CDIO模式下易位式教学查房在提高内科住院医师临床思维能力中的应用

Role swap teaching rounds in improving the clinical abilities of internal medicine residents under CDIO teaching mode

摘要

目的 探讨构思-设计-实现-运作（conceive-design-implement-operate，CDIO）模式指导的易位式教学查房对提高内科住院医师临床思维能力的作用。 方法 以2021年7月—2022年12月在海军军医大学第一附属医院心血管内科轮转的124名内科住院医师为研究对象，将其分为试验组（n=62）和对照组（n=62）。试验组运用CDIO模式指导的易位式教学查房对住院医师进行临床思维训练，对照组开展传统教学查房。出科前，对两组住院医师进行临床思维能力和临床综合能力评估，并由试验组住院医师填写问卷调查的评价教学效果。 结果 试验组住院医师批判性思维、系统性思维和循证思维均优于对照组（P＜0.05），同时，Mini-CEX量表显示试验组住院医师具有更好的临床接诊能力、诊断分析能力和沟通技巧（P＜0.05）。调查结果显示，CDIO模式指导的易位式教学查房激发了住院医师的学习兴趣，培养了他们的临床思维能力、组织协调能力和表达交流能力，提高了学习效能。 结论 CDIO模式指导的易位式教学查房有助于提高内科住院医师的临床思维能力，值得推广应用。

Abstract

Objective To observe the effects of role swap teaching rounds with conceive-design-implement-operate (CDIO) teaching mode in improving the clinical thinking abilities of standardized training residents. Methods A total of 124 students in the Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Naval Military Medical University from July 2021 to December 2022, were randomly divided into the experimental group (n=62) and the control group (n=62). The experimental group students were trained with the CDIO mode guided role swap teaching rounds, while the control group were applied with traditional teaching rounds. Before graduation, the clinical thinking abilities and clinical comprehensive abilities of both groups were evaluated. In addition, the experimental group students filled in questionnaires to evaluate the teaching effects. Results The critical thinking, systematic thinking and evidence-based thinking abilities of the experimental group were better than those of the control group (P＜0.05). Moreover, according to the Mini-CEX scale, the experimental group residents represented better capability in clinical reception, disease analysis and diagnosis and communication (P＜0.05). The questionnaire survey showed that the new teaching method inspired the interest and passion for learning of the standardized training residents, developed their clinical thinking ability, organizational capability, verbal dexterity, and the learning efficiency. Conclusion CDIO mode guided role swap teaching rounds is helpful to improve the clinical thinking abilities of standardized training residents.

关键词

CDIO / 教学查房 / 住院医师 / 临床思维

Key words

conceive-design-implement-operate / teaching rounds / residents / clinical thinking

随着社会经济的发展，群众对健康的需求标准日益提高，为医学人才的培养带来新的挑战，如何利用有限的教学时间和教学资源培养出合格的住院医师，是医学教育工作的迫切要求^［1］。临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学等知识，通过已获得的临床资料，包括病史、体格检查、实验室和辅助检查等，结合其他可利用的证据和信息，进行多方面的分析、综合和判断，得出诊断、治疗、康复和预防等个性化方案，并在实践中不断检验和修正的思维过程^［2-5］。具备良好的临床思维能力，是临床医师提高临床综合能力、独立开展诊疗工作的前提，因此，临床思维能力的培养是住院医师规范化培训的核心^［6］。并且，临床思维能力可以通过反复训练和临床实践不断加强^［7-8］。

教学查房是由指导医师组织，围绕真实患者进行临床诊疗，以培养住院医师的临床思维、临床诊治、职业素养等胜任力为目标的综合实践教学活动，是提高住院医师临床思维能力最常用的方法之一^［9-10］。传统教学查房以教师为主导，更强调指导老师在教学过程中的引导和示范作用，削弱了学生以自身独立思考寻求问题解决方案的能力。易位式教学法是指师生互换角色^［11-12］，其与传统教学查房相结合，即由学生充当“指导老师”的角色，成为教学查房实施和评价的主体，完成授课、纠错和总结等过程，充分调动学生的主动性和创造性，提高学习效能^［13］。构思-设计-实现-运作（conceive-design-implement-operate，CDIO）模式是基于美国麻省理工学院、瑞典皇家工学院等4所国际著名大学的相关研究总结提炼而成，以能力为教育目标的经典教育模式，把理论、实践、创新融为一体，注重培养应用型人才及从事某一职业应具备的综合素质^［14］。本研究在住院医师规范化培训（以下简称住培）的日常教学中，以CDIO模式为指导，实施易位式教学查房，探讨其对培养内科住院医师临床思维和临床综合能力的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年7月—2022年12月在海军军医大学第一附属医院心血管内科轮转的内科基地住培学员共124名，受训时间2～3个月，含本单位学员、社会招录学员、专业学位研究生及其他单位委托培养人员，分为试验组（n＝62）和对照组（n＝62）。

