临床导师指导下的贯通式诊断学课程教学改革探索与实践

Exploration and practice of continuous diagnostic teaching reform under the guidance of clinical mentors

摘要

目的 探讨通过建立临床导师制度，实现医科院校大学三年级至大学五年级的贯通指导式诊断学教学模式，打破课程壁垒，提高诊断学教学水平。 方法 选取在深圳市人民医院实习的2018级和2019级临床医学本科生为教学改革实施对象，设置临床导师制一对一指导、进入临床后再次回顾诊断学内容、开展形式多样的小讲座和临床实践课程等多种方式。通过对学生的问卷调查、访谈等形式评估项目效果，了解学生学习情况及成果。 结果 问卷调查结果显示大多数学生认可临床导师指导下的贯通式诊断学教学，认为有助于增加临床实践机会、调动学习的积极性及指导未来学习方向。有助于培养查阅医学文献的习惯及课后与教师的互动交流。 结论 临床导师指导下的贯通式诊断学教学模式提高了学生的积极性，增加了临床实践的机会，有助于学生早期进入临床，对培养临床思维有正面作用。

Abstract

Objective To explore the establishment of clinical mentor system to realize the continues diagnostic teaching model from the junior year to the graduation year, break the curriculum barriers and improve diagnostic teaching level. Methods Medical undergraduates from Grades 2018 and 2019 studying at Shenzhen People's Hospital were selected as the subjects for the teaching reform. Various methods were implemented, including one-on-one clinical mentor system for guidance, reviewing diagnostic content after entering clinical practice, conducting diverse mini-lectures and clinical practice courses. The effectiveness of the project was evaluated through student questionnaires, interviews, and other forms to understand students' learning situations and achievements. Results The survey results showed that most students recognized the value of continuous diagnostic teaching under the guidance of clinical mentors. Students thought that it was helpful to increase clinical practice opportunities, motivate learning enthusiasm, guide future learning direction, cultivate the habit of reading medical literature and the interaction with teachers after class. Conclusion The diagnostic teaching model guided by clinical mentors promotes diagnostic teaching for medical undergraduates, stimulates their learning enthusiasm, increases opportunities for clinical practice, helps students enter clinical practice early, and has a positive significance in cultivating clinical thinking.

关键词

诊断学 / 临床导师制 / 本科生导师制

Key words

diagnostics / clinical mentor system / undergraduate mentor system

诊断学是基础医学过渡到临床医学的桥梁学科，是培养医学生临床思维的重要课程，其教学质量和效果关系到临床医学专业学生素质培养^［1-2］。传统诊断学教学安排在大三下学期，设置在医学生基础课程后、临床课程前。但此阶段学生尚未进入临床，对疾病缺乏感性认识，加之目前医学院多采用教师为中心的大班授课制，教学内容显得抽象、乏味、空洞和枯燥，学生基本处于被动接受状态^［3］。当医学生进入临床生产实习后面临“由症断病”才发现诊断学的重要性，故临床思维的培养显得尤为关键，但此时已结束诊断学教学内容，只能依靠医学生自我摸索。南方科技大学医学院诊断学教研室在医学院和南方科技大学第一附属医院的支持下，自2021年开展了临床导师指导下的贯通式诊断学教学改革。在大四引入临床导师制，通过临床导师的一对一帮助和引导，增加学生接触临床的机会，重点训练学生临床思维、病史采集和体格检查，贯通性地对诊断学进行再次学习和实践。实施2年以来，在校内及业内引起了一定程度的反响，取得了一定效果，本文旨在总结临床导师指导下的贯通式诊断学教学改革的成效及不足，以期提高诊断学的教学质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取在深圳市人民医院实习的2018级和2019级临床医学专业本科生133名为研究对象，2019级的57名实施临床导师制为试验组，2018级的76名实施传统诊断学教学模式为对照组，所有研究对象均为全日制统招学生。试验组男生23名，女生34名，年龄20～23岁，平均年龄（21.3±0.6）岁。对照组男生35名，女生41名，年龄20～23岁，平均年龄（21.3±0.6）岁。研究时间为2021年2月—2024年9月。

