于未达 pCR者，提示 pCR 可能与胃癌患者的更长期生存预后相关^［6］。然而，在新辅助化疗人群中，仍有相当比例患者难以达到pCR。因此，是否能通过联合靶向或免疫治疗进一步提高pCR率，已成为进展期胃癌围术期治疗方案优化的重要研究方向。

HER2是参与胃癌发生发展的关键靶点，曲妥珠单抗通过特异性结合肿瘤细胞表面的HER2 受体，抑制下游信号转导并介导抗体依赖的细胞毒作用（ADCC），从而增强对 HER2阳性胃癌的杀伤效应。2010年，一项ToGA III期临床研究（NCT01041404）^［7］显示，曲妥珠单抗联合化疗可显著延长HER2阳性晚期胃癌/GEJ腺癌患者的中位总生存期（13.8个月 vs 11.1个月，P=0.0046），死亡风险降低约26%。阿帕替尼为选择性血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）酪氨酸激酶抑制剂，可通过抑制肿瘤血管生成并改善异常血管功能，从而在一定程度上促进化疗药物递送并形成协同抗肿瘤效应。基于此，有学者开展前瞻性多中心单臂Ⅱ期研究^［8］（NCT03192735），评估阿帕替尼联合SOX作为局部进展期胃癌新辅助治疗的有效性与安全性。研究共纳入48例，病理缓解率（Becker分级为1a或1b级）为54.2%，主要病理缓解 （MPR）率为25.0%，且治疗相关毒性及手术并发症总体可控，未观察到药物相关或术后死亡。以上结果为化疗联合靶向治疗的围术期综合策略提供了临床证据。

近年来，免疫治疗与靶向治疗的联合为HER2阳性胃癌患者带来进一步突破。2023年KEYNOTE-811研究^［9］（NCT03615326）提示，在曲妥珠单抗联合化疗基础上加入帕博利珠单抗，可进一步延长患者的无进展生存期（PFS）（中位PFS 10.0个月vs 8.1个月，P=0.0002），且在CPS≥1的亚组中获益更为明显。尽管 KEYNOTE-811 研究主要针对晚期 HER2 阳性胃癌，但该“三联模式”展现出的客观缓解率（ORR）及深度的肿瘤退缩，为局部进展期 HER2 阳性胃癌的新辅助转化治疗提供了重要的理论支撑。在追求pCR的新辅助背景下，这种强效的缩瘤方案正逐步被引入围术期临床试验中。例如，北京大学牵头开展的一项全国多中心、随机、开放标签II期临床研究（NCT04661150）^［10］，在42例可切除的HER2阳性局部晚期胃癌/胃食管结合部腺癌患者中，比较了围术期应用阿替利珠单抗联合曲妥珠单抗及XELOX化疗（三联组）与曲妥珠单抗联合XELOX化疗（双联组）的疗效与安全性。该研究提示，三联组pCR率显著高于双联组（38.1% vs 14.3%，组间差异23.8%，90% CI 1.3~44.7），且未发现新的安全性信号，为“三联模式”在HER2阳性胃癌围术期治疗中的应用提供了初步依据。

1.2 免疫治疗的引入与疗效精准预测：从病理缓解到生存获益的突破

免疫检查点抑制剂（ICIs）通过阻断程序性死亡受体-1（PD-1）/程序性死亡配体-1、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白（CTLA-4）等关键抑制通路，解除肿瘤对T细胞的免疫抑制，从而恢复抗肿瘤免疫应答^［11］。以 CheckMate 649 为代表的Ⅲ期研究^［12］显示，相比于单化疗队列，纳武利尤单抗联合含氟嘧啶/含铂化疗可改善总体人群中位PFS（7.7个月vs 6.9个月），尤为改善PD-L1 CPS≥5人群的12个月总体生存率（57% vs 46%）。该研究奠定了胃癌晚期一线“免疫+化疗”的循证基础。

研究表明，化疗并非仅有细胞毒作用，其可能通过诱导免疫原性细胞死亡、增加肿瘤抗原释放与呈递、降低免疫抑制细胞比例及重塑肿瘤免疫微环境等途径，与ICIs产生协同效应^［13］。因此，将ICIs与化疗联用并前移至新辅助阶段的研究逐步增多。2024年的KEYNOTE-585研究^［14］（NCT03221426）评估了帕博利珠单抗联合化疗（顺铂双药或FLOT方案）用于针对局部晚期可切除胃/胃食管结合部腺癌的新辅助疗效与安全性。研究表明：与单纯化疗相比，联合帕博利珠单抗可显著提高pCR率（12.9% vs 2.0%，P<0.00001），然而，中位EFS虽有延长（44.4个月 vs 25.3个月，HR=0.81，P=0.0198），但未达到预设的统计学显著性阈值（P_{\mathrm{t}\mathrm{h}\mathrm{r}\mathrm{e}\mathrm{s}\mathrm{h}\mathrm{o}\mathrm{l}\mathrm{d}}=\mathrm{0.0178}），总体生存获益尚不明确。由此可见，新辅助治疗联合ICIs虽可提升pCR率，但患者的生存获益程度与治疗方案的选择高度相关，这成为当前免疫新辅助治疗领域的一个关键争议点。

