睡眠质量低下与创伤患者创伤后应激障碍的发生相关

Poor sleep quality contributes to occurrence of posttraumatic stress disorder in trauma patients

摘要

目的 阐明创伤患者睡眠质量及创伤后应激障碍（PTSD）临床流行病学特征，系统分析睡眠质量对创伤住院患者PTSD发生的作用，为PTSD患者的临床早期识别提供参考。 方法 收集256例于2021年10月~2022年11月在遵义市4所综合医院招募创伤住院患者，226例完成PTSD调查评估。采用PSQI量表结合智能手环睡眠监测评估患者创伤前后睡眠质量；采用PCL-C量表随访测评PTSD发生情况。 结果 创伤患者1个月后PTSD检出率为19.47%，3个月后PTSD检出率为17.61%。在睡眠质量方面，PTSD患者创伤前PSQI量表评分显著增高（P<0.001），其中患者PTSD发生前睡眠异常检出率为72.73%。在创伤后（入院7 d内）睡眠质量监测方面，PTSD患者评分降低，夜间清醒次数增多（P<0.05）。在创伤1个月与3个月后睡眠质量方面，PTSD患者PSQI量表评分均高于非PTSD人群（P<0.05）。 结论 创伤患者中创伤前睡眠质量差者更容易发生PTSD。

Abstract

Objective To evaluate the impact of poor sleep quality on occurrence of post-traumatic stress disorder (PTSD) in trauma patients. Methods We prospectively recruited 256 trauma patients hospitalized in 4 general hospitals in Zunyi during the period from October, 2021 to November, 2022, and 226 of the participants completed the PTSD survey and assessment. The patients' sleep quality within a month before trauma was estimated using Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), and their sleep quality within 7 days after admission was monitored by smart bracelet sleep monitoring; the PTSD Checklist-Civilian Version (PCL-C) was used to detect the occurrence of PTSD during the follow-up. Results The detection rate of PTSD in the patients was 19.47% at 1 month and 17.61% at 3 months after trauma. The patients who developed PTSD had poorer sleep quality before the trauma, as shown by significantly higher PSQI scale scores (P<0.001), than those without PTSD, and they showed a sleep abnormality rate as high as 72.73% prior to PTSD onset. Within 7 days after admission, the patients developing PTSD had lower sleep quality scores with more frequent night awakenings (P<0.05). A 1 month and 3 months after trauma, the patients with PTSD had significantly higher PSQI scores than those without PTSD (P<0.05). Conclusion PTSD is more likely to occur in trauma patients with poor sleep quality before trauma.

Graphical abstract

关键词

创伤 / 创伤后应激障碍 / 睡眠障碍 / 影响因素

Key words

trauma / post-traumatic stress disorder / sleep disorder / risk factors

创伤后应激障碍（PTSD）指机体在遭遇或对抗重大压力性事件后出现的迟发性心理障碍类疾病^［1，2］。PTSD主要包括有侵入性症状、回避性症状、负性认知与情绪改变、警觉增高症状4个症状群^［3］。在全球范围内，流行病学研究估计精神障碍的患病率在3.5%~38.3%^［4］，多项研究报道了创伤人群PTSD发生率，范围为0.73%~29.9%^［5］，其在人群中的终生患病率为3.9%~8.35%^［6，7］。中国作为人口大国，精神障碍的疾病负担相对增加，PTSD作为其中一种主要的精神障碍已成为我国重要的公共卫生问题^［8］。

