以胜任力为导向的形成性评价在超声医学科住院医师规范化培训中的应用

Application of competency oriented formative assessment in standardized residency training in ultrasound department

摘要

《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》首次将培训目标明确为六大核心胜任力，考核应以胜任力为导向进行。一些形成性评价工具能够较全面地评估临床胜任力，然而，常用的形成性评价工具多来源于内科系统，并不完全适用于超声医学科。本文对国内外常用的形成性评价工具进行介绍，分析其与超声科的适配性，探索更加适合于超声医学科特点的形成性评价工具。

Abstract

The Content and Standard of Standardized Residency Training (2022 edition) defined the training objective as six core competencies for the first time, so the assessment should be competency oriented. Some formative assessment tools can comprehensively assess clinical competence. However, most of the formative assessment tools come from the internal medicine system and are not fully applicable to ultrasound medicine. This paper introduced the formative assessment tools commonly used at home and abroad, and analyzed their adaptability to the department of ultrasound. More suitable formative assessment tool for the characteristics of ultrasound medicine were explored.

关键词

胜任力 / 形成性评价 / 住院医师规范化培训 / 超声医学科

Key words

competency / formative assessment / standardized residency training / ultrasound medicine

《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》^［1］首次将培训目标明确归结为六大核心胜任力，包括职业素养、专业能力、病人管理、沟通合作、教学能力和学习提升6个方面。因此，在培训和考核中也应体现胜任力导向，注重全面系统地评价住院医师的核心胜任力，推动以能力评价导向相适应的考核体系的健全完善。

一些形成性评价工具已经广泛应用于国外毕业后医学教育中，作为日常考核的主要形式。2022年，中国医师协会发布了住院医师规范化培训形成性评价指南^［2］，对360度评估等4个常用形成性评价工具进行了详细介绍。与以往传统的考核方式注重对学员理论知识和专业技能的评估不同，这些形成性评价工具涵盖医学人文和职业素养、病患管理和沟通等多维度，更能满足全面系统评价住院医师的核心胜任力的要求^［3］。

我国超声医学专业的住培医师规范化培训（以下简称住培）工作存在起步较晚、学员教育背景多样、基础知识水平参差不齐、超声操作技能较差的现状。选择适合的形成性评价工具，在“练中学”、在“考中教”，“以考促学”“以评促训”对于提高超声医学专业住培的质量和效率至关重要。然而，常用的形成性评价工具多来源于内科等临床科室，其内容和形式并不完全适用于超声医学科的特点。因此，在以核心胜任力为导向的总体培训目标下，探索适合超声医学专业的形成性评价工具，具有重要的意义。本文将对国内外住培中使用的一些形成性评价工具或方法进行介绍，探讨其与超声科的适配性。

1 常用形成性评价工具

1.1 360度评估

360度评估（360-degree evaluation）最初来源于企业人力资源评价，美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education， ACGME）将其用于住院医师培训中以评估六大核心能力^［4］。360度评估目前已广泛应用于我国住培中，被认为能够真实地反映住院医师的临床能力和指导医师的教学能力。360度评估最主要的特点是其评价人员的多元性，指导医师、护士、同级医师、患者均可以作为评价的主体对住院医师进行评价，同时，住院医师也可以对指导医师进行评价。在评价内容上，则可以根据评价主体的观测角度有所侧重。如指导医师评价住院医师时，因其与住院医师接触最为密切，对住院医师各方面的工作情况和表现最为了解，因此更加注重对其专业能力和职业素养等综合胜任力的评价；护士评价住院医师时，更加注重沟通合作和患者照护等方面的评价；而住院医师评价指导医师时，可更加侧重于教学能力。