2025年全球Ⅲ期MATTERHORN研究^［15］（NCT04592913）证实，在FLOT方案基础上联合度伐利尤单抗（Durvalumab）可显著提高深度病理缓解：联合组pCR率约19%，高于安慰剂组的约7%；同时EFS显著改善，联合组18个月与24个月EFS率分别为73.2%和67.4%，优于对照组的63.6%和58.5%（HR=0.71，P<0.001）。该结果为“围术期免疫联合化疗”在可切除胃/GEJ腺癌中带来明确的EFS获益提供了高级别循证依据，并推动监管与指南层面的更新（美国FDA已批准该围术期方案；NCCN亦在后续版本中将其作为重要推荐选项之一）。为探索免疫增效与优势人群的精准分层，德国AIO开展的Ⅱ/III期DANTE（NCT03421288）^［16］评估了围手术期阿替利珠单抗联合FLOT方案对病理缓解深度的影响：与单纯FLOT相比，联合组pCR率从15%提升至24%（P=0.032），降期效果亦更优（ypT0： 23% vs 15%， P=0.044； ypN0： 68% vs 54%，P=0.012），且安全性相当，并在PD-L1 CPS≥10及微卫星高度不稳定（MSI-H）亚组中pCR率获益更为显著（CPS≥10： 33% vs 12%； MSI-H： 63% vs 27%），提示免疫联合化疗在特定分子亚型中具有更大的增效潜力。随着研究的进一步深入，系统治疗的核心转向“如何精准联合”。《免疫检查点抑制剂用于进展期胃癌围手术期治疗的中国专家共识（2024版）》^［17］中重点指出：错配修复缺陷（dMMR）/MSI-H为相对明确的优势获益人群，部分研究pCR率可接近/超过60%。然而，KEYNOTE-062研究队列^［18］（NCT02494583）分析提示：在总体样本中，帕博利珠单抗联合化疗相比单纯化疗没有临床获益，但在 MSI-H 亚组该联合方案显示出生存获益。2025年ESMO报道的PERSIST II期研究^［19］进一步显示，信迪利单抗联合SOX方案对比单纯SOX围手术期治疗，能将总体pCR率从8.3%提升至29.3%，MPR率从43.8%提升至69.5%，且在PD-L1不同表达亚组中均显示获益趋势。这些结果提示：即便在以微卫星稳定/错配修复完整（MSS/pMMR）为主的人群中，仍可能存在对新辅助/围术期免疫治疗敏感的亚群，但其最佳联合方案与获益人群筛选策略仍有待进一步优化。

1.3 新兴靶点与多模态治疗的未来探索：治疗方案拓展与整合

当前，新辅助治疗的前沿正向新靶点及多模态整合快速拓展，其中Claudin 18.2作为胃癌特异性高表达靶点备受关注。基于2018年Shitara等^［20］纳入565例患者发起的SPOTLIGHT III期研究（NCT03504397）证实，在标准化疗中加入佐妥昔单抗可显著提高Claudin18.2阳性、HER2阴性的局部晚期不可切除或转移性胃/胃食管交界腺癌患者的中位无进展生存期（10.61个月 vs 8.67个月）和中位总生存期（18.23个月 vs 15.54个月）。该靶点在治疗新辅助阶段的应用正在探索中，如Osemitamab（TST001）三联疗法，其I/II期研究（NCT04495296）旨在评估该药物与Nivolumab和CAPOX的联合疗效；而多种双特异性抗体，例如靶向CD3/CLDN18.2的QLS31905研究、靶向CLDN18.2/PD-L1的Q-1802研究、以及同时靶向HER2/CLDN18.2的HC-2G4S研究等，现研究多数处于I/II期阶段，旨在从不同作用机制评估相关药物的安全性、耐受性及初步抗肿瘤活性。与此同时，CLDN18.2特异性嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法^［21］取得了突破，其I期临床试验（NCT03874897）最终结果提示，即使在经多线治疗的晚期胃癌患者中，其ORR仍可达57.4%，中位PFS为5.8个月，这揭示了CLDN18.2在胃癌新辅助治疗中的良好前景。

作为另一新兴靶点之一的FGFR2，其相应的单克隆抗体Bemarituzumab在FIGHT II期研究^［22］中联合mFOLFOX6相较于单纯化疗显著延长了中位无进展生存期（9.5个月 vs 7.4个月）与中位总生存期（19.2个月 vs 13.5个月）。目前，其关键III期验证试验FORTITUDE-101（NCT05052801）已于2025年6月达成主要研究终点，标志着该治疗方案在FGFR2b过表达晚期胃癌中的疗效答案即将揭晓。尽管目前FGFR2的靶向治疗在新辅助阶段的研究尚处于早期，但其临床价值已逐步明确，为FGFR2阳性胃癌患者的精准治疗提供了新方向。此外，还有一些潜在临床靶点^［23］如：DKK1 （NCT04363801）、TROP2（NCT06123468）和 CEACAM5（NCT05464030）等目前仍处于探索阶段。