睡眠障碍被认为是广泛的创伤后应激性障碍综合征的症状^［9］，甚至被视为创伤后应激性障碍的标志^［10］。有国外流行病学调查显示，60岁以上老年人睡眠障碍患病率约为30%~40%，而中国社区老年人睡眠质量差的发生率在9.67%~81.1%^［11］。在COVID-19流行期间，约半数的医护人员患有睡眠障碍和PTSD^［12］，并且COVID-19患者住院期间的PTSD症状与睡眠质量之间呈现显著的相关性^［13］。但另有研究发现，创伤性事件发生前研究对象的噩梦和失眠以及睡眠应激反应与创伤患者8周后的PTSD患病率密切相关，同时研究者们认为睡眠障碍的阻断效应或可将8周后PTSD的患病率降低多达三分之一^［14］。良好的睡眠质量以及睡眠质量改善可以缓解PTSD症状^［15］。Molly等^［16］针对PTSD合并脑损伤退伍军人的研究表明，创伤前基线睡眠质量较差者，经过一段时间的诊疗后其PTSD症状改善较少。创伤前睡眠质量对PTSD患病率存在一定影响作用，且创伤前睡眠质量（基线睡眠质量）与PTSD患者的预后改善程度存在紧密关联。但有关将创伤人群中创伤前的睡眠质量作为一个切入点，而非将其作为PTSD发生后的一个症状来加以研究尚未有报道，所以本文探究其与PTSD发生的关系，通过对创伤住院患者进行临床流行病学调查、创伤前/后睡眠质量评估、监测，初步探讨了创伤患者人口学特征、创伤前/后睡眠质量与PTSD发生率之间的影响作用。

1 材料和方法

1.1 研究对象

2021年10月~2022年11月在贵州省遵义地区的4所大型综合医院招募创伤住院患者，包括遵义医科大学附属医院、遵义医科大学第二附属医院、遵义市第一人民医院、遵义市习水县人民医院。256例符合本次研究纳入排除标准的创伤患者知情同意后参与本次研究（伦理批号：IKLL-2021-297）。

1.2 样本量估计

n={\left(\frac{Z_{\mathrm{1}-\alpha /\mathrm{2}}}{\delta }\right)}^{\mathrm{2}}p\left(\mathrm{1}-p\right)

根据上述样本量计算公式，按照PTSD的发生率p为18%^［17］，α=0.05，容许误差δ=±5%，经初步估计需要调查样本量约为226人，加上10%的失访递补，估计调查对象不少于226÷0.9=252，即252人。

1.3 纳入排除标准

纳入标准：研究期间因创伤住院的患者；意识清醒、语言理解和交流能力强、能配合研究；入选研究对象及其监护人知情同意、自愿参加本研究；过去半年内未接受精神类药物治疗；过去半年内未服用过免疫抑制剂及免疫增强剂。

排除标准：学龄前儿童、70周岁以上老人；有中度及以上颅脑损伤患者；受伤前患有精神疾病；理解能力差及不能配合调查者；孕妇及同时参与其他研究项目者。

1.4 测评工具

创伤患者相关情况调查表，PTSD检查表平民版（PCL-C），全表累积总分（17~85分），该量表评估评分≥50分者为PTSD组，反之为非PTSD组；匹兹堡睡眠质量指数评估量表（PSQI），PSQI量表总分为0~21分，PSQI量表各因子总分≥8分即表示受试者存在睡眠质量异常，PSQI≤4分为良好，5≤PSQI≤7分为中等，7<PSQI≤10分为轻度，10<PSQI≤15分为中度，15<PSQI≤21分为重度。HUAWEI智能手环4（华为）用于对创伤患者20：00~08：00的夜间睡眠质量进行监测，分为0~100分，分数越高，表示睡眠质量越好，于次日通过手机端App页面对监测数据进行收集、整理。其他文献也有使用智能手环用于监测睡眠^［18］，故我们认为华为智能手环监测睡眠质量是可行的方法。

1.5 调查与随访

本次调查的既往睡眠质量数据主要基于回溯法获取，其余数据均采用统一的调查问卷，面对面提问（基线调查）/自填电子问卷（基线调查/随访）/电话访谈（随访），并结合病案资料归纳总结的方式收集创伤患者人口学及临床信息。

基线调查：包括患者一般人口学特征；创伤相关情况；睡眠质量评估与监测：使用匹兹堡睡眠质量指数评估量表（PSQI）对患者创伤前1个月内（基线）睡眠质量进行评估（回溯法），使用华为智能手环4对创伤患者入院7 d内睡眠质量进行监测。

第1次随访：使用PCL-C、PSQI量表对创伤患者PTSD症状和患者创伤后1个月内睡眠质量进行评估。

第2次随访：使用PCL-C、PSQI量表对创伤患者进行PTSD症状和近1个月内睡眠质量进行评估。

1.6 统计学分析

采用Epidata软件建立数据库并录入数据；利用统计分析软件SPSS 29.0（version 29.0， IBM Corp.， Armonk， NY， USA）、绘图软件GraphPad Prism 8、Origin 2021与Microsoft Visio分析数据和制作图表。连续性资料用t检验/方差分析和秩和检验；分类资料用组间比较采用卡方检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创伤患者的人口学特征