1.2 教学改革内容

1.2.1 临床导师指导下的贯通式诊断学课程体系的构建

将传统诊断学课程一个学期的教学时间拓展至大二年至大五，总课时从大多数院校的80～120学时 ^［4］增加到180学时；同时，增加了医学人文内容、临床实践和针对性的临床导师辅导（表1）。在大二下学期开设医患沟通与临床基础技能课程（总学时60学时），其中，临床基础技能课程包括症状学和问诊部分内容（16学时），并增加了学生在住院部及门诊部、辅助科室的实践课程，教师带领学生观摩临床日常工作（12学时），使学生对临床实践有初步的感性认识。大三下学期开始学习物理诊断学课程（60学时）和检验诊断学课程（60学时），以“能动手”为目标，强化培养实践操作技能。期末考试增加体格检查内容，促进学生操作动手能力。从大四开始，根据学生的兴趣匹配相应科室的临床导师。在此阶段，学生初步接触临床，系统学习内外妇儿相关学科，对真实世界的临床诊疗兴趣强烈。在临床导师的引导下，学生在见习阶段就全面参与导师出门诊、教授查房及值班、观摩手术等。教学的重点放在临床思维的建立、病史采集、体格检查，通过一对一临床导师辅导及小班教学，结合临床案例启发学生如何“由症断病”、分析“同症异病”、培养规范的病史询问和体格检查，促进学生临床基本素养和基本技能的养成^［5-6］。除临床学习外，鼓励学生加入临床导师的课题组，阅读专业文献，撰写个案报道及综述，早期接触临床科研。此外，大五学生面临选择读研专业方向及择校等问题，也可以与临床导师沟通并寻求意见。

1.2.2 临床导师的选拔及职责

通过自愿报名和公开选拔征集临床导师，导师们来自南方科技大学第一附属医院内、外、妇、儿、急诊及皮肤科等各专业，年龄原则上要求50岁以下，具有硕士及以上学历，获得主治医师资格满3年，硕士研究生导师或有课题的临床医生优先；具备较强的责任心、有带教意识、热爱教学、关心学生成长。为保证教学质量，实行导师和学生的双向选择，每位临床导师指导1～2名学生。教研室设置临床导师的任务清单，包括导师需要了解学生的学习情况和兴趣特长，协助解决学生在临床见习、实习过程中的各种问题；培养学生临床思维及基本功，通过病史询问和体格检查，结合实验室检查、特殊检查的内容得出诊断及鉴别诊断。此外，规定导师每个月和学生线下见面一次，形成指导笔记；鼓励学生参与临床导师的门诊、查房和课题研究；要求导师指导学生阅读专业文献，了解专业发展动态，毕业时在统计源期刊或科学引文索引期刊发表1篇文章。

1.2.3 开展形式多样的小讲座和临床实践课程

教研室开展一系列形式多样的小讲座和临床实践课程，如“临床医学系列教育讲座——杏林春暖老凤音 师道谆谆白衣情”“今天你值班了吗？”等专题系列活动。导师围绕“如何考取美国的执业医师资格证”“如何成为一名合格的呼吸科医生”“如何看待医生的科普工作”“现代麻醉学包含的临床领域和未来的发展方向”“如何从体表的皮疹表现寻找发现内在的疾病”介绍自己行医生涯中的经验、教训、启发和思考，着重医学人文和如何面对行医过程中的困难、困惑，帮助学生正确看待现阶段医患矛盾、传授专业课程的学习心得等。

1.2.4 开展以学生为中心、教师引导的小班授课

在实践中遇到的典型病例，临床导师提前发出教学通知，感兴趣的学生报名后组成小组，成员一次不超过6人，时间一般为45 min。学生根据教学通知的内容提前做好预习的准备，课上大部分时间让学生主动操作，引导学生发现异常体征，并结合病史指导学生分析临床意义，相互讨论，研讨式教学，调动每个学生的学习主动性，激发学生的学习兴趣，培养学生的临床思维。