与此同时，治疗的精准化革新并不仅限于新靶点，更深入到了对传统靶点的重新定义。随着抗体偶联药物（ADC）的广泛应用，HER2靶向治疗体系处于革新之中，2025年HER2状态的定义已从传统的二分法演进为“高、中、低、不表达”的四分类体系写入胃癌诊疗指南^［24］。这首先获益于德曲妥珠单抗（T-DXd）的关键性证据：2020年发布的DESTINY-Gastric01研究（NCT03329690）^［25］表明，T-DXd在既往接受过至少两线治疗的HER2阳性晚期胃癌/GEJ腺癌患者中，显著提高了ORR（51% vs 14%）和OS（12.5个月 vs 8.4个月， HR=0.59，P=0.01），成为该患者群体中首个对比化疗实现OS显著获益的HER2靶向药物。这一突破推动了以维迪西妥单抗（DV）和T-DXd为代表的ADC在HER2不同表达水平晚期胃癌中的进一步探索，也预示着未来新辅助策略将可能依据精确的HER2表达水平，分类选用单抗、ADC或联合方案，实现更精准的打击。基于一项临床试验的随机II期部分结果（NCT05980481）^［26］，DV联合特瑞普利单抗（Tor）及曲妥珠单抗（Tra）在HER2阳性晚期胃/胃食管结合部癌一线治疗中显示出一定疗效，其ORR高达82.4%；同时，在HER2低表达患者中，维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗及CAPOX化疗将ORR提升至70.8%~76.9%。这项研究提示，以ADC或抗HER2单抗为核心的联合策略可依据HER2表达水平实现进一步细化分层治疗，为未来在围术期阶段依据HER2表达水平制定差异化新辅助方案提供了重要的借鉴和探索方向。综上，胃癌新辅助治疗已从单一的化疗时代，历经靶向联合、免疫突破，迈入以生物标志物为导向的精准分层与整合时代，深度pCR已被证实与长期生存改善相关。当前决策核心在于综合利用MSI、PD-L1、HER2、CLDN18.2及FGFR2等标志物筛选优势人群，并匹配最优联合策略。未来探索将集中于优化术前新辅助治疗的周期与方案选择，同时探索多靶点抗体、ADC药物及细胞疗法等新型治疗在新辅助阶段的应用。

2 新辅助免疫治疗后胃癌疗效的评估手段

当前，实体瘤临床疗效评价标准（RECIST）是国际通用的实体肿瘤治疗疗效评估体系，主要依据CT扫描中胃癌靶病灶最长径之和（SLD）的变化，将新辅助免疫治疗后的反应分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。具体而言，SLD较基线减少≥30%定义为PR，增加≥20%或出现新病灶则判定为PD；CR则要求所有靶病灶消失，且病理淋巴结短径<10 mm^［27］。然而，该标准主要反映形态学变化，在胃癌这一具有高度分子与生物学异质性的肿瘤中表现出了明显局限。不同亚型对治疗的敏感性差异显著^［28-30］，仅依赖肿瘤大小等影像学改变，往往难以真实揭示分子与功能层面的治疗反应，从而影响后续疗效判断与临床决策。此外，淋巴结转移状态是评估疗效和预测预后的关键因素，但基于直径变化的RECIST标准对非测量病灶、肿瘤异质性以及治疗引发的组织学改变（如炎症、水肿、纤维化等）敏感性不足^［30-33］。值得一提的是，新辅助治疗可诱发肿瘤局部炎症、水肿与纤维化等改变，导致影像学“残余肿块”与实际病理学残余肿瘤存在不一致^［34］。因此，当前胃癌疗效评估的重点已从单纯观察肿瘤退缩，转向多维度识别免疫应答及肿瘤微环境特征，以筛选真正从新辅助治疗中获益的优势人群。临床实践亟需融合内镜、影像、病理及分子生物学等多模态信息，构建系统性的整合评估路径。该体系不仅可用于动态监测治疗反应，也能为预后预测、个体化治疗调整以及手术策略的制定提供关键依据。

2.1 基于病理学生物标志物的疗效预测与评估

病理学生物标志物是当前预测和评估疗效的核心指标之一，以MSI状态为例：GONO INFINITY研究^［35］（NCT04817826）显示，在可评估的15例错配修复缺陷dMMR/MSI-H可切除胃或胃食管交界处腺癌患者中，相较于传统FLOT化疗方案，新辅助免疫治疗将pCR率提升至60%，MPR率达到80%，并首次在dMMR/MSI-H胃癌患者中探索了“非手术治疗（NOM）”的潜在策略。同时，笔者团队开展的II期NICE研究^［36］也证实，特瑞普利单抗联合CAPOX方案用于dMMR/MSI-H局部晚期胃/食管胃结合部腺癌患者的围术期治疗，取得了93.3%的MPR率和80%的pCR率，且安全性可控。这些数据不仅为在该人群中进行“去化疗”甚至“非手术”管理模式的前瞻性探索提供了关键依据，也凸显了治疗前MSI状态检测在整体评估体系中的基石地位。

除MSI状态外，PD-L1表达是另一项重要的疗效预测指标。在胃癌中，其表达水平通常采用CPS评分进行评估，PD-L1 CPS≥5的患者更可能从PD-1抑制剂联合化疗中获益。基于此，针对HER2阴性、PD-L1 CPS≥5的晚期或转移性胃癌，免疫联合化疗已成为标准一线治疗方案。同时研究发现，超过40%的局部晚期胃癌患者在新辅助治疗后其HER2表达水平会发生动态改变，其中表达降低的比例（26.0%）高于表达升高的比例（17.3%）^［37］。这一现象提示，治疗后的HER2状态可能发生重塑，因此在治疗结束后重新评估HER2状态，对于精准指导后续是否采用及如何调整HER2靶向治疗策略至关重要。

