SDH课程在日本的应用现状及在中国临床教学中的应用展望

Current status of the SDH curriculum in Japan and prospects for its application in Chinese clinical teaching

摘要

除直接导致疾病的因素外，日常生活环境和社会结构性因素也会对健康产生影响，世界卫生组织将其定义为健康社会决定因素（social determinants of health，SDH）。随着社会经济的飞速发展，健康的不平等现象逐渐严重，医疗工作者需要对SDH的含义有深刻理解并能熟练运用到工作之中，以掌握解决这些问题的循证干预措施。日本于2016年将SDH相关内容纳入到医学生毕业前所需达成的课程目标中并获得一定成效。本文介绍日本高校医学部SDH课程目标、课程内容、课程评价及学生反馈的应用现状，阐述SDH纳入临床教学的意义，以期通过借鉴国外经验，对SDH在我国医学临床教学中的本土化运用提供参考依据。

Abstract

In addition to the factors that directly lead to diseases, the daily living environment and social structural factors all have an impact on health. The World Health Organization defines it as social determinants of health (SDH). With the rapid development of the social economy and the increasing severity of health inequality, healthcare workers need to have a deep understanding of the meaning of SDH and be proficient in applying it to their work, in order to master evidence-based interventions to address these issues. In 2016, Japan incorporated SDH related content into the curriculum objectives that medical students need to achieve before graduation and achieved certain results. This article introduces the current status of the application of SDH course objectives, course content, course evaluation and student feedback in the medical departments of Japanese universities, and elaborates on the significance of incorporating SDH into clinical teaching. It aims to provide reference for the localization of SDH in medical clinical teaching in China by drawing on foreign experience.

关键词

健康社会决定因素 / 健康不公平性 / 临床医学教育 / 课程设置 / 日本 / 教学改革

Key words

social determinants of health / health inequities / clinical medical education / curriculum / Japan / reform of teaching

健康不平等一般定义为不同群体健康状况的差异或在不同的人口群体之间健康决定因素的分布^［1］。健康不平等长期以来受到广泛关注，除直接导致疾病的因素外，日常生活环境和社会结构性因素也会对健康产生影响。随着社会经济的飞速发展，健康的不平等现象愈发严重，人类的健康也面临重重考验。健康社会决定因素（social determinants of health，SDH）这一概念应运而生。SDH的生态模型^［2］指年龄、性别、遗传因素和个人生活方式、工作环境、教育水平、住房等广泛的社会因素都将影响人的健康。世界卫生组织（World Health Organization， WHO）将其定义为包括了人们从出生、成长、生活、工作到衰老整个过程中面临的一系列广泛的社会因素。

SDH的研究是对疾病诱因的追溯，不仅着眼于患者自身行为，更对其生命周期中导致疾病的社会外在因素进行探索。研究^［3-4］表明，SDH与疾病发病率与死亡率等健康指标相关，并且社会和环境因素解释了患者个人的约80%健康结局；不同的环境、住房和婚姻状态等对多种疾病有明显影响。中国医学院校的社会医学课程从社会学角度出发研究医学问题，研究社会因素对个体和群体健康、疾病的作用及其规律，从而制定各种社会措施。日本首次于2016年将SDH这一要求作为学习目标纳入到医学生毕业前所需达成的课程目标之中。从医学生入学开始贯穿于日常的课程乃至于毕业后教育，日本已经构建成较为完善的SDH课程体系。本文介绍日本高校的SDH课程纳入临床医学教育的现状，医学生了解患者的健康行为及其决定因素情况，掌握解决这些问题的循证干预措施等，对于我国完善SDH医学教育课程改革具有重要意义。

1 日本SDH被纳入临床医学教育的现状

提高医学生对SDH的理解并将其运用到临床实践中可以在更广泛的卫生保健领域对患者进行更有效、更全面的治疗与管理^［5］，从而减少健康的社会不平等性。根据资料的可获得性，本文主要选取顺天堂大学医学部与筑波大学医学部这2所实施较好的高校进行介绍。

