“按年度递进、双向衔接”轮转模式在内科住院医师规范化培训中的应用

Application of the "annual progressive and two-way interface" rotation model in internal medicine residency standardized training

摘要

自2022年起，上海交通大学医学院附属新华医院内科专业基地持续优化，已形成“按年度递进、双向衔接”的轮转模式。该模式以年度为周期单元，依次围绕 “基础能力培养”“横向专业能力拓展”“临床综合能力提升”三大核心目标构建培养体系。同时，专业基地立足住院医师需求，在3年培养周期首尾分别设置了“住培前-住培”衔接和“住培-专科培训”衔接机制。住院医师临床技能与综合素质显著提升，住院医师培养质量获得认可。该模式通过动态匹配培训需求与临床资源，形成“5+3+X”全周期教育链的有机贯通，为内科住培分层递进培养改革提供了创新范式。

Abstract

Since 2022, the internal medicine training base of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine has kept carrying out continuous optimization and established a rotation model characterized by "annual progressive and two-way interface". This model adopts each academic year as its cycle unit, sequentially constructing a training system centered on three core objectives: "basic competency cultivation", "horizontal specialty competency expansion", and "clinical comprehensive competency enhancement". Meanwhile, tailored to the actual needs of residents, the training base has established two bridging mechanisms—"pre-residency to residency bridging" and "residency to specialty training bridging"—at the initial and final stages of the three-year training cycle, respectively. The clinical skills and comprehensive qualities of residents have significantly improved, and the quality of resident training has gained recognition. This model dynamically matches training needs with clinical resources, forming an organic connection of the "5+3+X" full cycle education chain, providing an innovative paradigm for the hierarchical and progressive training reform of internal medicine residency training.

目前我国毕业后医学教育正逐步转向住院医师规范化培训（以下简称住培）与专科医师规范化培训（以下简称专培）并重的体系，该体系通过二级学科广度拓展与三级学科深度延伸^［1-2］，构建了“医学院校教育-住培-专培”三阶段衔接的育人新模式，进一步契合医学人才成长规律^［3］。住培聚焦住院医师六大核心胜任力的培养^［4］。作为卫生系统核心制度，住培工作重心已从体系构建转向内涵质量提升^［5］，其中分层递进轮转模式的优化成为关键突破口。当前多家专业基地积极探索多元轮转模式^［6-11］，为不同医疗教学资源的培训基地以及不同特点的专业基地提供了实践范式。

内科专业基地是我国住培体系中规模最为庞大的专业类别，具有基地数量、在培住院医师人数最多等显著特点。住院医师需在36个月培训周期内完成13~16个科室轮转，单个科室轮转时长为1~3个月不等，其中跨二级学科科室达6~7个，累计轮转时间长达11个月。在上述复杂培养场景下，需统筹分层递进培养与轮转效率优化双重目标：既要避免频繁轮转产生的环境适应消耗（如医患关系重建、团队协作磨合），又要控制入科培训、出科考核等教学任务的密度，防止教学工作过度挤占临床医疗空间。这对轮转方案的精细化编排与培养体系的系统化构建提出了双重挑战。经过数年探索实践，上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）内科专业基地构建了“按年度递进、双向衔接”的成熟轮转模式，为内科住培提供了一个系统性优化方案。

1 “按年度递进”轮转模式

2021年之前，新华医院内科专业基地实行扁平化轮转机制，住院医师在统一调配下完成各科室轮转，所有科室只入科、出科1次。自2021年起启动“分层递进”培养模式改革，将3年培养周期划分为两阶段：第1年为第一阶段，全部在内科轮转，分别在心内、呼吸、消化、血液内科各轮转2个月，在内分泌、肾内、风湿免疫科及ICU各轮转1个月；第2~3年为第二阶段，除最后3个月的三级学科定向培养，住院医师在统一调配下不分先后地完成剩余轮转计划。2022年起，在原有两阶段框架基础上优化调整为“按年度递进”轮转模式，经过持续完善，现已构建起以自然年度为周期单元的成熟稳定的递进式培养体系（图1）。