综上所述，MSI状态、PD-L1表达及HER2状态构成了当前评估胃癌新辅助免疫治疗疗效与预测预后的关键生物标志物体系。系统检测并动态监测这些标志物，是实现个体化精准治疗、优化手术决策及改善患者临床结局的重要基础。

2.2 液体活检技术

液体活检技术突破了传统组织活检的时空局限，能够通过多时间点采样实现对肿瘤负荷及分子特征的动态无创监测。在新辅助治疗过程中，通过分析外周血中的循环肿瘤DNA（ctDNA）及外泌体等生物标志物，有望为疗效评估与方案调整提供实时依据。

ctDNA因其高灵敏度与特异性，已成为监测微小残留病灶（MRD）与评估疗效的重要工具。一项前瞻性队列研究^［38］纳入46例Ⅲ期胃癌切除患者，通过术后（辅助化疗前）ctDNA检测识别MRD，该研究提示，术后ctDNA阳性率为18%（7/38），阳性患者复发率为100%，而阴性组为32%（P=0.0015）；多变量分析表明，术后ctDNA阳性是复发的独立预测因素（P=0.005）。生存分析进一步证实，阳性患者的DFS与OS均更差（DFS：P<0.0001，HR=6.56；OS：P=0.0007，HR=5.96），且ctDNA阳性检出较影像学提示复发中位提前时间为6个月。相比之下，文献报道的传统血清标志物如癌胚抗原（CEA）、CA-199对胃癌复发的检出率仅约40%^［39］，提示ctDNA动态分析在胃癌术后MRD监测中具备应用前景。

此外，外泌体作为细胞间通讯的关键载体，其携带的环状RNA等生物标志物在区分治疗应答者方面展现出潜力。有研究基于194例胃癌患者队列构建了多环状RNA联合评估模型，能够有效区分治疗应答者与非应答者，在验证集中显示出优于传统标志物的良好性能（AUC=0.87）^［40］。然而，该技术的临床转化仍面临检测标准化不足、标志物特异性有限以及成本效益比高等挑战。未来需进一步优化检测流程与解读标准，以推动其在胃癌精准诊疗中的广泛应用。

2.3 内镜检查技术

内镜检查是胃癌诊断和评估的基础手段，可在新辅助治疗前后直接观察肿瘤形态变化，国内外指南（如NCCN、ESMO、CSCO）均明确推荐内镜检查（包括活检）作为胃癌治疗后评估疗效的基础手段。研究表明，胃镜检查可通过评估肿瘤的形态学改变、颜色变化、溃疡愈合情况等，提供RECIST以外的疗效评估指标，与RECIST形成互补^［32］。而内镜下活检获取肿瘤组织进行病理学分析，从而再次评估肿瘤的组织学类型、分化程度以及生物标志物表达状态变化，对于指导新辅助治疗的疗效预测至关重要。同时，超声内镜（EUS）结合了内镜与超声的优势，能够更为精确地评估胃癌的局部浸润深度（T分期）与区域淋巴结转移（N分期）。有研究证实了其价值：对于T分期，EUS的总体准确率为75.8%，其在区分T1/T2期与T3/T4期胃癌时的准确率分别为86.3%和91.4%；在N分期方面，其准确率亦达到81.1%^［33］。因此，内镜检查技术在新辅助治疗中可作为关键监测工具，通过对肿瘤浸润深度及淋巴结状态变化的精确再评估，成为评价疗效不可或缺的组成部分。

2.4 影像学检查技术

影像学评估作为非侵入性监测的重要工具，在新辅助治疗期间承担着疗效判断和病灶可切除性再评估的双重功能。其中，CT是当前最常用的形态学评估工具，被ESMO等指南推荐为基线分期与疗效随访的标准检查，其可直观提供肿瘤大小、形态、淋巴结及远处转移等关键信息。研究揭示了新辅助治疗后CT影像学特征变化与进展期胃癌预后之间的关联，根据CT检查可对进展期胃癌患者进行新辅助治疗疗效的预测，其评估3年OS的曲线下面积AUC达0.827，预测效能显著优于传统的术后病理分期（ypTNM）及肿瘤退缩分级（TRG）^［41］。而Wang等^［42］研究进一步揭示，淋巴结状态的影像学评估是关键预测因子，达到pCR（pT0N0）的患者，其治疗后最大淋巴结的平均短径（4.27±1.01 mm）显著小于非pCR组（8.11±3.84 mm）（P<0.001）。这表明增强CT测量的肿瘤及淋巴结体积、面积等形态学指标的动态变化，对预测pCR深度疗效具有重要意义。然而，传统形态学成像存在局限性。其回顾性分析显示，在新辅助化疗后进行再分期（yc分期）时，增强CT对ycT和ycN分期的准确率分别为60.5%和66.3%，这是由于治疗后出现的炎症、水肿及纤维化等组织学改变，干扰了对残余肿瘤的精确判断。