1.1 日本高校SDH课程目标

加拿大医师能力框架（Canada medical education direction system，CanMEDS）培训体系中提到医生需具有成为“健康促进者”的能力^［6］，这就要求医生明确患者的个人和社区影响因素后为患者提供医疗服务，从而提高患者健康水平。日本则在此基础上将其与SDH相联系，要求医生在为患者提供必要诊疗的同时，对患者健康所必需的非医疗需求也应给予回应，充分考虑患者所处社区等地域因素，帮助患者联合社区等资源一同改善SDH因素。在课程目标的设置上，日本诸多大学都重视“社区”在SDH课程中的重要性。顺天堂大学设置课程目标：①培养医生了解患者的生活背景并提供必要的支持；②让学生走进社区，通过实践从而深入地学习SDH；③通过SDH的相关教育，让学生有所收获，从而对今后的诊疗有所启发^［7］。筑波大学则自2018年起将结合临床实践的SDH教育项目纳入社区医疗实习中，设置目标：帮助学生在SDH视角下捕捉他们在社区医疗中遇到患者的背景，加深对SDH的理解，了解其必要性。^［8］

1.2 日本高校SDH课程内容

日本高校SDH课程内容的设置既存在共性，也有一定差异。共性方面：①在讲课前会调查学生对SDH的态度与了解程度，以便在课程结束后调查学生收获的多少、心境发生的变化；②以课堂、研讨会等形式教授给学生SDH相关基础知识后，带领学生走出课堂，步入社会，分析患者的健康社会决定因素，从而制定相关的干预措施来减少SDH对患者健康产生的不良影响；③让学生进行课程的回顾与体会的分享，让学生相互间获取灵感、汲取经验。课程内容设置的差异主要体现在实践的具体场所不同。顺天堂大学是让学生在社区的各种活动中进行SDH的学习，而筑波大学则主要让学生在社区医疗实习中将所遇患者作为真实案例进行实践。

顺天堂大学医学部的医学教育研究室自2015年以来就开展以“健康不平等”为主题的研讨会，通过制作相关的视频和幻灯片等，与学生一同在实践中体会SDH的意义所在。在开课前让学生以“SDH教育”为研究课题进行相关的文献检索，并且实施SDH认知度的相关问卷调查；此外，还让学生参与帮助社会困难人群的非营利组织的活动和研讨会。筑波大学医学部SDH改革则是将SDH相关内容纳入行动科学课程中。课程中会安排学生进行SDH案例的讲座，要求学生在实习中收集遇到的患者有关影响其健康的相关背景情况，并进行考察。

1.3 日本高校SDH课程考核

日本高校以学生汇报的形式，结合出勤情况与听课态度等进行综合性评价。顺天堂大学要求学生自行分组，每组用幻灯片进行约1 h的发言，再将要点凝练成海报的形式；最后要求全体学生共同制作10 min左右的视频，目的在于介绍他们在实践中遇到的各类弱势人群，并告诉他们将来作为医生参与工作时所需注意的地方。此外，每位组员需要各自提供自己的课程报告。该课程报告包含SDH教育的意义、如何在学校中更好地提供SDH教育，以及每学年可以在课堂和实践培训中实施的建议等。筑波大学对于医疗概论这门课程的成绩评定则包含实习的带教老师、工作人员的评价以及最终提交的与SDH课题相关的报告成绩（学生和老师间用Rubric评价量表进行评价，再由多名老师在此基础上进行最终评价）。这种成绩评定模式做到了相对的公平，能够较为客观、全面地看出学生通过这门课程的所获、所想、所得。

1.4 日本高校SDH学生反馈

学生的课后反馈及课程报告都显示学生在SDH教育后心境与态度上的变化。顺天堂大学让学生制作总结性视频，回顾自身经历、加深对SDH理解的同时，明晰CanMEDS框架中“健康促进者”的真正含义。学生表示在参与课程前认为作为一名医生只需要对患者进行准确的诊断与治疗就足够了，但随着课程的深入以及与弱势群体接触后发现实际上自己并没有将视角面向社会上的各类人群^［7］。作为一名医学生，接受SDH教育后充分认识和理解患者背景、回应患者需求的重要性，也意识到自己的局限性，希望加强SDH相关内容学习，并且了解各类可以为患者提供帮助的资源，做好一名“健康促进者”。筑波大学对学生提交的报告进行分析，发现有超7成的学生在课题工作表中关注到“社会支持”和“个人压力”的因素，更多的医学生在诊疗时不再简单地将视角停留于患者的“生物模式”，而是拓宽视野从患者的背景出发，分析其家庭、居住环境、经济状况、交通环境等社会因素，使“生物-心理-社会医学”模式得以应用^［8］。

2 SDH纳入临床教学的意义

2.1 培养学生认识患者健康不佳的潜在原因

目前社会背景日益复杂、健康差距不断加大，需要新增一门顺应时代的教育课程。目的在于培养出新时代的临床医生，使其能够考虑社会和生物因素的同时顺应社会需求，并从根本上解决患者的问题。通过纳入SDH的内容能使学生意识到追溯病因的重要性，培养其在诊疗时重视患者所处生命阶段，并探究威胁患者健康的社会因素。而有报道^［9］称学习SDH对培养医学生有这种意识有极大的帮助。告知患者影响他们健康的外在社会因素能够使他们在日常生活中加以重视，从而从源头上有效控制病情发展。

