精准牙冠延长术在二次美学修复中的应用1例及文献回顾

Secondary aesthetic restoration of tetracycline-stained teeth with incongruous gingival margins by digitally guided precision crown lengthening: a case report and literature review

摘要

目的 探讨数字化导板引导下精准牙冠延长术在二次美学修复病例中的应用效果，为数字化导板引导下的牙冠延长术及二次美学修复的临床诊疗提供参考。 方法 报道四环素牙伴上前牙树脂贴面部分脱落、前牙龈缘曲线不协调患者接受精准牙冠延长术后实现二次美学修复1例。通过采集患者口内、面部及CBCT等多模态数据，构建牙-面-骨-咬合四维虚拟患者，完成牙冠延长术术式设计及3D打印导板制作，待牙冠延长术手术效果稳定后，行后续二次美学修复。基于此病例进行分析总结，并对牙冠延长术应用于二次美学修复进行文献复习。 结果 患者前牙区牙龈曲线显著改善，龈缘对称性显著增加，且龈缘位置稳定，与术前设计位置基本一致，牙冠延长术手术效果精准，美学功能修复效果良好。文献回顾结果表明，二次修复患者口内存在龈缘曲线不协调、牙龈炎症等问题，前牙区美学牙冠延长术应使软硬组织外形的修整符合美学要求，数字化技术有助于精准实施美学牙冠延长术。 结论 精准牙冠延长术在二次美学修复中可有效改善原修复体龈缘曲线不协调等问题，术后龈缘位置稳定， 美学效果显著，尤其适用于高美学要求的病例。

Abstract

Objective To evaluate the clinical efficacy of digitally guided precision crown lengthening in secondary aesthetic rehabilitation cases, and to provide a clinical reference for digitally guided crown lengthening procedures and secondary aesthetic restorations. Methods We present a case of a patient with tetracycline-stained teeth, partial detachment of anterior resin veneers, and gingival margin discrepancies. The patient underwent digitally guided precision crown lengthening followed by secondary aesthetic rehabilitation. Multimodal data, including intraoral, facial, and CBCT scans, were integrated to construct a four-dimensional virtual patient model (incorporating teeth, face, bone, and occlusion) for surgical planning and 3D-printed guide fabrication. Secondary aesthetic restoration was performed after achieving stable post-surgical outcomes. Based on this case, we conducted a detailed analysis and reviewed relevant literature on crown lengthening in secondary aesthetic rehabilitation. Results The gingival contour of the anterior teeth exhibited significant improvement, with enhanced symmetry and stable gingival margin positioning that closely matched the preoperative design. The crown lengthening procedure demonstrated high precision, and the final outcome was aesthetic and functional. Literature review indicated that secondary restorations frequently present challenges such as gingival contour discrepancies and inflammation. Aesthetic crown lengthening in the anterior region should optimize both soft and hard tissue morphology to meet aesthetic standards, with digital technology improving procedural accuracy. Conclusion Precision crown lengthening effectively addresses gingival margin discrepancies in secondary aesthetic rehabilitation, ensuring stable gingival positioning and superior aesthetic outcomes. This approach is particularly suitable for cases with high aesthetic demands.

Graphical abstract

关键词

精准牙冠延长术 / 二次美学修复 / 四环素牙 / 面部扫描 / 口内扫描 / 虚拟患者 / 数字化微笑设计 / 数字化导板

Key words

precise crown lengthening / secondary aesthetic restoration / tetracycline teeth / facial scanning / intraoral scan / virtual patient / digital smile design / digital guide

口腔修复治疗的核心在于精确重建修复体或牙齿的形态（即“形”）与色彩（即“色”），必须细致审视患者作为审美主体的独特美学偏好，以确保治疗成果与其内心审美预期相契合^［1］。口腔美学修复病例常具有美学要求高、治疗周期长、治疗过程复杂的特点，而其最终美学效果的达成又建立在功能与健康的基础之上^［2-3］。二次美学修复是指在初次牙齿美学修复后，由于各种原因需要再次进行的修复治疗^［4-5］。这种修复往往需要多学科的协作和配合。此外，在粉白美学的整体展现中，软组织形态的协调性起到了至关重要的作用^［6-7］。通过美学牙冠延长术的精准实施能有效去除过多牙龈覆盖，调整牙槽骨形态，进而提升临床牙冠的高度^［8］，是改善龈缘曲线不协调的常用治疗方法之一。