相比之下，磁共振成像（MRI）凭借更高的软组织分辨率，在区分坏死、纤维化与活性肿瘤方面展现出优势，弥散加权MRI（DWI-MRI）已被证明对评估胃癌新辅助疗效具有重要作用。其原理在于，DWI-MRI可通过检测组织内水分子的扩散运动来反映细胞密度；在细胞密集的肿瘤组织中，水分子扩散受限，表现为表观扩散系数（ADC）值降低；而当治疗有效引发肿瘤细胞坏死、凋亡时，细胞密度下降，水分子扩散自由度增加，ADC值便随之升高。因此，治疗前后ADC值的动态变化（ΔADC）可作为评估治疗反应的定量生物标志物。一项34例局部进展期胃癌患者的前瞻性单中心研究^［43］发现：新辅助化疗治疗有效的患者其ADC值显著增加（ΔADC中位数为85.45%），而无效者则变化甚微（ΔADC中位数为-8.21%），两组差异具有统计学意义（P=0.00005）。故而MRI拥有克服增强CT无法提供肿瘤功能性指标局限性的潜力。

以肿瘤细胞葡萄糖代谢原理为核心的正电子发射计算机断层扫描（PET）¹⁸F-PET/CT则从代谢活性层面提供早期功能反馈。一项包括44例进展期胃癌患者的研究发现，尽管新辅助治疗前患者胃癌病灶代谢参数无差异，但有效组在治疗后其最大标准化摄取值（SUV_max）的下降幅度（-74%）显著大于无效组（-27%），提示其识别治疗反应的潜力^［44］。此外，影像学已从传统的单纯解剖与代谢显像，迈向对特定治疗靶点的“在体活检”。成纤维细胞激活蛋白（FAP）作为一种在正常组织中表达极低、但在肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）特异性高表达的II型跨膜丝氨酸蛋白酶，针对这一靶点临床已开发出的成像剂（⁶⁸Ga-FAPI-04/46），其能够通过特异性结合肿瘤基质中高度表达的FAP，提供反映肿瘤微环境活性的功能影像，从而弥补传统¹⁸F-FDG PET/CT在印戒细胞癌、黏液腺癌等亚型中因摄取低或生理本底高而导致的局限性。在一项涵盖75例不同癌症患者的比较研究中，⁶⁸Ga-FAPI-04在检测胃癌原发病灶中的敏感性高达97.2%，显著优于¹⁸F-FDG的72.2%^［45］，表明其在提高原发灶、淋巴结及腹膜转移检出率方面具有优势。另一研究表明，治疗早期⁶⁸Ga-FAPI PET/CT的代谢参数变化（如SUV_max降低≥52.43%）可预测免疫联合化疗反应，准确率达89.29%^［46］。一项I期临床研究使用^99mTc标记的Claudin18.2纳米抗体进行单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（SPECT/CT）显像，成功实现了对CLDN18.2靶点的可视化，其显像剂摄取率的下降与TRG高度一致（r=0.82，P<0.001）^［47］。因此，基于CT或MRI等常规影像学检查技术为新辅助治疗疗效预测提供了精准的无创手段，而基于PET-CT或靶向PET-CT的成像技术则展现了其在疗效动态监测中的潜力，这些动态指标可实时捕捉肿瘤在治疗中的形态与分子功能改变，为治疗调整提供及时依据。

2.5 腹腔镜探查术

腹腔镜探查术是发现隐匿性腹膜转移及腹腔游离癌细胞的关键技术，能够弥补传统影像学检查的不足。《中华医学会外科学分会胃癌诊治指南》及《中国抗癌协会胃癌专业委员会指南》均推荐，对于cT3及以上或淋巴结阳性的胃癌患者，应常规进行诊断性腹腔镜检查，是提高局部进展期胃癌中隐匿性腹膜转移（P1）及腹腔游离癌细胞（CY1）检出率的重要方法^［48］。同时腹腔镜探查术在新辅助治疗后有望实现更为准确的肿瘤再分期，从而优化治疗决策。Sloan-Kettering癌症中心的研究显示（NCT01758436），在657例影像学评估为潜在可切除（cM0）的胃腺癌患者中，腹腔镜探查使31%的患者发现了此前未检出的腹腔转移（腹膜转移为主），并基于术中结果更改了临床治疗策略^［49］。随着影像技术的发展，腹腔镜探查与新型功能影像的联合应用展现出更优的效能。一项前瞻性队列研究纳入192例局部进展期胃癌患者（ChiCTR2300067591），以腹腔镜探查联合腹膜灌洗细胞学为金标准进行比较。结果显示，⁶⁸Ga-FAPI-04 PET/CT与腹腔镜联合时，对隐匿性腹膜转移的诊断灵敏度最高，达94.1%，显著优于单独的⁶⁸Ga-FAPI-04 PET/CT（82.4%）、增强CT（47.1%）及¹⁸F-FDG PET/CT（35.3%）^［50］。这表明，腹腔镜探查不仅是分期的补充，更是构建多模态评估体系、实现新辅助治疗后精准再分期的一环。