多维度的考核和评价是检验岗位胜任力的有效方法^［12］，年度考核亦采用分层递进设计，构建“基础-强化-实战”三阶能力评估体系。医德医风与出勤考核贯穿全程，形成职业素养基线监测。综合知识考核逐年提升难度系数，心电图及影像判读、体格检查、技能操作等临床基本功考核持续强化精度要求。通过动态调整考核重心，形成“知识积累-技能强化-实战应用”的完整培养闭环，既保证能力发展的连贯性，又实现评价体系的动态优化。

1.1 第1年——基础能力培养

此阶段培训核心聚焦于住院医师角色转型，要求掌握内科临床工作基本要求，熟悉诊疗全流程，构建通识性知识体系，夯实基础理论与操作技能。在导师全程指导下，学生通过临床接诊实践，系统培养规范接诊、病史采集、病历书写及医患沟通等核心胜任力，并在监督下完成基础技能操作。

新华医院内科专业基地住院医师队伍呈现学历多元化特征：以近5年为例，内科基地共招录住院医师100人，其中学术型研究生50人（占50%），“四证合一”专业学位硕士（入基地时持本科学历）39人（占39%），另有11名八年制毕业的专业学位博士生（占11%）。该群体普遍存在临床实践不足、专业知识薄弱的共性问题。针对此现状，基地实施内科三级学科均衡轮转方案，首年轮转涵盖心血管、呼吸、消化、内分泌、血液、风湿免疫6个科室，采用双月轮转制，兼顾基础能力夯实与亚专科知识均衡发展。

首年轮转设置在内科三级学科还蕴含管理优势：既有助于建立紧密师生关系，增强住院医师归属感；又便于基地动态追踪群体能力发展轨迹，实施精准管理；三级学科秘书统筹协调临床工作与培训任务，确保教学时段固定化、人力资源配置最优化；轮转科室医疗教学团队与专业基地形成协同育人机制，针对低年资医师特点以及首年培训目标开展临床培训工作和教学活动。

《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》^［13］要求住院医师在心血管、呼吸、消化内科轮转3个月，首年先安排2个月基础轮转，后期通过二次轮转实现“分层递进”培养。血液、内分泌、风湿免疫科首年完成轮转，主要基于以下考量：新华医院风湿免疫科患者病情相对较轻，适合低年资医师轮转；血液科骨髓穿刺术及三系减少诊疗思维具有广泛临床价值；内分泌科常见病种（糖尿病、痛风和甲状腺功能紊乱）高发且易于掌握，糖尿病并发症处理可后期在急诊和重症监护病房深化学习。

双月轮转制确保住院医师获得充足时间适应诊疗环境、融入医疗团队、掌握常见病处理规范，集约化培训考核机制有效节约临床教学的时间成本。

第1年年度考核理论考试模块设置比例为“60%基础题+30%进阶题+10%拓展题”，实践技能聚焦病史采集、体格检查与技能操作，总成绩权重也侧重于基本技能。

1.2 第2年——横向专业能力拓展

经过1年系统性培养，住院医师已具备基础临床胜任力，能快速适应轮转环境并高效投入工作。随着临床实践深入，其在影像诊断与心电图分析方面产生更精准的学习需求，专业基地因势利导，将次年培养重心聚焦于横向能力拓展。

该培养体系呈现三大特色：①突破内科边界，安排神经内科2个月、放射科（必选）和心电图室（必选）各1个月轮转，同时提供超声科、核医学科、老年科、肿瘤科和皮肤科作为可选科室；②深化内科培养，设置肾内科、感染科各2个月轮转及消化内科二次轮转1个月；③在可选科室分配中呈现明显的专科发展导向，根据基地在培住院医师的选择进行分析，具有消化/呼吸/血液背景的医师更倾向于选择肿瘤科轮转，具有心内/内分泌背景的医师更倾向老年科方向，这种自主规划既尊重个人发展需求，又可与后期专科培训形成有效衔接。

通过跨体系轮转，住院医师不仅掌握不同疾病诊疗常规与技术差异，更建立全局诊疗思维。通过医技科室的沉浸式学习，使住院医师能准确解读辅助检查结果，提升临床决策效率；而内科深化轮转则针对重症医学需求，强化多系统并发症处理能力。这种“广度拓展+深度挖掘”的培养模式，为住院医师搭建起完整的知识框架，为第3年的能力培养奠定坚实基础。