1.2 研究方法

由科室教学主任统一培训标准教学查房的流程，并进行标准示教。

1.2.1 试验组

以CDIO模式为指导，实行易位式教学查房，将查房过程分为4个具体阶段。

（1）构思阶段。选择有学习意义的典型临床病例或危重症病例作为查房病例，如急性冠脉综合征，查房前与患者及家属充分沟通，取得配合；分配住院医师的角色，推举1名充当指导老师的住院医师，其余住院医师按标准教学查房流程配合。

（2）设计阶段。确定教学查房的目标、重点和主要讨论的问题，制定查房的具体方案，由指导老师收集和整理患者的临床资料，明确患者就诊的主要目的和诊疗中存在的问题，制定合理的诊疗计划，并查阅疾病诊治的新进展，制作教学幻灯片。

（3）实现阶段。指导老师根据标准教学查房的流程实施教学查房，引导其他住院医师进行床边病史汇报、体格检查和集中讨论等，带教老师负责监督。

（4）运作阶段。带教老师进行点评，总结查房中存在的优点和不足，补充遗漏的重点，讲解疑难问题，并布置教学效果评价方案和下一步的查房计划。

试验组学生轮作为指导老师，每2周一次。

1.2.2 对照组

由带教老师进行传统教学查房，每2周一次。科室其他教学活动如三级查房、科主任查房、小讲课、疑难病例讨论等由科室统一安排。

1.3 评价方法

出科前对两组学生的临床思维和临床综合能力进行评价，并由试验组学生填写调查问卷，对教学效果进行反馈。

1.3.1 临床思维评价

采用宋俊岩^［15］编制的临床思维量表进行逐条打分，评价内容包括批判思维能力、系统思维能力和循证思维能力3个一级指标，每个一级指标下设有二级指标，其中批判性思维能力下设6个二级指标，包括寻求真相、思想开放、分析能力、批判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度；系统思维能力下设11个二级指标，包括基本医学知识的掌握程度、病史采集、辅助检查的利用、随着病情的变化思维不断地转变，以及如何与患者进行交流和沟通等；循证思维能力下设7个二级指标，从科研和循证的角度对临床思维能力进行解释。共24个二级指标，每个指标满分5分，5分为非常好，4分为较好，3分为一般，2分为较差，1分为非常差，总分120分，折算成百分制。

1.3.2 临床能力评价

每位学生接诊一位病房真实患者，对其进行病史采集、体格检查，作出疾病诊断和鉴别，并制订诊疗计划。采用美国内科医学会提出并推广的迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）量表对学生的真实诊疗能力进行评价，从病史采集、体格检查、临床诊断、人文关怀、沟通技巧、组织效能、临床胜任力7个方面评分，每项满分为9分，1～3分为不符合要求，4～6分为达到要求，7～9分为优秀^［16］。

1.3.3 教学效果反馈

试验组学生填写不记名调查问卷，对教学方法是否提高自主学习兴趣、临床思维能力、组织协调能力、表达交流能力、增加专业知识、提高学习效能等方面进行评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（ \overline{x}±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以例数（百分比）表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学生基线资料对比

试验组共62名，平均年龄（27.02±1.88）岁，其中男生33名、女生29名，硕士41名、博士21名，含本单位学员16名、外单位委托培养14名、社会招录9名、专业学位研究生23名；对照组共62名，平均年龄（26.52±1.54）岁，其中男生30名、女生32名，硕士43名、博士19名，含本单位学员17名、外单位委托培养9名、社会招录11名、专业学位研究生25名。两组学员年龄、性别、人员类别、学位差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组学生临床思维评分比较

用临床思维量表对两组学生进行临床思维评价，发现试验组学生批判思维能力、系统思维能力和循证思维能力均优于对照组（P＜0.05），其中试验组系统思维平均分比对照组明显提高（表2）。