问卷信息完整且完成第1次PTSD评估调查（创伤1个月后）的研究对象共226例，最终被纳入本次研究，年龄43.42±13.71岁，其中汉族、男性居多，占比63.27%（143例）；36~60岁年龄段发生创伤事件人数最多。创伤患者主要来自于农村地区（65.50%），以农民（34.07%）和工人（31.86%）为主；大多数患者仅有小学及以下文化水平（47.35%）（表1）。

2.2 创伤患者睡眠质量基本情况

2.2.1 创伤患者创伤前睡眠质量情况

调查发现，创伤患者创伤前1个月（基线）PSQI量表平均分为5.85±3.93分，睡眠质量异常（PSQI≥8分）检出率为32.29%；在PSQI量表7个成分中，有60.62%的创伤患者存在睡眠效率过低现象，超过50%的患者出现入睡困难（58.41%）与日间功能障碍现象（51.33%）。

2.2.2 创伤患者入院7 d内手环监测睡眠质量情况

共39例创伤患者自愿参与本次手环监测睡眠质量。调查发现，创伤患者入院7 d内手环监测睡眠质量评分为65.13±9.15分，低于华为手环官方推荐参考值（70~100分）；其中，深睡连续性评分为50.23±2.74分，明显低于华为手环官方推荐参考值（70~100分）；夜间清醒次数为5.31±2.74次，明显高于华为手环官方推荐参考值（0~2次，表2）。

2.2.3 创伤患者PSQI量表评估睡眠质量与手环监测睡眠质量相关分析

PSQI量表评估睡眠质量评分和手环监测睡眠质量评分进行Spearman相关分析，显示手环监测睡眠质量评分与创伤前PSQI量表评分、初次随访PSQI量表评分间均为显著负相关（r_s1 =-0.491，r_s2 =-0.478，P<0.01）；创伤前PSQI量表评分和第1次随访PSQI量表评分为显著正相关（r_s3 =0.805，P<0.001）。

2.2.4 创伤前后不同时期PTSD评分与PSQI评分比较

创伤患者创伤前1个月（基线）PSQI量表评分为5.85±3.93分，第1次随访PSQI量表评分为5.17±3.85分，第2次随访PSQI量表评分为3.90±3.24分。3次调查PSQI评分组间差异存在统计学意义（均P<0.01），第2次随访睡眠质量较创伤前1个月（基线）调查与第1次随访均有所提升。

2.3 PTSD患者睡眠质量特征

226例创伤患者中经PCL-C量表诊断为PTSD者共44例，创伤后1个月PTSD检出率为19.47%。

2.3.1 PTSD患者创伤前睡眠质量情况

PTSD组和非PTSD组患者相比，PTSD组创伤前1个月（基线）PSQI量表评分为8.32±3.63分，高于非PTSD组（4.84±3.83分），组间差异存在统计学意义（t=15.21，P<0.001）。PSQI量表测评的7个睡眠成分中，仅在是否服用催眠药物维度在PTSD组与非PTSD组间差异无统计学意义。其中，PTSD组中有72.73%的创伤患者存在睡眠质量异常；有97.73%的患者存在日间功能障碍，同时93.18%的创伤患者存在睡眠效率低的睡眠问题；超过半数的创伤患者有入睡困难（72.73%）和睡眠障碍因子异常现象（52.27%，表3）。

PTSD组患者手环监测睡眠质量评分（59.81±8.99分）明显低于非PTSD组（68.83±7.40分）；同时在夜间清醒次数方面，PTSD组患者夜间清醒次数（6.81±2.61次）明显多于非PTSD组（4.26±2.36次），以上差异均具有统计学意义（P<0.01，表4）。

2.3.2 PTSD患者创伤前（基线）调查与随访PCL-C评分比较

226例创伤患者完第1次随访，PTSD组PCL-C评分为51.13±4.11分，高于非PTSD组（24.56±7.54分，图2左侧）。176例创伤患者完成第2次随访，随访率为77.88%，创伤3个月后PTSD患病率为17.61%（31例），创伤患者3个月后PCL-C分为31.91±13.05分；其中，PTSD组评分为50.00±6.88分，高于非PTSD组（25.88±8.08分），以上组间差异均具有在统计学意义（P<0.05）。