超声科的工作性质和工作内容不同于临床科室，在量表的内容制定中要结合超声科实际临床工作特点进行设计。如专业能力这一项，超声科医师操作的熟练度、报告书写的规范性以及诊断的合理性等是评价的主要内容。而在患者管理这一项，超声科医师主要涉及检查过程中患者的隐私、安全性保护以及专业性建议等方面。北京协和医院超声科制定了适用于住院医师临床胜任力的360度评价体系，认为其作为临床专业能力考核的补充，能够较为全面地评估住院医师的临床胜任力，是评估反馈体系的重要组成部分，值得在超声住培中进行尝试和推广^［5］。需要注意的是，360度评估体系的统计数据量往往非常大，可能会出现评估完成率较低、结果不可靠等问题，这需要我们善于使用信息化的评估方式使其更加便捷和有效。

1.2 迷你临床演练评估

迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是美国内科医学会开发的评价住院医师综合临床能力的测评工具，是对住院医师接诊真实患者的临床诊疗过程进行的直接观察评估，评估重点为问诊、查体、病情交流和诊疗决策，参照统一的评估量表，评估后给予反馈和指导。具体评估项目包括医疗面谈、体格检查、沟通技能、临床判断、人文关怀、组织效能和整体表现7项，着重考查住院医师以临床问题为导向的临床综合诊疗能力^［6］。Mini-CEX是针对内科、外科等临床科室的基于工作场所的形成性评价，是目前使用最广泛的形成性评价工具，也是最早用于评价胜任力的方法之一。

对于超声科来说，其诊疗的核心步骤是超声操作，但是操作前的问诊、操作中的沟通、操作后的报告书写及诊断决策都缺一不可，因此，在具体实施过程中，须结合超声专业特点、教学条件等实际情况对Mini-CEX内容进行修订、探索和完善。北京大学第三医院超声科制定的Mini-CEX评分表从问诊技巧、超声扫查技能、超声声像图描述及报告、诊断及鉴别诊断能力、沟通技能及人文关怀、组织效能、整体临床胜任力7个方面进行设计^［7］，认为Mini-CEX的应用能够激发住培学员的学习兴趣，反映学员的真实临床水平和综合能力，同时有针对性地指导和及时反馈能有效提高教学效果。值得注意的是，在Mini-CEX的具体实施过程中可能会出现认识不足、准备不充分、指导医师培训不规范、组织流于形式等问题，这需要我们加强学习、提高对其内涵的理解，真正发挥其应有的评价作用。

1.3 主观-客观-评价-计划

主观-客观-评价-计划（subject-objective-assessment-plan， SOAP）病例汇报评估是住院医师以SOAP框架进行病例汇报，指导医师进行评估及反馈的形成性评价方式，是我国内科专家在结构化病历记录基础上提出的针对住院医师的病例汇报测评工具^［8］。评价内容分为两部分，第一部分为内容完整性的评估，包括主观资料、客观资料、评价和计划；第二部分为总体评估，从资料收集、列举问题、诊疗计划、组织效能、沟通表达、职业素养和整体表现进行评价。作为一种形成性评价方式，它不同于单纯的病例汇报，而是作为一项教学活动，在汇报后由指导医师给与反馈和指导。SOAP病例汇报评估的初衷在于训练住院医师在各种临床情境下的简要病例汇报能力，涉及多种胜任力要素，尤其着重于对住院医师临床思维和口头表达能力的训练。

目前超声医学专业结业考核最主要的方式是客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE），其中非常重要的环节是针对图像和基本临床资料进行的口试，因此，加强以SOAP病例汇报评估为代表的形成性评价的开展，对提高住院医师以问题为导向的临床思维能力和整体临床胜任力至关重要。但是目前国内尚未见有关SOAP在超声科住培中的应用报道。