2.3 两组学生临床综合能力评分

采用Mini-CEX量表对两组学生进行评价，发现在接诊真实患者的情况下，试验组学生在病史采集、体格检查、临床诊断、沟通技巧、组织效能、临床胜任力6个方面均优于对照组（P＜0.05），而两组学生在人文关怀方面的表现差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.4 问卷调查分析

试验组学生填写调查问卷，共发放问卷 62份，收回有效问卷 62份，问卷全部有效。调查结果表明，学生对CDIO模式指导的易位式教学查房的总体评价较好，认为这种教学方法能够提高学习兴趣，培养临床思维和组织协调能力，改善交流表达的能力，并增加了专业知识，提高了学习效能（表4）。

3 讨 论

3.1 临床思维培养是住院医师规范化培训的重点也是难点

良好的临床思维是扎实的理论知识和临床实践的统一，是指导临床医师评估病情、确立诊断、制定治疗策略和判断预后的重要工具，是临床工作的灵魂，是一名合格的临床医生必须具备的基本能力，是综合素质和临床胜任力的体现，因此，临床思维能力的培养是住院医师规范培训临床带教的重点。而内科疾病不同于外科疾病，无法肉眼直视或直接切除病变部位，更注重从病理生理等基础理论出发进行推演、分析和综合判断，进而得出临床诊断和治疗策略。在这个理论指导实践的过程中，临床思维起着重要的桥梁作用，因此，临床思维的培养是内科住院医师培训的核心。

然而，大部分住院医师的专业知识主要来源于医学院校的课堂面授，还停留在理论阶段，没有受过系统的训练，也没有长期的临床实践检验，难以形成完整、有序、可以触类旁通的知识体系，导致大部分住院医师在临床分析问题的过程中缺乏条理和逻辑，无法独立开展临床工作。且临床思维是一个抽象的概念，不具备实体，主观性强，也缺乏完备统一的量化机制，学生对于什么是临床思维、如何建立完整的临床思维过程、如何运用临床思维解决复杂多变的临床问题仍然缺乏感性认识。因此，临床思维能力的培养一直是规范化培训工作的难点。

3.2 传统教学查房在培养学生临床思维方面作用有限

教学查房是临床教学的重要内容，是训练临床思维能力最直接有效的方法之一。然而，传统教学查房模式存在以下问题：①以教师为主导，住院医师作为参与者配合带教教师完成查房工作，在整个过程中，以带教教师的组织、引导和讲授为主，学生通常只需要参与到查房的个别环节，应对某个或某几个特定的问题，其基本理论、基本知识和基本技能不能得到全面的锻炼，获得的知识点相对分散和孤立，难以分清主次和重点；②学生习惯于机械、被动地学习，其系统性思维和批判性思维欠缺，不善于将接收到的知识进行整理和比较，进而发现其区别和内在联系，无法透过现象看本质、通过局部把握整体，无法实现理论向实践跨越的过程；③传统教学查房的教学对象是住院医师，但考评的对象却是带教教师，对学生的临床思维和临床能力没有相对应的评价和反馈，降低了学生主动学习的压力和动力，不利于提高教学效能。

3.3 CDIO模式指导下的易位式教学查房能够提高内科住院医师临床思维能力

内科基地住院医师均经历了完整的本科医学教育和临床实习，具备一定的知识储备和临床基础，以及基本的信息检索和资料整理的能力，经过合理的组织和培训，可以实现易位式教学。而在CDIO框架模式的指导下，使整个教学活动更加脉络清晰、层次分明，有助于年轻住院医师逐步建立和深化培养临床思维能力。

本研究发现，CDIO模式指导下的易位式教学查房能够显著提高内科住院医师的临床思维能力，结合问卷调查的结果，分析其原因：①角色互换改变了原本学生被动接收信息的局面，提高了住院医师的主体地位，使住院医师尝试站在指导老师的高度对临床病例进行更加深入的理解和分析，有助于增加住院医师主动学习的热情，同时也使住院医师感到了主动学习的压力和紧迫感，有助于提高学习效能；②由住院医师来充当教学查房的实施者，需要其学会获取和梳理有效的临床资料，熟练掌握病史采集和体格检查的技巧，学习如何提取重点、吃透难点、厘清主次和因果关系，设计教学环节，并通过查阅文献资料，收集疾病相关的诊疗进展，在这个过程中，学生的思维能力、沟通技巧、专业知识、组织能力、临床技能等各方面都得到了锻炼；③教学效果及时反馈，使住院医师对自身临床思维和综合能力水平有大致的了解，认识到自身的长处和存在的不足，有助于使其在今后的实践过程中不断修正和完善，最终更好地胜任临床工作。

