输尿管硬镜进阶式培训在住院医师技能教学中的应用

Application of progressive ureteroscopy training in the skill teaching for residents

摘要

目的 探索输尿管硬镜进阶式培训模式在住院医师手术技能教学中的效果。 方法 选取昆明医科大学第一附属医院2022年9月－2024年12月期间进入泌尿外科学习的住院医师、研究生作为研究对象。采用随机数表法随机分为试验组（n=32）和对照组（n=31），学员在开始输尿管硬镜培训前均进行相关理论考试。对照组学员进入临床跟随高年资医师接受传统模式培训；试验组学员采用进阶式学习方法，即先后完成系统理论学习、体外模型训练及临床操作学习。学员能独立完成输尿管硬镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URSL）时为研究终点，主要指标为学员输尿管硬镜操作考核得分（objective structured assessment of technical skills，OSATS）；次要指标：独立手术前培训时间、学员理论考核成绩、学员满意度评分。 结果 与对照组学员相比，试验组学员的OSATS得分明显较高［（29.84±2.14）分 vs （18.23±1.71）分，P<0.05］。通过培训，试验组学员的理论知识考核成绩明显优于对照组学员［（92.19±2.02）分 vs （84.65±1.38）分，P<0.05］；试验组学员首次独立完成URSL手术前经历的培训时间较对照组显著缩短［（41.41±2.65） d vs （64.55±2.31） d，P<0.05］；试验组学员完成URSL手术所需时间明显短于对照组学员［（19.34±1.27） min vs （26.26±1.40） min，P<0.05］。在URSL手术过程中，试验组学员操作视野清晰度评分［（4.31±0.50）分 vs （3.68±0.40）分，P<0.05］及团队协作配合评分［（33.31±0.92）分 vs （30.55±0.88）分，P<0.05］均高于对照组学员。其次，试验组学员对输尿管硬镜进阶式培训的总体满意度高于对照组学员对传统培训方式的满意度［（51.91±1.30）分 vs （47.90±1.26）分，P<0.05］。 结论 通过输尿管硬镜手术的进阶式培训可以提高学员的培训效率，同时也能提高学员的满意度。

Abstract

Objective To explore the effect of progressive training mode in the teaching of ureteroscopic surgery among residents. Methods The residents and postgraduates receiving urology training at the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from September 2022 to December 2024 were randomly divided into the experimental group (n=32) and the control group (n=31). All the trainees took relevant the theoretical examination before the training. Participants in the control group received conventional clinical training by following senior physicians, while those in the experimental group adopted a progressive training method including systematic theoretical learning, in vitro model training and clinical operation training. The endpoint of the study was defined as the ability to independently complete ureteroscopic lithotripsy (URSL). The primary outcome was score of objective structured assessment of technical skills (OSATS). The secondary indicators included the training duration before independent surgery, theoretical assessment scores and the satisfaction score. Results The experimental group obtained significantly higher OSATS scores than the control group [(29.84±2.14) points vs (18.23±1.71) points, P<0.05]. The theoretical test scores of the experimental group were markedly superior to those of the control group [(92.19±2.02) points vs (84.65±1.38) points, P<0.05]. The training time required for the first independent URSL operation was obviously shorter in the experimental group [(41.41±2.65) d vs (64.55±2.31) d, P<0.05], and the operative time of URSL was also significantly reduced [(19.34±1.27) min vs (26.26±1.40) min, P<0.05]. During surgery, the experimental group achieved higher scores in operative visual field clarity [(4.31±0.50) points vs (3.68±0.40) points, P<0.05] and team cooperation performance [(33.31±0.92) points vs (30.55±0.88) points, P<0.05]. In addition, the overall satisfaction degree of participants in the experimental group towards progressive ureteroscope training was higher than that of the control group towards conventional training [(51.91±1.30) points vs (47.90±1.26) points, P<0.05]. Conclusion The progressive training of ureteroscopic surgery can improve the training efficiency and satisfaction of the trainees.