PTSD患者创伤前（基线）调查与随访PSQI评分比较：PTSD组和非PTSD组PSQI量表评分变化如图3所示，其中，PTSD组第2次随访时睡眠质量较创伤前（基线）调查与第1次随访时有明显提升（P<0.001）；非PTSD组仅在第1次随访与创伤前（基线）随访间睡眠质量存在差异（P<0.001）。

3 讨论

本次调查中，创伤住院患者创伤1个月后PTSD发病率达19.47%，略低于此前在西南地区煤矿创伤工人^［19］，但与此前在贵州地区的一项PTSD调查结果相近^［20］，创伤患者创伤3个月后PTSD检出率为17.61%，约7成的PTSD患者发展为慢性PTSD，表明PTSD症状将持久对患病人群造成不同程度的困扰，提示我们加强对一般创伤患者PTSD发生发展的研究刻不容缓。创伤患者性别比为1.72，36~60岁年龄段人数占比最大，说明本次纳入研究对象中多为男性青壮年，这可能与在经济不发达地区，男性多为家庭经济主要来源，由于其文化程度较低，劳作方式多为体力或高危职业，因此发生创伤的比重高于女性群体。

70%~80%的PTSD患者自我报告了入睡困难以及难以维持睡眠的问题^［21-23］。与未患PTSD的人相比，患有PTSD的患者睡眠时间更短^［24］，并且睡眠质量更差^［25］。通过将PSQI量表评估的睡眠质量评分与智能手环监测睡眠质量评分间进行相关性分析，我们发现，创伤前睡眠质量评估结果与创伤1个月后睡眠质量评分间为显著正相关，与智能手环监测睡眠质量评分间为显著负相关，表明研究中经PSQI量表测评的睡眠质量与智能手环测评的睡眠质量一致性较好，再次说明PSQI量表对睡眠质量的评测结果具有良好的信效度^{［26， 27］}。

通过对创伤患者创伤前睡眠质量评估，我们发现多数创伤患者创伤前睡眠质量呈中等水平，但大部分创伤患者在不同维度的睡眠障碍因子仍处于较高水平。其中，有超过50%的研究对象有入睡困难、睡眠效率过低、日间功能障碍现象，这些结果提示我们较差的睡眠质量可能导致生活与工作中注意力不集中，这或许与创伤事件的发生存在紧密关联^{［28， 29］}。研究发现，PTSD组创伤前PSQI量表评分为8.32±3.63分，已达到轻度睡眠障碍水平，同时出现入睡困难、睡眠效率过低、日间功能障碍、睡眠障碍因子异常现象的人群较多，研究提示PTSD人群往往在创伤前即存在更多的睡眠问题。换而言之，预先即存在睡眠问题的创伤患者与之前睡眠正常者相比，更易发展成为PTSD。

同时通过智能手环监测睡眠质量结果发现，PTSD组夜间清醒次数明显多于非PTSD组，我们发现该类患者在其创伤前睡眠质量测评时，就存在夜间易醒或早醒现象。我们猜测这可能与他们创伤后的警觉性增高，常对身处环境具有不信任、不踏实、没有安全感的心理表现有关，而这些感受往往导致他们迟迟不能入睡以及夜间噩梦从而惊醒的现象^［30］。综上，这些研究结果进一步提示我们对创伤人群乃至PTSD人群的睡眠障碍进行干预、引导，对其机体、心理预后都有着至关重要的作用^［31］。

本次研究初步探讨创伤住院患者睡眠质量对PTSD的影响，为PTSD患者的精准预防、及时治疗与改善预后提供理论依据，但也存一定的局限性：由于睡眠手环佩戴的研究对象大多文化程度较低且为首次使用，可能存在夜间手环脱落、松弛等现象，造成监测数据缺失、不完整等情况，为解决此类问题，我们争取在后续研究中加强研究对象手环的指导使用。

本研究调查结果发现创伤前睡眠质量水平与PTSD症状密切相关，创伤前/后睡眠质量异常创伤患者更容易发生PTSD。故可以通过睡眠途径改善PTSD患者的预防、治疗以及预后。

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