本文报道牙冠延长术应用于四环素牙伴前牙龈缘曲线不协调患者的二次美学修复案例1例，并进行相关文献回顾及讨论，以期为前牙二次美学修复患者的治疗提供参考及经验。

1 临床资料

1.1 临床病例初诊资料

1.1.1 一般情况

患者，女，47岁，上前牙树脂贴面脱落，颜色形态不美观数月，要求重新修复。自述幼儿时期服用“四环素族”药物，牙齿呈棕黄色，10余年前于外院（具体不详）行口内多颗牙树脂贴面修复。既往体健，否认重大疾病史、过敏史等。

1.1.2 口内检查

前牙区唇面原树脂贴面部分存留，18～28、37～47呈广泛明显带状着色，其颜色从黄灰色到褐色不等；11～22牙龈缘曲线、切缘曲线不协调，12～22牙唇倾；22牙切端过长（图1）。口腔卫生状况尚可。

1.1.3 影像学检查

16、21、26、41、46根管内见高密度影，根管欠填，31、36髓腔内见高密度影，根尖周均未见明显暗影（图2）。

1.1.4 诊断

①全口四环素牙；②14～24、34～44、16、26、36、46牙体缺损。

1.2 病情评估与治疗策略

1.2.1 审美评估与方案设计

①审美评估　白色美学缺陷：14～24，34～44牙唇侧树脂贴面，呈广泛带状着色，13～23牙宽长比欠佳，22牙切端过长；粉色美学缺陷：12～22牙龈缘位置不协调，12、21牙龈缘位置过高。

②方案设计　鉴于以上粉白美学缺陷的存在，拟实施前牙区美学牙冠延长术并行适当修复治疗。基于虚拟患者及数字化微笑设计，对11～22牙行美学牙冠延长术，帮助形成协调对称的龈缘形态与位置，改善粉色美学效果；而后行11～14，22～24，31～34，42～44牙瓷贴面修复，21、41牙全瓷冠修复，改善牙面不同程度着色及不协调的宽长比，形成良好的白色美学特征（图3）。

1.2.2 定期随访观察

牙周、修复定期复查，维持长期稳定的牙周健康和修复体美学效果。

1.3 诊疗流程

1.3.1 牙周基础治疗

治疗前对患者进行口腔卫生宣教，教会患者掌握正确的菌斑控制方法，同时进行完善的牙周基础治疗，维持牙周组织健康。

1.3.2 前牙区美学牙冠延长术实施步骤

对11～22牙冠延长手术进行数字化微笑设计（digital smile design，DSD）及构建牙-面-骨-咬合的四维虚拟患者（图4），进而行11～22牙美学牙冠延长术导板术前设计并采用compatible photopolymerizing resin （SG 01；Shining 3D，中国）制作（图5a）。主要手术过程如下。 ①麻醉与切口设计：术区经消毒铺巾后，在局部浸润麻醉（阿替卡因肾上腺素注射液，碧兰，法国）下，试戴手术导板辅助定位（图5b），进行切口设计。通过术前分析与设计，11～22牙切龈量分别设定为0.8、0.5、1.5 mm（图5c）。② 骨切除及成形：采用钝头骨膜分离器行全厚骨黏膜翻瓣术，充分暴露术区牙槽骨结构。使用Gracey刮治器清除残留上皮领圈及炎性肉芽组织，并行根面平整术。生理盐水冲洗后，参照术前设计龈缘位置，采用高速涡轮钻配合球形及梨形车针（NSK，日本）逐步修整11～22唇侧骨嵴顶，骨切除量分别约为0.8、0.5、1.0 mm。术中测量显示，11、21及22牙釉牙骨质界（cementoenamel junction，CEJ）至牙槽骨嵴顶（alveolar bone crest，ABC）的距离分别为3.0 mm、2.5 mm及3.0 mm（图5d～5e）。③软组织处理与缝合：将唇（颊）腭侧龈瓣复位后，修整过厚结缔组织。通过无张力原则将龈瓣精准复位于修整后的骨嵴顶冠方，采用5-0聚丙烯单丝不可吸收缝合线（Prolene，Ethicon，USA）行间断缝合，确保龈瓣与骨面紧密贴合（图5f）。术中示临床牙冠解剖形态显现完整。④术后护理：术后立即冰敷术区表面。