2.6 人工智能（AI）应用技术

AI技术在影像组学与病理组学领域的应用，正推动胃癌新辅助治疗评估范式发生深刻变革，其核心价值在于能够从海量、复杂的多模态数据中深度挖掘信息，实现新辅助疗效的精准预测。针对胃癌患者对ICIs反应率有限且缺乏精准预测工具的临床瓶颈，笔者团队前期开发了一个病理组学驱动的集成模型PDEM，旨在从常规苏木精-伊红（H&E）染色全切片图像（WSI）中提取并量化细胞核特征、深层病理微环境特征和单细胞空间分布等生物学可解释特征，预测免疫治疗疗效。通过对584例胃癌患者的回顾性分析，该模型在训练队列中展现出极高的预测效能（AUC=0.985），并在内部及2个外部验证队列中均保持了优异的鲁棒性与泛化能力（AUC分别为0.921、0.914和0.927），显著优于CPS评分^［51］。这项研究证明，利用AI深度挖掘常规病理切片中蕴含的复杂形态学信息，能够构建出高精度、低成本且易于临床推广的免疫治疗疗效预测工具。

同时，AI技术在胃癌评估中的应用已从单一模态分析向多模态数据整合深度演进，通过协同整合影像的宏观解剖信息、病理的微观组织特征以及基因组学等分子数据，捕捉不同数据类型的互补特征，AI能够更全面地刻画肿瘤异质性，大幅降低了单一模态分析的偏倚与漏诊风险。如北京大学团队针对HER2阳性胃癌人群开发了整合CT影像、病理图像及临床数据的多模态深度学习模型MuMo，该模型在预测患者对抗HER2靶向治疗及其联合免疫治疗反应方面均表现卓越，AUC分别达到0.821和0.914^［52］。类似地，Wang等^［53］通过整合CT影像与病理全切片图像，基于多中心胃癌患者队列构建的多模态放射病理组学模型在预测5年OS方面表现优异（AUC=0.857~0.928），同时在预测免疫治疗反应方面显示出潜在价值，高风险组与低风险组患者的免疫治疗相关PFS风险比达3.651（P=0.009），能够有效区分免疫治疗获益人群，为个体化免疫治疗决策提供依据。

综上所述，AI正成为构建现代胃癌新辅助治疗精准评估体系的“数据枢纽”，它通过深度融合临床、影像、病理及分子等多维度异构数据，推动评估模式从被动的“治疗后评估反应”转向主动的“治疗前预测、治疗中动态优化”。未来随着更多新型数据与算法的融入，将为胃癌的个体化精准治疗提供更强大的解决方案。

3 新辅助治疗时代局部进展期胃癌手术范围的精准平衡：争议与方向

过去10年间，以FLOT4（NCT01216644）与RESOLVE （NCT01534546）研究为代表的里程碑式临床试验，确立了新辅助（围手术期）治疗在局部进展期胃癌中的标准地位，显著提高了pCR率与R0切除率^［5，54］。这一成就将外科实践推向关键十字路口：对于获得深度治疗缓解的患者，基于初始临床分期（cStage）的“标准”根治术是否仍是最优选择？能否依据个体化的治疗反应，精准调整胃切除与淋巴结清扫范围，在保障肿瘤学安全的前提下，最大程度保留功能与免疫稳态 当前国内外指南并无权威共识，核心矛盾在于治疗反应的高度异质性与临床评估手段的局限性。

3.1 当前基石：肿瘤学安全优先与标准D2根治术的合理性

尽管新辅助治疗疗效显著，国内外主要指南仍推荐以治疗前cStage为依据施行标准的D2根治术。这一保守立场的根源在于临床评估与病理结果之间一致率偏低。例如，一项针对284例局部胃食管结合部肿瘤新辅助治疗人群的回顾性研究显示，经影像学与内镜活检评估为临床完全缓解（cCR）的患者中，仅约30%术后病理达到pCR^［55］。这种cCR与pCR之间的不一致性意味着，若仅凭临床评估判断缓解程度并据此缩小手术范围，将可能导致肿瘤细胞残留，带来复发风险。因此，在缺乏可靠方法精准识别真正低风险患者前，基于初始分期的标准D2根治术仍是保障肿瘤学安全的基石。

3.2 手术范围的争议焦点：功能保留探索与肿瘤学风险的取舍

新辅助治疗的高缓解率推动了个体化缩小手术范围的探索，旨在保留胃功能、改善生活质量^［56］，并可能优化免疫治疗的远期获益。然而，根治性切除始终是胃癌外科的首要原则。目前，对于新辅助治疗后的局部进展期胃癌等复杂情况，缩小胃手术切除范围与保留性淋巴结清扫的安全边界仍不明确，其与根治性之间的平衡缺乏高级别证据支持^［57］。

胃切除范围的争议：全胃切除术后功能相关并发症发生率较高，包括约30%的倾倒综合征、术后1年高达45%的体质量下降（>10%），以及约25%的缺铁性贫血^［58］。因此，对于偏上部胃癌、经新辅助治疗后明显退缩的人群，临床学者正逐步探索使用近端胃切除术来缩小切除范围，旨在保留胃的储存与消化功能。一项针对367例新辅助化疗后局部进展期近端胃癌患者的回顾性分析显示，行近端胃切除术的患者与接受全胃切除术者相比，5年总生存率（61.4% vs 55.1%）和无病生存率差异均无统计学意义，且在术后体质量维持、血红蛋白水平等营养指标上表现更优^［59］。这些结果为推动在特定人群中实施缩小范围的胃切除术提供了有希望的临床依据。然而，其核心反对论据在于淋巴结的持续转移风险，尤其是标准近端胃切除术式难以清扫的远端淋巴结区域。