1.3 调查问卷

调查问卷分为A、B两类。A问卷主要调查临床导师指导下的贯通式诊断学的教学效果，是发放给试验组学生，共发放调查问卷57份，有效问卷回收率100%，考虑到问卷调查的局限性，召开了学生座谈会，进一步了解临床导师制的效果。B问卷主要调查两组学生对诊断学及临床学习的评价，涉及诊断学重要性、临床实践参与、与教师交流、查阅医学文献习惯、归属感和临床导师制的必要性等方面。共发放调查问卷133份，有效问卷回收率100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用频数（百分数）［n（%）］表示，组间比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 教学评价

调查问卷A结果显示，试验组大多数学生认同临床导师指导下的贯通式诊断学教学改革，在增加临床实践机会、调动学习的积极性及对生活、思想方面有正向引导作用对未来学习或就业有指导意义方面尤其明显（表2）。通过访谈了解，学生认为临床导师制最大的收获是能为将来的研究生方向提供各方面的帮助，包括在本科阶段跟随临床导师参与一些临床及科研工作，明确自己的兴趣所在。导师及所在科室在学生选择将来的研究方向及研究生导师方面提供了详实的参考意见。在跟随临床导师出诊、手术、值班过程中，能得到悉心的指导，获得了宝贵的临床经验及技能，同时也非常有归属感。学生也反映了一些可以改进的方面，包括学生感兴趣的方向会变，希望中途有可以换临床导师的机会。部分临床导师对于临床导师的工作职责理解不深，包括部分学生不善于寻求临床导师的指导或帮助，和导师间建立的联系不够密切。

调查问卷B旨在比较试验组和对照组在多个问题上的回答情况，以评估两组在临床学习和实践中的差异（表3）。结果显示，在对诊断学的评价方面，试验组和对照组中分别有61.4%和44.7%的学生认为非常重要，没有人认为不重要，即试验组和对照组绝大多数学生都认同诊断学对于学习内、外、妇、儿课程有重要意义（Z=2.007，P=0.044，表4）。试验组在与教师交流、查阅医学文献和对临床导师制的看法上表现出更积极的态度，这些因素可能有助于他们在临床学习和实践中取得更好的效果。其他方面的差异不显著，表明两组在这些方面的态度和行为相似。

首先，试验组在课后与授课教师或带教教师交流的比例显著高于对照组（P=0.001），试验组中84.2%的学生表示有交流，而对照组为56.6%，表明试验组的学生更倾向于在课后与教师进行交流；其次，在查阅医学文献的习惯方面，试验组的学生更倾向于通过查阅医学文献来获取最新的医学知识和研究成果（P=0.002），试验组中78.9%的学生有查阅医学文献的习惯，而对照组中为51.3%，表明试验组学生更习惯通过查阅医学文献在学习和实践中保持知识的前沿性，提高临床决策的科学性和准确性；最后，试验组在认为临床导师制有必要性方面显著高于对照组（P=0.039），试验组中75.4%的学生认为临床导师制有必要，而对照组为56.6%，表明试验组的学生更倾向于导师制在临床学习中起到重要作用，临床导师制可以为学生提供个性化的指导和支持，帮助他们更好地适应临床环境和提高实践能力（表3）。

2.2 教学成果

通过为期2年的实施，试验组毕业生中保送至全国知名医学院校的共34人（其中9人直博），考研10人，出国或出境继续攻读临床医学或相关专业3人，就业6人。2018级、2019级各有1名学生在皮肤科临床导师的指导下，分别在第八届华夏皮肤科年会暨2023协和皮肤年会、第十八界中国医师协会皮肤科医师年会上作为全场唯一的本科临床医学生发言。