泌尿外科作为微创技术应用最为广泛的专科之一，其诊疗水平在很大程度上依赖于医生对内镜器械的熟练操作，尤其是在输尿管硬镜的临床应用方面。经输尿管硬镜手术不仅是处理上尿路结石的重要手段，也是对狭窄、出血及肿瘤进行诊断与治疗的重要工具^［1］。然而，在实际教学过程中，由于该项技术操作精细、步骤繁复、对解剖结构辨识要求高，初学者常常在短期内难以建立完整的技能链条，学习效果参差不齐^［2-5］。国内部分单位开展了输尿管软镜的相关培训，如利用3D打印肾脏模型^［6］、离体猪肾^［7］、系统化模拟^［8］及组织手把手培训学习班^［9］等，但众多培训体系仍面临着培训体系单一、推广不足等困境。传统教学模式多以随堂讲解与术中观摩为主，虽能为学员提供一定程度的临床技能接触机会，但在教学节奏、内容分层、反馈机制等方面缺乏系统设计，难以满足住培医师与研究生日益增长的技术掌握需求^［10］。当前亟需一种既符合临床节奏，又能够分阶段、模块化地提升技能水平的培训方式。

“进阶式培训”作为一种强调循序渐进、由浅入深的教学方法，在外科领域的技术培训中已初显优势^［11-13］。有国内学者介绍了输尿管软镜进阶式培训的教学经验，与传统教学方式相比，进阶式培训方式明显提高了学员的培训效果^［14］。然而，输尿管软镜的技能培训往往针对主治医师或高年资住院医师开展，而针对初级住院医师入门时需尽快熟练掌握的输尿管硬镜技术培训罕有报道，进阶式系统培训方法在输尿管硬镜教学中的应用尤为缺乏。围绕学员技能成长的全过程，构建涵盖基础认知、模拟训练、术中协作到独立操作的多维教学路径，有望打破以往“随学随练”的局限，为输尿管硬镜操作教学质量的提升提供新思路。本研究在泌尿外科输尿管硬镜培训体系中引入进阶式培训模式，探索其在住院医师规范化培训（以下简称住培）中的适应性与教学成效，旨在评估该方法对学员技能掌握、操作信心与教学满意度的综合影响，为今后推广标准化、高效能的腔内技术教学方案提供理论支持与实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2022年9月－2024年12月期间在昆明医科大学第一附属医院泌尿外科轮转的一年级住培外科（泌尿外科）住院医师及一年级并轨培养专业型硕士研究生（以下统称为学员）为研究对象，使用随机数表法将学员分为试验组（n=32）和对照组（n=31），以学员能首次独立完成输尿管硬镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URSL）为研究终点。

纳入标准：①无参与输尿管硬镜操作经历；②同意参与并按要求完成培训计划；③无影响操作技能学习的视觉或手部功能障碍。排除标准：①有参与过相似技能培训项目者；②中途退出或培训缺课超过20%的学员。

1.2 培训内容与轮转方案

试验组（进阶式培训）学员培训过程分为3个阶段，按技能掌握难度逐步推进。①基础阶段：通过理论课程、操作视频学习和解剖模型演示，帮助学员理解输尿管硬镜结构、适应证、常规步骤及并发症处理原则，学员进科2周内完成；②模拟阶段：基础阶段考核合格后方能进入此阶段学习，学员在输尿管硬镜手术模拟系统进行手眼协作、进镜、导丝置入、镜下观察及碎石模拟训练，要求学员进科第3～4周完成；③临床阶段：由专职导师（泌尿系结石专业组高年资主治医师）带教，在真实手术中参与器械准备、进镜、碎石操作及术后管理，逐步实现从“助手”到“主刀”的过渡。各阶段结束后均设置现场技能评估与个体反馈，确保培训闭环（图1）。