Mini-CEX是一种用于辅助临床教学并对医学生进行临床能力评估的方法^［17］。带教教师通过观察学生的实际表现，为学生的接诊能力、诊断分析能力、语言表达能力和综合胜任力等进行打分，而这些能力恰恰是临床思维在实践中运用的具体体现，是临床思维外化的结果，因此Mini-CEX可以间接地反映学生的临床思维能力。通过易位式教学与传统教学查房相结合的方法进行训练后，试验组的Mini-CEX评分显著优于对照组，提示该种教学方法能够帮助学生更好地运用临床思维，实现理论向实践的转化，指导临床工作。

4 结 语

为提高医疗队伍的整体素质，培养综合能力过硬的住院医师，临床教学质量的改进迫在眉睫，探索新的教学方法和教学模式十分必要，CDIO模式指导下的易位式教学查房有助于改善内科住院医师的学习主动性和独立思考能力，提高住院医师的临床思维，且具备标准的流程，易于实施，可以在住培的过程中进一步推广和优化。

参考文献

[1] 金珊， 方向. 情景模拟融合TBL教学在实习医学生临床思维能力培养中的应用［J］. 现代医药卫生， 2020， 36（24）： 4006-4008.

[2] 易江， 魏涛， 于志渊， 全科住院医师规范化培训中临床思维训练体系建立初探［J］. 中国毕业后医学教育， 2020， 4（4）： 311-314， 324.

[3] 刘曙东， 李文艳. PBL联合CBL提高规范化培训医师临床思维能力的研究［J］. 中国继续医学教育， 2019， 11（33）： 14-16.

[4] 曾勇， 鲁映青. 论临床思维概念［J］. 医学教育探索， 2005， 4（1）： 46-48.

[5] 任秋霞. 基于临床思维能力培养的康复治疗技术专业《临床医学概论》课改探讨［J］. 科教导刊-电子版：上旬， 2020（11）： 88-89.

[6] 杨阳， 吕冰洁， 闫晓红， 全科住院医师规范化培训临床思维能力培养模式的探讨［J］. 中国继续医学教育， 2022， 14（9）： 182-185.

[7] 程晓亮， 黄华， 牛学琴. 如何培养住院医师规范化培训学员临床思维能力［J］. 科学咨询， 2021（6）： 60-61.

[8] 杨丽洁. 临床医学生临床思维能力培养策略分析［J］. 科教导刊-电子版（上旬）， 2022（5）： 18-20.

[9] 李兵， 王淑一， 赵英帅， 全科医学住院医师规范化培训教学查房中临床思维的分层设计［J］. 中国毕业后医学教育， 2023， 7（11）： 882-885， 896.

[10] 连洁， 吴斌， 赵光举， 以临床案例为导向培养急诊科住培医师临床思维能力的探索与实践［J］. 中国急救医学， 2023， 43（5）： 416-420.

[11] 孙浩罡， 顾雅娟. 基于Mini-CEX评价易位式教学法在产科实习教学中的应用［J］. 新疆医学， 2022， 52（4）： 480-481.

[12] 冯原， 陈斯宁， 汪国翔， 基于PBL、易位式、案例式结合教学模式的内科学教学方法初探［J］. 河北北方学院学报（自然科学版）， 2021， 37（4）： 53-56.

[13] 潘鹏吉， 罗章琴， 薛乾富， PBL联合易位式教学法在血液病教学查房中的应用分析［J］. 中国继续医学教育， 2021， 13（5）： 21-24.

[14] 刘红云， 马丽萍. CDIO结合PBL教学模式在内科住院医师规范化培训中的应用探索［J］. 继续医学教育， 2021， 35（1）： 6-7.

[15] 宋俊岩. 医学生临床思维能力评价指标体系的建立及实证研究［D］. 青岛： 青岛大学， 2015.

[16] 朱正日， 刘婉露， 沙瑞华， 浅谈Mini-CEX量表在住院医师规范化培训中的应用［J］. 微量元素与健康研究， 2021， 38（1）： 80-81.

[17] 白云金， 贾梦露， 唐寅. Mini-CEX在泌尿外科临床教学中的应用［J］. 卫生职业教育， 2022， 40（6）： 89-90.

基金资助

海军军医大学第一附属医院教学研究与改革项目：传统教学查房结合CBE理念下易位教学与CDIO模式对提高内科住规培医师临床思维能力的研究(CHJG2020018)