3 讨 论

3.1 贯通式诊断学课程有助于提升医学生的临床思维和临床技能

诊断学是培养临床思维和临床基本技能最重要的一门课程，兼具理论性和实践性。真实场景的诊断教学对于培养临床思维、提高实际操作能力非常重要^［7-8］。但目前在医学本科生诊断学教学过程中，学生接触临床的机会相对较少^［9-10］，诊断学教学理论和实际结合并不紧密，教学效果并不令人满意。如何提高诊断学对医学生临床思维和临床技能的作用一直是南方科技大学医学院诊断学教研室思考的内容。本次教学改革在见习和实习阶段不断重复和提升诊断学的相关内容，使得学生在“学中用，用中学”。此外，本研究构建了覆盖从大二年至大五的诊断学教学课程体系，采用“师父带徒弟”“边做、边学、边总结”的方式，在本科生阶段引入临床导师制。临床导师日常诊疗有着丰富的病例资源，为学生提供了大量的实践机会。很多学生在大三、大四阶段就开始跟随临床导师值班、观摩手术，大多数学生认为跟随临床导师学习增加了临床实践的机会、提高了学习的积极性，也锻炼了临床思维并有助于提高临床基本技能。多位学生在临床导师的指导下参加学术会议，报告了临床罕见病例及诊疗方案，锻炼了从临床病例到学术交流的探究性学习模式。

以上研究结果表明本次教学改革达到了预期目标，即更好地衔接基础课程与临床实践，引导学生树立正确的临床思维，为早日成为一名合格的临床医学生打下坚实的基础。

3.2 临床导师制在教学实施中的思考

临床导师在教学中实行一对一的指导，在学生跟随临床导师门诊、查房、值班或手术的过程中，导师凭借丰富的专业知识和临床经验，能够将复杂的医学理论与实际病例相结合，为学生讲解疾病的诊断和治疗，并且根据学生的学习情况和特点，有针对性地进行引导；同时，学生选择自己兴趣所在的专业导师，对导师推荐的相关学习资源和学术活动，学生也乐于接受，有助于拓宽知识面和视野。在未来深造或就业方面，临床导师可以提供个性化的指导和建议，帮助学生明确专业发展方向，在访谈中，学生认为这是临床导师制赋予的最大收获。本研究有临床导师组的学生，课后与授课教师或带教教师有过交流的比例更高，有查阅医学文献习惯的比例更高。大多数学生认同通过临床导师制，提高了学术期刊的阅读能力，提高了论文写作的能力；对未来学习或就业有指导意义，对生活和思想方面有正向引导作用。临床导师是医学教育中至关重要的角色，在教学实施过程中发挥了重要的引领作用^［11-13］。在实践过程中发现：多数学生与导师互动良好，但也有小部分学生不够积极主动，可能和课业、考研的压力有关；临床导师多为科室中坚力量，面临繁重的临床、科研及教学任务，部分临床导师无暇主动顾及学生；部分临床导师对于自身的角色定位及任务可能并不十分明晰。临床导师与本科生的互动是一个双向的模式，任何一方的热情不高都可能影响带教效果^［14-15］。后续研究计划将采取一系列具体措施提升临床导师及学生的积极性，包括对优秀导师给予激励，给与学生根据兴趣转变申请更换临床导师的机会。

4 结 语

本研究对临床医学教学过程中重理论教学、实践教学缺乏专门指导和稳定的师生关系等难题，实施了临床导师制，并构建了贯通式诊断学课程体系。通过对临床医学专业本科生的实证研究，取得了显著成效，同时通过对数据的挖掘，发现临床导师对临床医学本科生的一对一指导，强化了临床导师在教学活动中的引领作用，在课后与授课教师或带教教师交流的比例显著高于对照组，这种频繁的交流不仅有助于学生更好地理解课程内容和临床实践，还培养了他们与患者和团队的沟通能力。医学伦理和沟通能力是临床学生培养的重要标准，通过与导师的密切互动，学生能够更好地掌握这些关键技能。

在后续工作中，将从激励机制和师资培训方面着手，优化临床导师制度，进一步提升教学效果，探索建立一个从大二到毕业的阶段性提升临床医学专业本科生诊断学教学的新模式。

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基金资助

2020年度广东省高等教育教学改革项目：临床导师指导下的逆向回顾性诊断学教学模式的研究和实践(SJJG202003)

2021年暨南大学医学部一流本科/研究生课程培育专项：二阶螺旋式诊断学教学模式的新探索(2021YXKC017)