第二年年度考核实践技能增加病例分析与医患沟通项目，并降低基本技能权重。

1.3 第3年——临床综合能力提升

第3年培养聚焦临床综合能力提升，围绕独立诊疗能力构建、重症处理强化、专科衔接三大核心目标，实施“临床综合+重症处理”双轨培养策略。通过急诊科3个月、呼吸重症监护室（respiratory intensive care unit，RICU）、心内重症监护室（coronary care unit，CCU）2个月的轮转，系统培养急危重症处置思维。而且，RICU和CCU各1个月的轮转时间与这两个科室原有1个月普通病房二次轮转形成“双月培养单元”，既保障重症处理能力强化，又降低频繁换科带来的教学损耗。此时住院医师已具备综合内科知识、临床诊疗思维及医患沟通能力，安排亚专科门诊学习诊室工作，强化实践转化。最后3个月设置亚专业方向科室轮转，既为独立执业夯实基础，又为专科发展铺设快车道，真正实现住培与专培的无缝对接。

第3年年度考核理论考试模块设置调整为“40%基础题+50%进阶题+10%拓展题”，总成绩权重突出综合诊疗能力评估占比。

2 “住培前-住培”和“住培-专培”双向衔接

2.1 “住培前-住培”衔接

为快速提升住院医师临床胜任力，入基地最初半年即启动技能强化序贯培养计划：医院岗前培训及考核夯实住院医师基础能力、入基地前培训及考核强化内科基本技能、轮转科室培训及考核提升专科技能、内科专业基地特色培训活动深化综合临床能力。

2.1.1 双阶岗前培训机制

每年7月底新住院医师入培时，实施“医院-专业基地”双阶岗前培训。临床医学院层面开展通识培训，覆盖医院各科室概况、急救技能、医患沟通等核心内容；内科基地专项培训聚焦内科特色，包含技能操作、血气分析判读、心电监护仪使用等专项内容。培训后通过理论（内科基础知识）与实践（操作技能和体格检查）双考核，确保住院医师快速适应临床实践节奏。

2.1.2 轮转科室培训及出科考核

依据胜任力模型定制分层培训内容，融合基础理论、实践操作与人文教育。采用“模拟实训+真实案例”双轨教学模式，通过实训中心模拟临床场景强化实操能力，结合真实病例讨论促进理论转化。出科考核实行“床旁实考”制度，第1年住院医师考评病种与难度与高年资住院医师区别设置，聚焦基础能力。以心血管、呼吸、消化3个内科临床科室为例，轮转要求病例病种及出科考核各有不同，充分体现出“按年度递进”的要求（表1）。

2.1.3 特色培养模块——“三基大练兵”系列活动

为提高住院医师的基本理论、基本知识和基本技能，内科基地自2017年起启动“三基大练兵”系列活动，历经八载传承已形成品牌效应。该活动分为“培训-竞赛”双阶段。培训阶段由教学骨干对首年住院医师进行技能演示与个性化指导。竞赛阶段全体住院医师均须完成病史书写、心电图判读、X线读片、体格检查及操作技能五大项目比拼，并按年级分层评奖。通过以赛促练、以赛促改的形式，既夯实首年医师临床基本功，为住培衔接提供能力保障，又实现高年级医师临床技能的持续提升^［14］。

2.2 “住培-专培”衔接

随着我国医学教育体系向住培与专培并重转型，上海已全面推行专培制度。为助力住院医师职业发展规划，新华医院依托内科专业基地强大的三级学科临床实力与专科特色，利用住培轮转最后3个月的弹性时间，为住院医师提供专科深造机会。

2.2.1 专科能力深化培养

根据住院医师职业兴趣和规划，结业前3个月安排定向亚专科轮转，重点培训该专科较高难度病种诊疗技能，早期接触专科操作技术，拓宽专业视野，对接就业方向，为专培阶段奠定基础^［15-16］。

2.2.2 门诊实践强化

2个月独立门诊轮转，其中7个亚专科各安排1周实践，最后1~2周定向亚专科门诊。通过高频次接诊实践，帮助住院医师强化临床决策能力。

2.2.3 特色培养模块

新华医院每月举办“内科疑难病例讨论沙龙”。该活动作为新华医院内科传统学术品牌，通过展示复杂病例诊疗过程，开展鉴别诊断研讨，追踪领域前沿进展。全体住院医师在导师指导下全程参与，由第3年住院医师制作幻灯片展示诊疗逻辑，在全院平台汇报交流，系统培养临床科研思维与病例分析能力。