2.2 培养学生对健康不平等现象有更深入的认识

学生能够在SDH的视角下通过了解患者的成长经历、生活轨迹等背景，分析影响患者健康的社会因素，从而思考如何提供更为人性化的诊疗。有研究^［10］称降低公众群体间的不平等以促使公众的社会态度向积极的方向发展，对于社会和谐、国家稳定是有必要的。虽然我国总体生活水平不断提高使得总体健康水平也随之提高，但不可忽略的是社会中仍然存在影响健康的不平等现象。对SDH的深入理解，有助于医学生构建以人民健康为价值导向的医疗正义观，在体会患者的疾苦、全力为其治病疗伤前树立以患者生命健康为本的理念，在诊疗时重视患者的权利，确保患者知晓自己的病情及治疗方案，让患者体会到医疗的正义和公平^［11］，从而促进医患关系的和谐发展。

2.3 加强社区机构间的合作，协同为患者提供帮助

患者患病背后所隐含的社会性问题往往很难通过医院单方面来解决，而目前以生物医学为主的医疗模式在治疗患者疾病方面是有局限性的。《“健康中国 2030”规划纲要》^［12］中明确提出要立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康。关注SDH就是对健康和社会问题的关系引起重视，加强医疗部门与社区之间的联系，从而保障医疗服务的连续性，使医生更好地跟踪患者的健康状况，响应人群复杂的健康需求。SDH能够成为一个契机，让学生担负起健康倡导者的角色，站在患者的角度，必要时打通社区资源，最大限度地发挥各部门的优势，为患者提供更全面的健康管理。

3 SDH在临床教学中的应用展望

3.1 SDH纳入临床教学对有效培养医学生具有重要作用

总的来说，日本医学院校通过开展SDH课程学习不仅使医学生能根据SDH概念框架整合与患者相关的数据，并以此制定干预措施，减少SDH对患者健康带来的不利影响和问题，还能让学生对过去的自我假设和价值观进行批判性反思，促使其提高同情心和怜悯心^［13］。在社会差距日益增大的当下，培养出重视SDH、诊疗时抱有同情心且具备必要专业知识和技能的医生是医学教育的重要使命。因此，将SDH纳入到临床教学课程中能够有效培养学生认识并理解患者致病的社会因素，对患者进行有效治疗与健康管理有重要作用^［14］。

3.2 中国社会经济发展要求医学生进行SDH学习和应用

“新医科”是国家为应对新科技革命和产业变革提出的“四新”之一。新的医学继续教育作为构建健康中国的重要基础，要实现从治疗为主到全生命周期、健康全过程的全覆盖，提升全民健康力。新医科的价值主要体现在提升人才素质、实现各学科融合和共同发展，助力教育新体系的建设^［15-16］。SDH提出之初宗旨就是为了构建每个人都能自由追求其所能拥有的生命质量的生活方式，通过将SDH纳入临床教学可以使学生更好地理解健康差距形成的原因以及患者的背景。医生不再停留于诊疗层面，而是成为能够理解不同患者背景、顺应社会需求的具有专业素养的高素质人才。在对患者SDH相关致病诱因进行分析后，能体会患者的疾苦，全力为其治病疗伤，树立基于人民健康的医疗正义观^［11］，有效促进医患关系和谐。随着我国社会经济的不断发展，社会因素的差异导致的健康不平等性也会逐渐明显，为了有效减少SDH的影响，医疗卫生人员有必要进行SDH的相关学习及应用。

3.3 基于国情构建本土化SDH理念体系并开展课程改革

从教育课程角度看，东北大学、上海交通大学、天津大学等高校正在积极探索和实践新医科教育以适应新时代医学发展的需求^［17］。然而，仍有不少高校依然沿用既往的教学框架和内容，当前的教学内容滞后于国际社会的整体发展趋势^［18］。由于我国的社会经济状况、文化、卫生服务等因素与国外不尽相同，若直接按照国外的临床教学课程改革方式进行应用会产生不适用的情况。因此，有必要基于国内情况构建本土化SDH理念体系并将其纳入到临床教学课程中进行本土化验证。如何建立符合我国国情的SDH框架体系，以怎样的形式将其纳入医学课程，教学内容如何选择，都是今后值得探索的问题。

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