对照组（传统教学）学员按照传统“师带徒”轮转培养模式跟随专职导师（同试验组）参加培训，学员主要依赖自学理论知识、术中观摩、术后讨论及个别操作机会提升能力，教学内容及技能评估未进行系统梳理及阶段性划分，无统一过程性评估与反馈流程（图1）。

两组学员均按照《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》^［15］完成泌尿外科培训细则。

1.3 评估指标

培训效果从以下5个维度进行评估。

（1）理论掌握情况：通过闭卷考试考查学员对输尿管硬镜相关知识与操作技能的掌握情况，考试总分100分，时间60 min，涵盖基础理论与临床实用。

（2）操作能力评分：修订版客观结构化技能评估量表（objective structured assessment of technical skills，OSATS）用于评估学员在输尿管硬镜操作中的各项技能表现，涵盖术前准备、镜体控制、解剖识别、导丝操作、视野管理、任务完成及整体流程7个维度，每项评分1~5分，总分35分。量表由具备资质的泌尿外科医生评分，结果用于判断学员是否具备独立操作能力或需进一步训练。

（3）独立手术前培训时间：学员学习至能独立完成URSL手术所需时间。

（4）临床能力表现：记录初次独立URSL时的操作时间；镜下视野清晰度评分（1~5分），反映术中操作可视性的优劣，评分越高表示视野清晰度越佳；URSL协作配合评分表用于评估手术团队在输尿管硬镜手术中的沟通、配合与应急处理等协作表现，共设7项评分维度，每项1~5分，总分35分。

（5）学员反馈：学员满意度评分表用于评估输尿管硬镜进阶式培训的教学内容（科学合理、层级清晰，符合学习需求；理论知识讲授全面、重点突出；实操内容贴合临床，具有指导意义）、教学方法（形式多样，如理论+模拟+实操，互动良好；安排合理，进度适中；模拟操作或实验设备充足，使用方便）、授课质量（授课教师教学态度认真；讲解清晰易懂）、技能提升效果（有助于理解和掌握输尿管硬镜操作要点；培训后对输尿管硬镜操作信心明显提升；对本次培训的整体满意度），共11项，每项采用5分制（1~5分代表：非常不满意~非常满意），总分55分。此外，该表还设有开放性问题（反馈培训最有价值部分、建议及意见），便于收集学员对培训效果的真实反馈和改进建议。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差（\overline{x}±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数（百分比）［n（%）］表示，比较采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 学员一般资料

两组学员在年龄、性别比例、最高学历、具有医师资格人员占比、从业年限等方面的差异无统计学意义（表1）。

2.2 两组学员的考核成绩

两组学员的考核成绩见表2。培训开始前及结束后对学员进行闭卷考核。培训开始前，试验组与对照组学员的理论考试总体得分相当［（71.13±2.74）分 vs （70.97±2.57）分］，差异无统计学意义（P=0.827）；培训结束时，试验组学员理论考试得分总体高于对照组［（92.19±2.02）分 vs （84.65±1.38）分］，差异具有统计学意义（P<0.05）。

培训终点时，基于修订版 OSATS 评分量表对两组学员的输尿管硬镜操作进行考核，试验组学员在多数技能维度上表现优于对照组［（29.84±2.14）分 vs （18.23±1.71）分］，差异有统计学意义（P<0.05）。

试验组学员首次独立完成URSL手术前经历的培训时间较对照组显著缩短［（41.41±2.65）d vs（64.55±2.31） d］，差异有统计学意义（P<0.05）。在首次由学员主导完成的URSL术过程中，试验组学员操作平均用时为（19.34±1.27） min，短于对照组学员的（26.26±1.40） min，组间差异有统计学意义（P<0.05）。另外，试验组学员操作时手术视野图像清晰度评分［（4.31±0.50）分 vs （3.68±0.40）分］、团队协作配合评分［（33.31±0.92）分 vs （30.55±0.88）分］均高于对照组，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3 学员对培训的满意度