国外有个类似的关于病例汇报的评分量表，即结构化床边病例讨论（structured bedside discussion，SBD）评分量表，基本框架项目为5个，内容上可根据科室特点和用途进行修改^［9-10］。对于超声科，针对某一疾病的超声图像进行讨论，可包括病例介绍、图像分析、诊断和鉴别诊断、临床思维、沟通5个项目。每个项目下又可细分，比如在图像分析这一栏，可分别考察住院医师是否进行了完整图像质量评估、解剖结构识别、病变特征描述等；图像的清晰度、对比度、分辨率是否达标，关键的解剖结构是否识别准确，病变的大小、形状、边界、回声特征和内部结构特点是否描述清晰。通过评价和反馈，肯定优点，指出不足，帮助住院医师提高诊断病例的能力，学习分析超声图像，提高临床思维能力、口头表达能力和沟通能力等。SOAP病例汇报评估通常是以一对一模式作为一项相对独立的教学活动开展，难以融入其他教学活动中，而作为一种新的形成性评价方式，其评估表内容也有待于进一步完善^［8］。

1.4 操作技能直接观察评估

操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills， DOPS）是英国皇家内科医师学会（Royal College of Physicians， RCP）设计的一种兼具教学和考核功能的形成性评价工具，是指导医师通过直接观察学生技能操作过程然后给予评价和反馈，能够客观、全面地评价学生的技能操作过程，已经在多个医学领域中得到了较为广泛的应用，是目前实验技能教学和考核评估的首选工具^［11］。内容上包括11项评价指标，不仅涵盖操作中的技术性技能相关，同时注重操作过程中的病患沟通、人文关怀和职业素养等非技术性技能，符合当前住培工作对六大核心胜任力的考核方针。共有6级评级结果，1～2级为不符合要求，3～4级为符合要求但有不足，5～6级为表现优秀。

超声科医生在对患者进行检查之前，需要了解检查部位的解剖知识、检查的适应证、进行仪器的调节、注意无菌操作等，同时需要注意与患者的良好沟通，在检查过程中体现职业素养与人文关怀，使患者获得舒适的就医体验，这些在DOPS中都有所体现。在评价内容上，DOPS对于超声科的具体操作技能评估所占比例较小，某些具体指标在使用时应根据超声科操作流程和特点进行一定的修订，如技术能力一项，应细化到超声设备调节、图像参数优化等，操作后处理应包括报告书写规范、诊断准确性等。陈荔艳等^［12］对其超声基地住培医师采用DOPS作为主要教学评价工具，并和采用传统教学方案的住院医师进行比较，认为DOPS有助于提高住培医师的操作技能和临床思维，同时有利于培养良好的医德医风和职业素养，增强住培医师的临床综合能力。作为一个基于工作场所的评估，DOPS兼具考核与操练一体的功能，操作后的实时反馈可以使学员及时发现问题与不足，真正实现在“练中学”“考中教”。但是也需注意，DOPS评估项目较多，有机构将其从11项简化为7项，将评级从6级简化为2级，更加利于在实际工作中的应用和推广^［13］。

1.5 超声技能客观结构化评估

超声技能客观结构化评估 （the objective structured assessment of ultrasound skills， OSAUS） 是基于放射科医生、内科医生、外科医生等多个不同医学专业的专家提出的超声技能评估的国际共识，为一项通用的超声技能评估量表，内容涵盖了7个超声检查的基本步骤：检查指征、超声设备应用知识、图像优化、系统检查、图像解读、图像记录、医疗决策^［14］。它适用于各个超声亚专业领域，并且可以在真实临床情境或者模拟情境中进行，是对超声操作基本技能的评估，被认为是进行医生培训和认证的有效工具^［15］。OSAUS的专业性使其非常适合作为超声专业技能评估的主体部分。

超声科的亚专业非常多，心脏、血管、妇产、腹部等专业都需要根据自身病种进行细化的技能评估考核，因此也衍生出了一些更为有针对性的评估量表。如肺部超声技能客观结构化评估（lung ultrasound objective structured assessment of ultrasound skills，LUS-OSAUS），共纳入6项评估内容，分别是适应证、检查的系统性、操作技能、重点结构识别、记录和诊断，其中在重点结构识别项，特别提出需要明确诸如胸膜、胸腔积液、B线等结构^［16］。床边超声心动图能力快速评估（the rapid assessment of competency in echocardiography，RACE）量表则更为具体，主要包括两方面的评价：图像生成和图像解读^［15］。如在图像生成上，重点关注5个心脏标准切面的图像质量（胸骨旁长轴切面、胸骨旁短轴切面、心尖四腔心切面、剑突下切面和下腔静脉切面）。结合住院医师的学习内容和目标，将不同系统病种的特殊要求嵌入到OSAUS量表中，形成新的评估量表，能够增加量表的实用性和可操作性。国内也有多家医院超声科采用OSAUS作为技能考核的主要方式^［17-18］。