3 成效与反馈

3.1 培训成效

实施“按年度递进”培养模式以来，学员年度考核成绩稳步提高，能力均衡度持续提升，有效达成住培标准化培养目标。近5年内科基地执业医师考试首考通过率和结业综合考试通过率均达100%，2023—2024年连续两年位列上海市第2位，稳居内科专业第一梯队。以结业考核的理论知识成绩量化考核，2022年平均分为425分，2023年平均分为429分，2024年平均分为433分。

培养质量获得行业认可：培训期间，多人次获评上海市住培优秀学员称号，斩获江绍基院士优秀住院医师奖、陈家伦科研创新奖；科研能力突出：多人成功申报国家自然科学基金青年项目及上海市自然科学基金青年项目。指导教师团队屡获上海交大医学院、新华临床医学院等各级教学荣誉，在交大医学院教学案例竞赛中频获佳绩。

3.2 双向反馈

向所有带教教师和住院医师发放有关“分层递进”模式的认可度调查问卷，共回收有效问卷103份，其中带教教师52份、住院医师51份。

面向学员的问卷涵盖培训模式认可度、能力提升路径、教学实施效果等维度，重点考察不同培养阶段医师对分层目标设置、临床任务匹配度、带教方式适配性等核心要素的评价。86.27%的受访者对于培训模式选择“非常认可”或“比较认可”，74.51%的受访者认可“培训目标更清晰”，62.75%认可“临床能力提升更系统”。有62.75%的住院医师认为“分层递进”培训模式对能力提升最有帮助的设置是“轮转科室的安排”，其次是“入科培训目标”（15.69%）和“出科考核难易程度”（11.76%）。关于“分层培训”具体评价，其中“轮转安排符合递进原则”获得最高认可，“培训目标与能力阶段匹配”紧随其后。学员反馈：分阶段培养模式构建了清晰的能力进阶路径，各年级学员均能明确阶段目标并开展针对性训练。随着培训深入，学员切实感受到临床能力的阶梯式提升，阶段性成就感有效激发持续学习动力。

面向带教教师的问卷聚焦内科系统教师群体对“分层递进”教学培训模式的认知度与实施评价。51.92%认为对分层递进能力提升最有帮助的设置是“轮转科室的安排”，其次是“入科培训目标”（21.15%）和“出科考核难易程度”（15.38%）。数据表明，76.90%的资深带教教师（10年以上经验）高度认可该轮转模式。带教教师反馈：阶段考核与动态评估机制形成教学闭环，通过师生互动与即时反馈，既帮助学员精准定位薄弱环节，也促使教师持续优化教学策略，实现教学相长的良性循环。

4 结 语

本研究仍存在一定的局限性：①基于单一三甲教学医院的住培实践，样本量相对有限，不同医院在教学资源、病种结构、师资力量、学员背景上差异巨大，可能影响结论的普适性；②缺乏与同地区其他医院采用传统轮转模式或不同分层模式的同期对照数据，也未能通过前瞻性队列研究设计明确揭示“按年度递进轮转模式”与最终的医师能力提升、考试表现之间的量效关系。未来可联合1~2家同级别但采用不同轮转模式的医院，进行前瞻性或回顾性的队列比较，以更客观地评估本轮转模式的效益；同时启动毕业后追踪，对完成该模式培训的住院医师进行毕业后1~3年的追踪随访，评估他们在进入专科医师培训或独立执业初期的适应性、临床能力表现和职业发展速度，以验证该模式是否真正实现了其“为专培衔接夯实基础”的长远目标。

按年度递进的轮转模式与双向衔接的培养机制，既符合国家分层递进培养战略，又通过科学规划年度轮转科室，构建了“基础-进阶-专长”三阶能力跃升体系。针对新晋医师临床经验不足的现状，首年强化临床技能衔接培训，通过阶梯式培养体系加速能力转化，在强化临床技能培训的基础上，通过参与教学查房、病例讨论主持等形式，搭建“输入-输出”双向平台^［17］，确保临床安全与培训效能双提升。创新利用轮转机动期深化三级学科实践，既延伸住培的培养维度，又为专培衔接夯实基础，匹配个性化发展需求，构建多层次人才成长体系。

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