D2淋巴清扫的争议：传统D2淋巴结清扫旨在通过整块切除实现局部控制。然而，随着对淋巴结免疫功能的深入认识，未转移的淋巴结被视为关键的抗肿瘤免疫器官，广泛清扫可能削弱机体免疫监视能力及后续免疫治疗的疗效。一项针对术后复发非小细胞肺癌的多中心研究发现，清扫淋巴结数量≥16个与PD-1抑制剂疗效不佳相关^［60］；进一步机制研究证实，肿瘤引流淋巴结是启动抗肿瘤免疫应答的核心枢纽^［61］。这些证据共同提示，类似胃癌淋巴结D2的广泛清扫同样可能清除关键免疫细胞与引流通道，从而影响免疫治疗应答。如前文所述的MATTERHORN研究（NCT04592913）^［15］显示度伐利尤单抗联合FLOT方案将pCR率显著提升至19.2%；而III期KEYNOTE-585（NCT03221426）^［14］研究进一步表明，帕博利珠单抗联合化疗较单纯化疗显著提高pCR率（12.9% vs 2.0%，P<0.00001）。这些研究提示，免疫治疗可能更系统性地清除淋巴结内的肿瘤细胞（包括微转移灶）。因此，免疫治疗时代如何平衡手术彻底性与保留引流淋巴结的免疫功能，是未来“精准外科”值得探索的方向。尽管如此，确保肿瘤学安全仍是临床决策的首要前提。另一研究表明，原发灶与区域淋巴结对新辅助治疗的反应常不同步。例如，对于cT3-4胃上部癌，即使接受了新辅助化疗，幽门上下区（No.5、6组）淋巴结的转移率仍可超过6%^［62］。多中心LOGICA试验的旁证分析也显示，在接受新辅助化疗后接受D2胃切除术的患者中，54%的患者其关键淋巴结组内仍检出转移灶^［63］。这些数据构成了当前共识：出于肿瘤学安全考虑，对于局部进展期胃癌，新辅助治疗后施行D2淋巴结清扫仍是保障根治性的标准操作。因此，建立统一的筛选标准与评估手段，以精准筛选出肿瘤生物行为学良好、治疗反应彻底的患者，有利于筛选安全缩小手术范围的特定人群。

3.3 未来新范式：新辅助治疗后胃癌手术的生物学边界与智能决策

新辅助治疗引发的肿瘤向心性、不规则退缩，使术中依赖固定解剖距离（如≥5 cm）的切缘标准不再可靠，为精确判定安全切除边界带来困难^{［64， 65］}；而pCR亦不等同于生物学治愈，有研究指出pCR患者术后仍有约23%的复发风险^［66］，提示可能存在难以检测的微转移灶。上述局限表明，传统根治性评估体系已难以精准指导新辅助治疗背景下的个体化手术决策。因此，学界正推动将“R0切除”的内涵从“解剖切缘阴性”转向“生物学无瘤状态”^［67］，即建立一个整合TRG、淋巴结状态（是否达到ypN0或淋巴结内pCR）及分子残留病灶（如ctDNA、CEA动态变化）的多维度评估体系^［68］，以弥补传统病理检查在识别隐匿性肿瘤残留方面的不足。笔者团队认为这一未来新范式的临床落地将有赖于两大技术方向的突破：其一是术中实时精准判别边界的能力，其二是术前筛选可安全实施降阶手术“优势人群”的能力。

术中实时肿瘤切缘评估层面：传统吲哚菁绿（ICG）等荧光探针已证实可辅助识别肿瘤边界与转移淋巴结^{［69， 70］}，但面临特异性不足、脱靶率较高的共性瓶颈。对此，笔者团队前期研发了基于AI筛选的多靶点蛋白质纳米探针，该探针通过同时识别多个转移相关分子，有效克服肿瘤异质性，并在人源标本中验证了其精准区分转移性淋巴结的效能^［71］，为未来实现淋巴结的术中无创精准评估与个体化清扫提供了潜在转化工具。

免疫优势人群精准筛选体系：dMMR/MSI-H结肠癌已显示出对新辅助免疫治疗的显著应答，这引发了NCCN指南对“非手术管理”模式的探索^{［72， 73］}。但胃癌等更广泛人群，亟需建立整合分子分型、病理特征与影像的多模态精准评估体系。人工智能凭借强大的数据整合与模式识别能力，有望成为构建该体系的核心工具。

唯有推动多维度评估系统及多模态AI预测模型等为代表的新技术的成熟与临床转化，方能弥合“功能保留”与“肿瘤安全”之间的评估鸿沟，将个体化外科治疗从理论愿景推向临床实践。