试验组学员对培训的总体满意度评分高于对照组［（51.91±1.30）分 vs （47.90±1.26）分］，差异有统计学意义（P<0.05）；其中，试验组学员对培训内容的满意度［（13.03±0.70）分 vs （12.35±0.48）分］、对培训方法的满意度［（13.91±0.74）分 vs （11.94±0.69）分］均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 讨 论

输尿管硬镜一直以来被广泛运用于泌尿系疾病的诊治，对于泌尿外科专科住院医师来说，快速有效地掌握输尿管硬镜操作极其重要。本研究围绕输尿管硬镜教学中“如何有效提升初学者操作技能”这一核心问题，系统评估了进阶式培训模式在住院医师与研究生中的应用效果。结果表明，相较于传统“术中观摩+机会参与”的教学方式，进阶式培训在理论掌握、操作熟练度、学员满意度等多个维度均展现出更为积极的教学价值。已有研究显示在腹腔镜缝合打结培训^［16］、眼科玻璃体切除手术培训^［17］及心胸外科手术配合训练^［18］等教学中使用进阶式教学方法，均取得与本研究类似的结果。

在进阶式教学方法中，带教教师提前向学员提供学习资料，引导其进行自主学习，有效缓解了课堂教学时间有限的问题。同时，师生间及学员之间的讨论交流能够显著提升学习主动性，为技能操作预留出更多练习时间^［19］。随着教学内容逐步深入，学员在进行输尿管镜硬镜操作训练时会逐步适应，感受到训练情境与真实临床接轨的过程，从而在过渡到实际手术操作时更为自然顺畅，避免了传统教学中理论与实践之间脱节、使学员措手不及的情况^［20］。

首先，从知识掌握层面来看，试验组学员在系统化课程引导下，能够在掌握解剖结构和操作流程的基础上，更深入理解操作背后的风险机制与技术细节，此种由“知其然”向“知其所以然”的过渡，为后续实践操作奠定了坚实基础；其次，在技能训练方面，分阶段、模块化的实践安排使得学员不再被动等待术中机会，而是通过模拟练习形成肌肉记忆与操作节奏，再在真实手术中有针对性地完成细节修正，这种“预演式”训练模式大幅降低了学习初期的挫败感与无效尝试率，也提高了带教医师的协作效率；再次，OSATS评分显示，进阶式培训尤其在“镜下视野管理”“导丝控制”“流程衔接”等关键技能环节表现出明显优势。结合术中表现数据分析可见，该模式提升了操作流畅性。技术掌握并非单一动作的重复，而是多个技能模块在术中动态协同的结果，培训模式应对这一协同性给予更高重视。本研究试验组学员在培训满意度方面评分亦明显优于对照组，这一发现反映出教学模式不仅仅是知识传授工具，更是学习心理的塑形机制。一个结构清晰、反馈及时、节奏适中的培训体系，有助于激发学员积极参与、建立操作自信，最终促成从“知道怎么做”向“愿意去做且敢于去做”的转变。

4 结 语

本研究亦存在一定局限性：①样本量相对有限，结果仍需在更大规模培训群体中进一步验证；②虽然本次纳入一年级泌尿外科住培医师与并轨专业型硕士研究生的临床基础、轮转培养方案及输尿管硬镜技能教学要求一致。但是两类学员身份培养属性存在细微差异，可能存在学习投入、临床实操机会不均等潜在混杂因素，后续研究中可通过分层研究进一步细化分析；③操作评分虽引入客观化量表，但仍不可避免存在评估者主观偏差；④本研究主要集中于短期技能提升，尚未评估培训后长期临床行为表现与手术并发症发生率的关系。尽管如此，研究结果已初步表明：将进阶式教学理念引入腔内泌尿外科输尿管硬镜技能培训体系，具有明确的可行性与实用价值。未来可在此基础上，进一步构建多中心的培训网络，结合数字化模拟、远程反馈及手术视频评估机制，探索更具推广潜力的标准化教学模型。

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