术后1周口服阿莫西林（0.5 g，tid，连续7 d）及布洛芬缓释胶囊（0.3 g，必要时服用）。术后2周内使用0.12%醋酸氯己定溶液含漱（1 min/次，bid）进行化学菌斑控制。术后1周拆线。

1.3.3 术后复诊

术后1周复查，术区牙龈缘位置基本稳定，符合术前预期，上前牙龈缘曲线得到明显改善。口腔卫生状况良好（图6a）。术后2个月复查，术区牙龈缘位置稳定，上前牙龈缘曲线协调（图6b）。

1.3.4 牙体预备与修复体的试戴及粘接

①美学设计转移：牙冠延长术后2个月复核美学设计。②14～24，34～44牙美学修复：口内行诊断饰面后，在硅橡胶导板的引导下进行基牙预备。完成牙体预备后，采用口内扫描技术获取牙列三维模型及咬合状态，并进行比色。随后，为患者安装11～14、22～24、31～34、42～44牙临时贴面， 21、41牙临时冠。制作11～14、22～24、31～34、42～44牙E-max铸瓷贴面，21、41牙LAVA全瓷冠。去除临时贴面及临时冠，清理基牙并抛光；采用3M RelyX Venner瓷贴面粘接套装，选用TR色试色糊剂于患者口内试戴11～14、22～24、31～34、42～44牙瓷贴面，同时试戴21、41牙全瓷冠，检查贴面及全冠的颜色、形态、边缘密合度、悬突、邻接触关系等，再次与患者确认美学效果。贴面及全冠的组织面消毒、清洗并干燥后，对贴面组织面进行氢氟酸酸蚀，冲洗吹干后涂布硅烷偶联剂，并吹薄吹匀。再将牙面进行磷酸酸蚀，冲洗吹干，涂布釉质粘接剂。TR色树脂水门汀粘接贴面，光固化后去净多余粘接剂；全冠用U200树脂粘接剂进行粘接；调 ，抛光。邻面牙线可稍有阻力通过。

1.3.5 结果

修复后3个月，贴面颜色自然协调，无边缘染色，形态完好，无折裂或裂纹，边缘密合，无继发龋等病理性改变，牙龈色泽粉红，牙周组织健康，美学区粉白美学协调，牙龈缘位置稳定，双侧龈缘位置及形态美观，除21牙龈缘位置稍高外，基本对称（图7）。

2 讨 论

2.1 前牙区美学牙冠延长术的适应证

牙冠延长术基于生物学宽度原理，通过手术方式去除适量牙槽骨及牙龈，暴露更多健康牙体组织，增加牙齿的临床牙冠长度，从而提升美学效果或为后续牙齿修复创造良好条件^［9-10］。伴随个体审美意识的提升，“粉白美学”已成为口腔美学修复所追求的理想标准。相应地，传统牙冠延长手术已逐步演变为更加精细化的“美学牙冠延长术”（aesthetic crown lengthening， ACL）^［11］。前牙区美学牙冠延长术的主要目标是减少微笑时牙龈的暴露量，重塑骨骼与软组织的附着关系，并确保修复治疗后牙周组织的整体健康状态得以维持。前牙区美学牙冠延长术需重点关注粉白美学效果，要求同时满足健康、功能和美观三方面要求。具体而言，前牙区美学导向的适应证主要可归为两大类，一是临床牙冠尚可，软组织（牙龈）形态不协调，如露龈笑；另一常见问题是临床牙冠高度不足。在诊疗实践中，这两种情况往往相伴发生。此外，当存在不良修复体边缘破坏生物学宽度时，也会考虑行美学牙冠延长术^［12-13］。

2.2 前牙区美学牙冠延长术的要点

牙冠延长术手术设计时必须满足获得生物学宽度和保存附着龈宽度这两项条件^［14］。而美学牙冠延长术中，对软硬组织外形的修整还应符合美学要求^［15］。对于软组织的去除而言，由于唇颊侧龈瓣可以精确地与骨嵴相适应并缝合在所需的位置上，因此唇颊侧切口应该主要以考虑瓣缝合后膜龈线的最终位置为导向^［16-17］。此外，瓣的选择同样至关重要。在牙周手术中，常用的瓣类型包括半厚瓣、全厚瓣及改良全-半厚瓣，每种瓣型均具备其独特的优势与局限性，需细致考量，临床医生应该结合具体病例按需选择^［18-19］。骨组织的去除包括骨切除术和骨成形术。骨切除术^［20］是指去除支持骨（与牙根表面连接的骨与牙周韧带），切除的骨量取决于所需冠延长的高度。骨成形术^［21］是指去除非支撑骨，目的是使唇颊侧和舌/腭侧的牙槽骨变薄，去除骨突。它还涉及在牙间和根间形成纵凹沟，旨在恢复生理性的骨和牙根形态。当龈瓣能精确地与下方骨相适应时，就可以认为骨成形术已经完成。此外，对于薄龈生物型的患者而言，过度去除骨质可能会增加术后唇侧发生骨开窗及骨开裂的风险^［22］。