4 进展期胃癌术后辅助免疫治疗的获益与风险

中国、日本、韩国等多中心开展的ATTRACTION-5研究是首个系统评估“D2根治术后辅助化疗+PD-1抑制剂”的Ⅲ期随机研究（NCT03006705）^［74］，该研究纳入755例pⅢ期胃癌或食管胃结合部腺癌（AEG）受试者，研究显示，纳武利尤单抗联合化疗组与安慰剂联合化疗组的3年无复发生存率差异无统计学意义（68.4% vs 65.3%，HR=0.90，95%CI 0.69~1.18，P=0.44）。另一项来自我国的Ⅱ期研究（NCT05844371）^［75］探讨了D2根治术后淋巴结阳性的胃癌病人接受替雷利珠单抗联合化疗对比单纯化疗的疗效和安全性，结果同样显示替雷利珠单抗联合化疗组较单纯化疗组的1年无疾病生存率有所提升，但差异无统计学意义（81.8% vs 71.4%，HR=0.573，95% CI 0.161~2.032，P=0.388）。上述研究提示，免疫联合化疗尚不被推荐用于术前未经治疗的局部进展期可切除胃癌或AEG的术后辅助治疗。同期针对食管/GEJ癌术后辅助治疗场景，CheckMate 577 III期研究（NCT02743494）^［76］证实，在接受新辅助放化疗及R0切除后仍有病理残留病灶的II/III期患者中，辅助纳武利尤单抗较安慰剂显著改善了中位DFS（22.4个月 vs 11.0个月，HR=0.69，96.4%CI 0.56~0.86）。其核心差异表明：辅助免疫治疗获益的前提是筛选出特定的高危人群（如新辅助治疗后残留病灶者），而非在未经新辅助治疗的术后人群中盲目使用。

而在可切除的局部进展期胃癌/GEJ腺癌中，新辅助免疫治疗的临床应用逐步由“术前”转向“围术期（术前+术后）”，其核心逻辑在于“围术期”免疫治疗更偏向清除MRD与潜在远处微转移。目前最高级的循证支撑来自III期MATTERHORN研究（NCT04592913）^［15］，该研究证实durvalumab联合FLOT组可观察到具有显著统计学意义的EFS改善（HR=0.71，P<0.001），且各亚组均能观察到一致性的获益趋势。基于该证据，美国FDA于2025年11月25日批准durvalumab联合FLOT用于新辅助与辅助治疗，并在术后继续durvalumab单药，这在适应证层面直接肯定了“术后继续免疫”作为疗程组成部分的临床价值。目前，探索胃癌术后辅助纳武利尤单抗、信迪利单抗、斯鲁利单抗、帕博利珠单抗或特瑞普利单抗等的多项研究（NCT04997837、NCT05468138、NCT05769725、NCT06036745等）正在招募入组中，其后续随访数据将会进一步揭示免疫术后辅助治疗的获益人群。

然而，免疫治疗需同时兼顾疗效与安全性，在讨论免疫治疗耐药谱系时，应将免疫相关不良事件（irAEs）作为影响方案可实施性与真实获益的重要“并行变量”。针对胃癌/GEJ的Meta分析提示：ICIs相关irAEs总体发生率约16%，严重irAEs约3%，与irAEs相关的致死事件约1%，死亡主要与免疫相关结肠炎及免疫相关间质性肺病/肺炎等有关^［77］。从最新随机研究安全性结果看，“免疫+化疗”联合治疗确会提高严重不良事件与停药/中断风险。因此，对于拟行辅助/围术期免疫联合化疗的患者，临床上应常规开展风险评估，以实现“增效”与“减毒”的动态平衡，减少治疗中断并保障患者围术期安全^{［77， 78］}。而未来的临床实践重点将从“是否加免疫”进一步转向“如何增效减毒”：一方面进行精准分层，明确真正可能从术后免疫获益的高复发风险人群；另一方面通过方案优化与毒性管理，降低围术期不良反应。

5 展望

胃癌新辅助治疗的核心方向将聚焦于“精准化”与“功能保留”的深度融合。随着CLDN18.2、FGFR2等新兴靶点的临床转化，以及ADC对HER2等传统靶点的精细化分型重塑，治疗策略将进一步向分子分型驱动的个体化整合治疗演进。与此同时，以AI为引擎的多模态评估体系的成熟，将为术前精准筛选可安全实施降阶手术的“优势人群”提供关键支撑。然而这一愿景仍面临挑战，包括：免疫治疗获益人群仍相对局限、新靶点药物在围术期的最佳联合模式与耐药机制尚待阐明、多模态评估体系亦面临标准化与前瞻验证不足的瓶颈等，而基于治疗应答调整手术范围的探索，更因缺乏高级别循证依据而踌躇不前。直面这些不足，未来应从如下几点去探索：一是深入挖掘新型生物标志物与联合策略，拓展免疫治疗获益人群，突破现有疗效天花板；二是推动多模态评估体系的规范化与智能化，实现从疗效预测到动态监测的全流程精准管理；三是开展前瞻性临床试验，验证个体化手术降阶策略的安全性及功能保留价值；四是强化围术期全程管理，优化免疫治疗与外科干预的时序衔接与毒性管控。以此为基础，胃癌外科有望突破传统解剖边界，推动手术决策从“以初始分期为导向的最大耐受性根治切除”，向“以生物学根治为目标、功能保留为原则的个体化精准手术”范式转变，在保障肿瘤学安全的前提下最大限度保留器官功能与免疫稳态，最终为局部进展期胃癌患者实现生存获益与生活质量的统一（图1）。

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基金资助

“广东特支计划”卫生健康人才项目(0820250212)

广东省基础与应用研究基金自然科学基金(2025A1515011805)

广东省基础与应用研究基金自然科学基金(2026A1515011964)

南方医院胃肠肿瘤研究院专项(J1010171102)

江西省自然科学基金联合基金资助项目(20244BAB28038)

赣州市重点研发计划项目(GZ2024YLJ012)

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