以OSAUS为代表和基本框架的评估量表，是对超声技能操作评估最细致和全面的专业量表。如果能够增加对检查过程中沟通技能、人文关怀和职业素养等非技术性指标的考察，那么改良后的OSAUS量表可能会成为目前最适合超声科的符合胜任力导向的形成性评价工具。

1.6 基于日志的形成性评价

日志（Logbook）是住院医师记录其日常学习情况的一种工具。随着网络和信息技术的发展，电子日志 （E‐logbook） 成为目前日志记录的主流，方便随时随地地记录、评价和教学监测^［19］。记录内容包括课堂学习、阅读文献、参加讲座等学习情况，也可包括门诊、住院、手术等工作实践情况，还可记录对自身学习和工作表现的反思。日志记录的形式可多种多样，但基本内容须包含日期、病例基本资料、图像分析、临床思维过程、学习体会和改进计划等。针对日志的形成性评价工具有评分表和问卷调查，也可以由带教教师一对一进行指导或笔记批注等。如评分表，用于对日志记录的完整性、准确性、深度和改进进行打分，反馈并提出建议。对于住院医师来说，日志记录是主动学习的一种方式，可以帮助回顾归纳所学知识、构建知识框架；对于带教教师来说，日志评价可以及时进行指导反馈、跟踪学习进度等；对于教学主任来说，日志教学则利于评估教学质量、监督教学进度等。总之，日志记录和评价可以帮助住院医师提高日志记录的质量，调动学习的主观能动性，促进指导医师与住院医师之间的教学互动，并为结业考核提供依据。

尽管电子日志是一个强大的学习和教学工具，但它的使用也存在一些局限性。首先是对互联网的依赖，对硬件和软件的要求较高；其次，缺少有效的质量控制体系；最后，有的日志需要记录大量的数据，这可能会导致时间和精力的浪费。开发具有学科特点的结构化日志，对于提高学习效率和教学效能具有重要意义。目前，国内住院医师规范化培训中对日志的教学与评价总体来说经验较少，有待于广大同仁的不断实践和探索。

2 常用形成性评价工具对比分析

以上几种形成性评价工具既有来源于内科等临床科室的，也有针对超声医学科开发的，既有基于工作场所的直接观察的形成性评价，也有书面问卷或电子日志形式的，既有包含多项胜任力要素的，也有专注于专业技能的。内容、形式、侧重点都各有不同，在使用形成性评价工具时要针对超声科的学科特点进行科学合理的设计和改进，使其发挥应有的作用。常用形成性评价工具的特点及其与超声科的适配性总结见表1。

3 结 语

形成性评价的目的是通过观察教与学的实际效果、分析实际效果与目标的差距、分析差距的潜在原因，提出解决方案并调整教学。因此，反馈是其中非常重要的环节。只有及时进行有针对性和建设性的反馈，才能真正发挥形成性评价促进教学和持续改进的作用。

超声医学专业性强、技术发展迅速、临床涉及面广泛，尤其是注重实践操作，培养能够独立、规范地从事临床常见病及多发病诊疗工作的超声医师是超声住培工作的目标。探索更加适合超声医学科特点的形成性评价工具，要在充分理解胜任力的基础上，根据不同形成性评价的优缺点进行联合应用，从不同维度和侧重点进行全方位评价，切实发挥形成性评价的考核与教学双重功能的作用，真正做到以评促学、以考促训，更好地促进胜任力导向的医学教育发展。

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基金资助

首都医科大学宣武医院2023年教育教学改革研究课题(2023XWJXGG-05)