2.3 数字化助力精准实施美学牙冠延长术

随着数字化技术的不断进步，一种旨在预估患者前牙美学修复效果的新型分析手段——数字化微笑设计（DSD）应运而生^［23-24］。

DSD技术将患者的颌面及口腔内影像数据导入专业软件中，进行美学分析与设计，并指导制作诊断性蜡型（diagnostic wax-up）。随后，借助诊断饰面（mock-up restoration）技术^［25］将这些设计精确复制到患者口内，便于直接观察与评估修复体的美学效果。现在，越来越多临床医生在牙周美学手术中采纳DSD概念^［26-27］。目前临床多用数字化双定位导板^［28-29］， 即牙龈切除导板和牙槽骨修整导板。研究表明，这种数字化引导的双重技术在牙冠延长术中展现出显著优势。传统术式依赖术者主观经验判断龈缘及牙槽嵴顶的最终位置，仅凭术中即时视觉反馈控制软硬组织去除量，存在解剖学边界定位的不确定性。此外，使用诊断蜡型生成的导板厚度常达0.5 ~ 1 mm，致其与牙槽骨表面适配性欠佳。该技术通过精准锚定牙龈及骨组织^［30］，在时效性^［31］、功能性和临床适用性三个维度均显著优于传统术式。然而，数字化导板技术的操作难度较大，仍需通过技术创新优化操作流程，降低技术门槛，以促进临床转化应用^［32-33］。同时，联合口扫、面扫、CBCT及咬合关系记录的四维虚拟设计也随之产生和发展^［34］。

2.4 二次修复患者的粉白美学特征及修复方式

二次修复病例，口内常存在不良修复体。所谓不良修复体，是指在口腔修复治疗过程中，因未遵循专业修复原则、选用不恰当的修复材料、或加工工艺存在缺陷等因素，致使患者口腔软硬组织遭受损害的各类修复体的总称^［4］。随着修复体使用时间的延长，部分修复体可能会引发牙龈出血、基牙疼痛、基牙松动等牙周相关问题，除此之外，往往还同时伴有龈缘曲线不协调等美学相关问题^［5］。

天然基牙二次修复前，医生需对基牙进行全面检查，以评估其保留的可行性。若基牙值得尝试保留，则应采取恰当方法移除旧修复体，并综合考量剩余牙体组织的强度和固位潜力^［35］。在基牙满足继续保留条件的情况下，进行细致的美学分析与设计。若基牙的整体位置与预期的修复美学效果存在显著偏差，则需纳入牙周病学、正畸学等多学科视角，以修复目标为导向^［19］，精心设计综合治疗方案。反之，若基牙位置与预期修复效果相契合，则可聚焦于更为精细的治疗设计^［36］。

二次修复病例对于医生技术及临床操作细节要求更加细致，从术前美学分析设计必须考量牙周环境，到术后临时牙修复的要求，再到手术恢复期及最终牙体预备、修复体粘接等环节，都是决定术后效果的重要因素。在本病例中，通过DSD及构建虚拟患者，实现数据的精准拟合后设计制作数字化导板，根据导板定位行前牙区美学牙冠延长术。随后，结合前牙区美学修复，达到良好的粉白美学效果。本病例彰显了“目标导向”的分析设计理念及“精准诊疗”在临床美学修复中的规范化流程。同时，本病例也存在一定局限性。最终修复效果显示两侧龈缘高度不完全对称，可能是由于患者术前两中切牙龈缘高度差别明显、21牙为薄龈型术后牙龈更易退缩等原因导致，因此应进行长期维护管理，定期复查牙周健康状况，通过牙周探诊和影像学监测牙龈水平及骨水平稳定性。同时，应扩大样本进一步验证技术的长期稳定性。

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基金资助

四川省科技计划项目(2023YFS0244)